Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00266
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiber P. Sager
Urteilvom22.März 2019
in Sachen
X.___, geb. 2012
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___
dieser vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Dr. iur. Z.___, Kundenrechtsdienst Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. Der am 31. Mai 2012 geborene X.___ leidet seit seiner Geburt an einer Osteogenesis imperfecta (umgangssprachlich Glasknochenkrankheit; Urk. 9/4 Ziff. 1.1). Am 22. Mai 2013 (Eingangsdatum) meldete ihn sein Vater bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen; Urk. 9/1) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge bei den behandelnden Ärzten der Kinderklinik A.___ verschiedene Berichte (Urk. 9/4/5-7, Urk. 9/8, Urk. 9/13/4, Urk. 9/22 = Urk. 3) ein. Am 13. August 2013 erteilte die IV-Stelle dem Versicherten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss der Ziff. 126 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 20. Juni 2012 bis längstens 31. Mai 2032 (Urk. 9/7).
Mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilte die IV-Stelle dem Versicherten Kostengutsprache für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung ab 6. März 2015 bis 31. März 2020 (Urk. 9/11).
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 9/14; Urk. 9/21, Urk. 9/23) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 15. Februar 2018 die Mitteilung vom 5. Mai 2015 wiedererwägungsweise auf (Urk. 9/32 = Urk. 2).
2. Der Vater des Versicherten erhob am 15. März 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 15. Februar 2018 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben, es sei auf die wiedererwägungsweise Aufhebung der Mitteilung vom 5. Mai 2015 zu verzichten, es sei festzustellen, dass für den Versicherten für die Zeit von 6. März 2015 bis 31. Mai 2020 Kostengutsprache für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung inklusive Reparaturkosten bei sorgfältigem Gebrauch bestehe und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, über die Kostengutsprache für zwei propriozeptive Fuss-Orthesen zu verfügen. Eventuell sei die Angelegenheit zur neuen Abklärung des Anspruchs auf Hilfsmittel an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen verbunden mit der Verpflichtung, die Leistungen gemäss Mitteilung vom 5. Mai 2015 bis zur Klärung der Ansprüche weiter auszurichten (Urk. 1 S. 2 oben).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2018 (Urk. 7) unter Beilage einer Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) gleichen Datums (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde. Anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 5. Februar 2019 (vgl. Urk. 12) wurde eine ergänzende Stellungnahme mit präzisierten Anträgen eingereicht (Urk. 15), welche der Beschwerdegegnerin am 1. März 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG; BGE 144 I 103 E. 2.2, 141 V 405 E. 5.2, 138 V 147 E. 2.1 mit Hinweis).
Dabei braucht es sich nicht um eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Eröffnet die IV-Stelle etwa gestützt auf Art. 74ter lit. a der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) die Leistungszusprache im formlosen Verfahren auf dem Wege der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), erwächst diese nach Ablauf einer bestimmten Frist ebenso in Rechtskraft, wobei für die Verwaltung eine Zeitspanne gilt, die der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht (vgl. Kieser ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N 8 zu Art. 51, mit Hinweis auf BGE 129 V 110).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, propriozeptive Fuss-Orthesen seien Behandlungsgeräte für Patienten mit Cerebralparese (Geburtsgebrechen Ziffer 390). Behandlungsgeräte könnten nur im Rahmen eines ausgewiesenen Geburtsgebrechens übernommen werden. Beim Versicherten liege ein Geburtsgebrechen Ziffer 126, jedoch kein Geburtsgebrechen Ziffer 390 vor. Die propriozeptiven Fuss-Orthesen können daher nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden. Medizinisch liege kein Wirkungsnachweis der propriozeptiven Fuss-Orthesen vor (S. 1).
Zur Wiedererwägung führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2018 (Urk. 7) aus, der Entscheid vom 15. Mai 2015 sei mit der angefochtenen Verfügung wiedererwägungsweise aufgehoben worden, da bereits damals hätte festgestellt werden können, dass es sich beim strittigen Hilfsmittel nicht um Schalen-Orthesen, sondern um Schuheinlagen gehandelt habe (Urk. 7 S. 2).
2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber unter anderem auf den Standpunkt (Urk. 1), es ergebe sich aus der Anmeldung des Spitals B.___, der Empfangsbestätigung vom 17. März 2015 und der Mitteilung vom 5. Mai 2015 nicht, gestützt auf welche Rechtsgrundlage die Kostengutsprache ergangen sei. Von zweifelloser Unrichtigkeit könne daher nur ausgegangen werden, wenn sowohl bei einem Geburtsgebrechen Ziff. 126 im Unterschied zum Geburtsgebrechen Ziff. 390 nie Anspruch eine propriozeptive Fuss-Orthesen bestehen würde und auch nach der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) kein Anspruch auf eine Fuss-Orthese bestehe. Indem die Beschwerdegegnerin im Rahmen der wiedererwägungsweisen Aufhebung der Mitteilung vom 5. Mai 2015 den Anspruch nach dem Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI) beziehungsweise der HVI nicht geprüft habe und diesbezüglich auf das Stellen eines neuen Gesuchs verweise, habe sie den Anspruch ungenügend abgeklärt. Somit könne sie den Beweis zweifelloser Unrichtigkeit nicht erbringen, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben sei. Auch liege überspitzter Formalismus vor, wenn hier trotz bereits gutgeheissenem Gesuch und trotz sachlichem Zusammenhang die Einreichung eines neuen Gesuchs verlangt werde (S. 3 Mitte).
Auch anlässlich der am 5. Februar 2019 durchgeführten Instruktionsverhandlung hielt der Beschwerdeführer daran fest, dass eine Wiedererwägung unzulässig sei (vgl. ergänzende Stellungnahme vom 5. Februar 2019, Urk. 15).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilte Kostengutsprache für Fuss-Orthesen zu Recht im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG wiedererwägungsweise aufhob.
3.
3.1 Unbestritten und gemäss Aktenlage ausgewiesen ist, dass der Versicherte seit seiner Geburt an Osteogenesis imperfecta (umgangssprachlich Glasknochenkrankheit) leidet (vgl. Urk. 9/4/5-7). Entsprechend anerkannte die Beschwerdegegnerin in ihrer Mitteilung vom 13. August 2013 (Urk. 9/7) das Geburtsgebrechen nach Ziffer 126 GgV und erteilte Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens sowie die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 20. Juni 2012 bis längstens 31. Mai 2032 (Urk. 9/7).
3.2 Nach Eingang einer ärztlichen Verordnung für Fuss-Orthesen vom 11. Februar 2015 (Urk. 9/8) und des Kostenvoranschlags der C.___ AG, Orthopädie und Rehatechnik, für propriozeptive Fuss-Orthesen DFO (Schuheinbau) vom 6. März 2015 (Urk. 9/9), erteilte die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 (Urk. 9/11) Kostengutsprache für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung ab 6. März 2015 bis 31. März 2020 und übernahm die Kosten von Fr. 818.40 gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 9/11).
3.3 Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob die Beschwerdegegnerin die mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilte Kostengutsprache für Fuss-Orthesen zu Recht im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG wiedererwägungsweise aufhob. Gemäss dieser Bestimmung kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Diese sogenannte Wiedererwägung findet auch auf Leistungszusprachen im formlosen Verfahren auf dem Wege der blossen Mitteilung Anwendung (vgl. vorstehend E. 1.2).
Aus der Mitteilung vom 5. Mai 2015 geht hervor, dass die Kosten für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung ab 6. März 2015 bis 31. März 2020 übernommen werden. Gleichzeitig wird festgehalten, dass sich der Anspruch auf eine Orthese erstrecke und die Kosten von Fr. 818.40 übernommen würden (vgl. Urk. 9/11).
Eine erhebliche Bedeutung der Berichtigung der Mitteilung vom 5. Mai 2015 ist angesichts des damit zugesprochenen Betrags von Fr. 818.40 ohne weiteres zu verneinen (vgl. dazu auch Kieser ATSG-Kommentar, N 58 zu Art. 53 mit Hinweisen). Eine mittels Wiedererwägung vorgenommene Korrektur kann hier auch nur schon deshalb nicht von erheblicher Bedeutung sein, weil die mit Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2018 in Aussicht gestellte Kostenübernahme für massgefertigte plastische Schalen-Orthesen (vgl. Urk. 7 mit Verweis auf die RAD-Stellungnahme Urk. 8) mit Blick auf die SVOT-Tarife (vgl. http://orthorehasuisse.ch/uber-den-ors/svot-tarif/) betragsmässig deutlich *höher * läge als die Kosten der bereits zugesprochenen Fussorthesen (vgl. dazu auch Urk. 15 S. 4 oben).
3.4 Aufgrund der fehlenden erheblichen Bedeutung der Berichtigung kann vorliegend die Frage, ob die mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilte Kostengutsprache zweifellos unrichtig war, ebenso wie die Frage der wissenschaftlichen Evidenz für die Wirksamkeit von propriozeptiven Fussorthesen im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126, offenbleiben, da eine Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG ohnehin ausscheidet.
Im Rahmen der mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilten Kostengutsprache für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung vom 6. März 2015 bis 31. März 2020 hat der Beschwerdeführer damit weiterhin Anspruch auf die Kosten für Reparaturen, Anpassungen sowie Erneuerungen, welche trotz sorgfältigem Gebrauch notwendig werden und für welche nicht ein Dritter ersatzpflichtig ist (Art. 7 Abs. 2 HVI).
3.5 Überdies erweist sich die mit Rechnung vom 27. Juni 2017 beantragte Orthesen-Versorgung für die Hausschuhe im Kindergarten als notwendig und damit begründet, nachdem der Beschwerdeführer nicht in der Lage ist, die Fuss-Orthesen selbständig zu wechseln (vgl. Urk. 9/13/2) und sich auch aus dem ersten Kostenvoranschlag vom 6. März 2015 ergibt, dass die Fuss-Orthesen im Schuh eingebaut sind und damit davon auszugehen ist, dass sich diese nicht ohne weiteres wechseln lassen. Dies führt dazu, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für die wachstumsbedingt erforderliche Orthesen-Versorgung für die Hausschuhe im Kindergarten zu tragen hat.
Damit ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
4.1 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- anzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten. Diese bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 185.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) sowie unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses wird diese auf Fr. 1’600.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 15. Februar 2018 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer weiterhin Anspruch auf die Kosten für Reparaturen, Anpassungen sowie Erneuerungen für die mit Mitteilung vom 5. Mai 2015 erteilte Kostengutsprache für Fuss-Orthesen nach ärztlicher Verordnung vom 6. März 2015 bis 31. März 2020 hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannP. Sager