Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00214
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger
Urteilvom29. Oktober 2018
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Regionaldirektion Lausanne
lic. iur. X.___
Bd. de Grancy 39, 1001 Lausanne
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 Y.___, geboren 2013, wurde am 13. Dezember 2016 durch ihre Mutter unter Hinweis auf eine Osteogenesis imperfecta bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/1; vgl. Urk. 7/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Mitteilungen vom 5. April 2017 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 126 (Osteogenesis imperfecta) gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis zur Vollendung des 20. Altersjahres zu und übernahm die Kosten für die ambulante Physiotherapie (Urk. 7/9 = Urk. 3/4; Urk. 7/10). Ferner sprach die IV-Stelle der Versicherten - nach entsprechender Anmeldung (vgl. Urk. 7/17; vgl. Urk. 7/18) - ab dem 1. Juni 2016 eine Hilflosenentschädigung wegen leichter Hilflosigkeit und ab dem 1. Oktober 2016 eine Hilflosenentschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit zu (vgl. Verfügung vom 26. September 2017, Urk. 7/31).
1.2 Die Z.___ AG ersuchte am 22. November 2017 um Übernahme der Kosten für ein Paar propriozeptive Fussorthesen in der Höhe von Fr. 1’186.60 gemäss Kostenvoranschlag vom 20. November 2017 (Urk. 7/39 = Urk. 3/5). Mit Vorbescheid vom 24. November 2017 (Urk. 7/40 = Urk. 3/6) stellte die IV-Stelle der Versicherten die Verneinung der Kostengutsprache in Aussicht.
Mit Mitteilung vom 1. Dezember 2017 (Urk. 7/44) übernahm die IV-Stelle die Kosten für eine ambulante Wasserphysiotherapie.
Am 23. Januar 2018 erhob die obligatorische Krankenversicherung der Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA), Einsprache gegen den Vorbescheid vom 24. November 2017 (Urk. 7/48/1-2 = Urk. 3/7). Mit Verfügung vom 30. Januar 2018 (Urk. 7/51 = Urk. 2/1) hielt die IV-Stelle an ihrem Vorbescheid fest und verneinte die Kostengutsprache für propriozeptive Fussorthesen.
2. Die SWICA erhob am 23. Februar 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. Januar 2018 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kostengutsprache für propriozeptive Fussorthesen zu erteilen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I). Mit Beschwerdeantwort vom 30. April 2018 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 6. August 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
1.2 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) bedrohte Versicherte haben gemäss Art. 8 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit (Abs. 1):
a. diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und
b. die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind.
Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu berücksichtigen (Abs. 1bis). Nach Massgabe der Art. 13 und 21 IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich (Abs. 2). Nach Massgabe von Art. 16 Abs. 2 lit. c IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig davon, ob die Eingliederungsmassnahmen notwendig sind oder nicht, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, zu erhalten oder zu verbessern (Abs. 2bis).
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen gemäss Abs. 3 in medizinischen Massnahmen (lit. a), Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung (lit. abis), Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige berufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsvermittlung, Kapitalhilfe; lit. b) und in der Abgabe von Hilfsmitteln (lit. d).
1.3 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.4 Gemäss Art. 21 IVG hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf (Abs. 1). Versicherte, die infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedürfen, haben im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel (Abs. 2). Die Versicherung gibt die Hilfsmittel zu Eigentum oder leihweise in einfacher und zweckmässiger Ausführung ab. Ersetzt ein Hilfsmittel Gegenstände, die der Versicherte auch ohne Invalidität anschaffen müsste, so hat er sich an den Kosten zu beteiligen (Abs. 3). Der Bundesrat kann vorsehen, dass der Versicherte ein leihweise abgegebenes Hilfsmittel nach Wegfall der Anspruchsvoraussetzungen weiter verwenden darf (Abs. 4).
Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne von Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Eidgenössische Departement des Innern übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) mit anhangsweise aufgeführter Hilfsmittelliste erlassen hat. Laut Art. 2 HVI besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1). Anspruch auf die in dieser Liste mit * bezeichneten Hilfsmittel besteht nur, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung, die funktionelle Angewöhnung oder für die in der zutreffenden Ziffer des Anhangs ausdrücklich genannte Tätigkeit notwendig sind (Abs. 2; BGE 122 V 212 E. 2a).
1.5 Für die Abgabe von Behandlungsgeräten, die einen notwendigen Bestandteil einer medizinischen Eingliederungsmassnahme im Sinne der Artikel 12 und 13 IVG bilden und die nicht in der im Anhang enthaltenen Liste aufgeführt sind, gelten die Artikel 3-9 HVI sinngemäss (Art. 1 Abs. 2 HVI). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts besteht Anspruch auf Abgabe von Gegenständen unter diesem Titel nur, wenn sie notwendigerweise Bestandteil einer medizinischen Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 oder 13 IVG bilden. Dafür ist entscheidend, ob sie in engem, unmittelbarem Zusammenhang mit der von der Invalidenversicherung übernommenen medizinischen Vorkehr stehen (nicht veröffentlichte Urteile des Bundesgerichts I 190/95 vom 1. Mai 1996 und I 182/96 vom 17. Februar 1997).
1.6 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin führte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2/1) aus, dass propriozeptive Fussorthesen nicht in der Liste der HVI aufgeführt seien und daher keiner der Hilfsmittelkategorien zugeordnet werden könnten. Propriozeptive Fussorthesen gälten grundsätzlich als Behandlungsgeräte. Es gebe keine Nachweise der Wirksamkeit im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 126 (Osteogenesis imperfecta), an welchem die Versicherte leide. Propriozeptive Fussorthesen seien denn auch zur Behandlung der Spastik bei Cerebralparese entwickelt worden. Ihre Recherche habe ergeben, dass wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit von propriozeptiven Einlagen oder Fussorthesen bei der Osteogenesis imperfecta bislang fehlten. Insbesondere sei ein sturzvermindernder Effekt wissenschaftlich bislang nicht nachgewiesen worden (S. 1 unten f.).
Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 6) grundsätzlich fest und führte ergänzend aus, dass offenbleiben könne, ob es sich bei der beantragten Leistung überhaupt um Orthesen handle, da Orthesen den Knöchel umschliessen würden, was bei propriozeptiven Orthesen nicht der Fall sei, es handle sich vielmehr um eine Art Einlagen. Im Rahmen einer Behandlung (medizinische Massnahmen) könnten Schuheinlagen als Behandlungsgerät abgegeben werden, ansonsten fielen sie nicht in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung (S. 2).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber beschwerdeweise (Urk. 1) auf den Standpunkt, die Versicherte leide unbestrittenermassen an einem IV-pflichtigen Geburtsgebrechen (Osteogenesis imperfecta). Ebenso unbestritten sei, dass sie die Fussorthesen benötige und dass diese medizinisch indiziert und ärztlich verordnet worden seien (S. 4 Ziff. IV.2). Die neue Praxis der Beschwerdegegnerin, Fussorthesen nur noch im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen) zu übernehmen, sei bundesrechtswidrig, da die einzige Voraussetzung die Notwendigkeit der Behandlung bilde (S. 4 Ziff. IV.3). Zusammenfassend leide die Versicherte an einem behandlungsbedürftigen Geburtsgebrechen, zu dessen charakteristischen Symptomen ein extrem auffälliges und instabiles Gangbild mit erhöhter Sturzgefahr gehöre. Um dieses zu behandeln und die Gehfähigkeit zu gewährleisten, seien Fussorthesen notwendig. Dabei handle es sich um Vorkehrungen, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Insofern habe die Beschwerdegegnerin die entsprechende Behandlung zu übernehmen (S. 5 Ziff. IV.5).
3.
3.1 PD Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin und für Medizinische Genetik, Kinderspital B.___, führte in ihrem Bericht vom 17. Februar 2017 (Urk. 7/7/5-7 = Urk. 3/3) aus, dass die Versicherte am Geburtsgebrechen Ziff. 126 (Osteogenesis imperfecta) leide (Ziff. 1.1, Ziff. 1.3).
3.2 In ihrem Bericht vom 29. September 2017 (Urk. 7/33) legte PD Dr. A.___ dar, dass die Versicherte an einer Osteogenesis imperfecta leide und bisher folgende Frakturen erlitten habe: Tibiafraktur rechts Juni 2015, Tibiaschaftfraktur links Februar 2016, Tibiaschaftfraktur und proximale Fibulafraktur links Juli 2016, Tibiaspiralfraktur links Oktober 2016, Femorschaftfraktur November 2016, Femorschaftfraktur Mai 2017 und aktuell Tibiaschaftfraktur links. Trotz intensiver Physiotherapie sei die Mobilität teilweise deutlich eingeschränkt und die Knochendichte entspreche dem Bild einer Osteoporose. Insgesamt sei eine Regression der motorischen Entwicklung der Versicherten zu beobachten.
3.3 Dr. med. C.___, Oberärztin, B.___, stellte der Versicherten am 15. November 2017 ein Rezept für ein Paar propiozeptive Fussorthesen nach Abdruck aufgrund der Diagnose eines Zustandes nach mehrfacher Fraktur bei Osteogenesis imperfecta mit Knick-Senkfüssen bei Instabilität des oberen Sprunggelenkes und Metatarsus, extrem auffälliges und instabiles Gangbild mit erhöhter Sturzgefahr, aus (Urk. 7/38 = Urk. 7/49/1 = Urk. 3/8).
3.4 Der internen Telefonnotiz der Beschwerdegegnerin mit med. pract. D.___, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 30. Januar 2018 (Urk. 7/50) ist zu entnehmen, dass gemäss Rücksprache mit med. pract. D.___ die propriozeptiven Fussorthesen abgelehnt würden, da es keine wissenschaftlichen Nachweise der Wirksamkeit im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 126 gebe.
4.
4.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die Versicherte am Geburtsgebrechen Ziff. 126 (Osteogenesis imperfecta) leidet und daher grundsätzlich Anspruch auf die zu deren Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 IVG hat (vorstehend E. 2.1, E. 2.2).
Zudem ist unbestritten, dass es sich bei den propriozeptiven Fussorthesen um ein Behandlungsgerät handelt (vorstehend E. 2.1; vgl. Urk. 1). Streitig ist hingegen, ob betreffend das Behandlungsgerät die Voraussetzungen zur Gewährung von medizinischen Massnahmen, insbesondere die medizinische Wissenschaftlichkeit (vgl. vorstehend 1.3), erfüllt sind.
4.2 Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei medizinischen Massnahmen setzt unter anderem voraus, dass die Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind (Art. 2 Abs. 3 GgV). Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_590/2011 vom 13. Juni 2012 E. 2.4 mit Hinweisen).
Die Beschwerdegegnerin begründete den von ihr postulierten fehlenden wissenschaftlichen Nachweis für die Wirksamkeit von propriozeptiven Einlagen oder Fussorthesen bei der Osteogenesis imperfecta einerseits mit ihrer Recherche in der medizinischen Datenbank PubMed unter Verwendung von verschiedenen Suchbegriffen (Urk. 2/1 S. 1), und andererseits gestützt auf eine Telefonnotiz mit der RAD-Ärztin med. pract. D.___, wonach auch die RAD-Ärztin die gleiche Auffassung vertrete (vorstehend E. 3.4). Weitere Abklärungen tätigte die Beschwerdegegnerin hingegen nicht.
Dr. C.___ vom B.___ äusserte sich in ihrer ärztlichen Verordnung für ein Paar propiozeptive Fussorthesen nach Abdruck nicht zur Frage der medizinischen Wissenschaftlichkeit (vorstehend E. 3.3).
4.3 Nach dem Gesagten kann aufgrund der vorliegenden sehr spärlichen Aktenlage nicht beurteilt werden, ob die Wirksamkeit von propiozeptiven Fussorthesen bei der Osteogenesis imperfecta wissenschaftlich belegt ist. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest bei Dr. C.___ vom B.___ oder sonst bei einem medizinischen Spezialisten nachfragen müssen, wie es sich diesbezüglich verhält.
Mithin ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklärungen neu über den Anspruch auf die Abgabe des beantragten Behandlungsgeräts verfügt.
4.4 Bei dieser Ausgangslage kann offengelassen werden, ob die übrigen Voraussetzungen zur Gewährung von medizinischen Massnahmen (vgl. vorstehend E. 1.3) erfüllt sind.
Zudem kann ebenfalls offengelassen werden, ob es sich bei den beantragten propriozeptiven Fussorthesen überhaupt um Orthesen handelt oder ob es sich dabei vielmehr um orthopädische Schuheinlagen handelt und ob diese ausserdem als Hilfsmittel zu qualifizieren wären.
5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 30. Januar 2018 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerPeter-Schwarzenberger