Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.01247
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil vom 16. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Nicole Fässler
Anwaltsbüro Delphinstrasse
Delphinstrasse 5, 8008 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1954, meldete sich erstmals am 21. Juli 2009 (Urk. 5/16) und nach der rentenverneinenden Verfügung vom 16. März 2010 (Urk. 5/35) erneut am 30. Mai 2012 unter Hinweis auf eine seit Mai 2005 bestehende rheumatoide Arthritis und eine Depression bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 5/47 Ziff. 6.2-3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 25. Juli 2013 bei einem Invaliditätsgrad von 55 % eine halbe Rente ab 1. Dezember 2012 zu (Urk. 5/100 und Urk. 5/109).
Am 27. Mai 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenanspruch sei unverändert (Urk. 5/123).
1.2 Mit Eingabe vom 23. August 2014 machte die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes geltend (Urk. 5/124/7). Die IV-Stelle holte unter anderem beim Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 6. Juli 2015 erstattet wurde (Urk. 5/147). Nach durchge-führtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/151; Urk. 5/159) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 einen Anspruch der Versicherten auf Erhöhung der bisherigen Invalidenrente (Urk. 5/168 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 7. November 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 5. Oktober 2016 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 15. Dezember 2016 (Urk. 4) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3. Januar und am 17. März 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 6-7).
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver-bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelisches Leiden mit Krankheitswert besteht, welches die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1).
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psychiatrische Diagnose voraus (BGE 130 V 396; 141 V 281 E. 2.1). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 127 V 294 E. 4c; 139 V 547 E. 5.2; zur Publikation in der amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 E. 4.2.1).
Gemäss der für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelten Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die tatsäch-liche Arbeits- und Leistungsfähigkeit der versicherten Person grundsätzlich in einem strukturierten, ergebnisoffenen Beweisverfahren anhand von auf den funktionellen Schweregrad bezogenen Standardindikatoren zu ermitteln (BGE 141 V 281). Mit zur Publikation in der amtlichen Sammlung vorgesehenem Urteil 8C_130/2017 vom 30. November 2017 hat das Bundesgericht erkannt, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen seien, wobei es je nach Krankheitsbild allenfalls gewisser Anpassungen hinsichtlich der Wertung einzelner Indikatoren bedürfe. Diese Abklärungen enden laut Bundesgericht stets mit der Rechtsfrage, ob und in welchem Umfang die ärztlichen Feststellungen anhand der nach BGE 141 V 281 rechtserheblichen Indikatoren auf Arbeitsunfähigkeit schliessen lassen (E. 7).
Im Rahmen des strukturierten Beweisverfahrens sind als Standardindikatoren die folgenden Aspekte massgebend (BGE 141 V 281 E. 4.1.3):
Funktioneller Schweregrad
-Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde
-Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz
-Komorbiditäten
Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen
sozialer Kontext
Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens)
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen
behandlungs- und eingliederungsamamnestisch ausgewiesener Leidensdruck
Diese Standardindikatoren erlauben - unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzu-schätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_260/2017 vom 1. Dezember 2017 E. 4.2.3). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es daran, hat die Folgen der Beweislosigkeit (nach wie vor) die materiell beweisbelastete versicherte Person zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2).
1.3 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat-sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheent-scheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2.1 mit Hinweisen).
1.5 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor-akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründetet in ihrer Verfügung (Urk. 2) die Nichterhöhung der Invalidenrente damit, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der letzten Rentenrevision im Mai 2014 nicht wesentlich verändert habe. Die von ihr seit Mai 2013 in einem Pensum von 45 % als Leiterin eines Pflegeheims ausgeführte Büro- und Verwaltungstätigkeit stelle eine optimal angepasste Stelle dar. Gemäss dem Y.___-Gutachten vom Juli 2015 sei sie aus rheumatologischer Sicht in ihrem Pensum voll arbeitsfähig, und es sei ihr auch aus psychiatrischer Sicht zumutbar, einem Pensum von 45 % weiterhin nachzugehen. In einem Pensum von 100 % sei die Beschwerdeführerin weiterhin zu 55 % erwerbsunfähig, welches dem Invaliditätsgrad entspreche (S. 1 f.).
2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, weder die behandelnden Ärzte noch die Gutachter des Y.___ seien auf eine Leistungsfähigkeit von 45 % gekommen. Teilweise sei von gar keiner verwertbaren Arbeitsfähigkeit mehr ausgegangen worden (S. 5 f. Ziff. 4.1-2). Ausgehend von der von den Y.___-Gutachtern festgestellten Restarbeitsfähigkeit von 40 % resultiere beim Einkommensvergleich ein Invaliditätsgrad von 60 %, welcher zum Bezug einer Dreiviertelsrente berechtige (S. 6 ff. Ziff. 4.2-3, Ziff. 5).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der letzten umfassenden materiellen Prüfung in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise geändert – namentlich verschlechtert – hat.
3.
3.1 Da die nach der im Februar 2014 eingeleiteten Rentenrevision (vgl. Urk. 5/115) mit Mitteilung vom 27. Mai 2014 erfolgte Bestätigung der halben Invalidenrente (Urk. 5/123) lediglich gestützt auf die medizinischen Einschätzungen der behandelnden Ärzte erging (vgl. Urk. 5/122/2-4), deren Berichte aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc), ist als Revisionszeitpunkt auf die erstmalige Zusprache einer halben Invalidenrente mit Verfügung vom 25. Juli 2013 (Urk. 5/100, Urk. 5/109) abzustellen. Diese erfolgte gestützt auf die nachfolgend aufgeführten medizinischen Berichte (vgl. Urk. 5/77/3-4).
3.2 Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheumatologie und für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 28. Juni 2012 (Urk. 5/62) aus, er bestätige, dass eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auf ein 90%-Pensum in ihrer angestammten Tätigkeit als Pflegefachfrau (entspreche eigentlich einer angepassten Tätigkeit) aufgrund der intermittierenden Beschwerden bei bekannter rheumatoider Arthritis nicht möglich gewesen sei. Es hätten vor allem eine vermehrte Morgensteifigkeit, rezidivierende Synovitiden, beziehungsweise Polyarthralgien mit Müdigkeit im Vordergrund gestanden. Zwar habe durch die medikamentöse Therapie eine Besserung der Synovitiden erzielt werden können, jedoch keine Remission, und es bestünden Nebenwirkungen. Aufgrund der anhaltenden klinischen Entzündungsaktivität der rheumatoiden Arthritis unter der Medikation erscheine eine 90%ige Arbeitsfähigkeit nicht realistisch. Aufgrund der Gesamtsituation dürfte eine 50%ige Arbeitsfähigkeit vorliegen. In wie weit auch die psychischen Faktoren für die Müdigkeit und gelegentliche depressive Verstimmung mitverantwortlich seien, bleibe dahinge-stellt.
3.3 Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 17. Juli 2012 (Urk. 5/65) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):
rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
längerdauernde depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)
rheumatoide Arthritis (Kollagenose)
Prof. A.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit sechs Jahren an rheumatoider Arthritis (Kollagenose), begleitet von zunehmender depressiver Reaktion (Ziff. 1.1). Sie sei seit dem 27. Juli 2011 bei ihm in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 11. Juli 2012 erfolgt (Ziff. 1.2).
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Leiterin Altersheim bestehe seit Juli 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 55 % bezogen auf ein Pensum von 100 %. Die Beschwerdeführerin sei durch die Konzentrationsschwierigkeiten, die schnelle Erschöpfung, die deprimierte Stimmung, die Antriebsminderung und den sozialen Rückzug eingeschränkt. Mit niedrigem Pensum sei die Arbeit zu leisten, bei Erhöhungsversuchen gerate die Patientin schnell in Überforderung und rasche Erschöpfung. Zu 50 % des bisherigen 90%-Volumens sei die Arbeit zumutbar (Ziff. 1.7).
Es finde eine tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie, in schlechteren Zeiten vorwiegend alltagsorientiert stützend und eine antidepressive Behandlung statt (Ziff. 1.5).
3.4 Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und für Allgemeine Innere Medizin, erstattete am 27. August 2012 zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (nachfolgend: BVK) sein rheumatologisches Gutachten (Urk. 5/66). Dr. B.___ stellte die folgenden Diagnosen (S. 28 lit. d):
rezidivierende depressive Störung anamnestisch
chronische Lumbalgien
Fehlhaltung und Haltungsinsuffizienz
Diskopathie L5/S1 anamnestisch
Status nach lumboradikulärem Schmerzsyndrom (LRS) L5 rechts 1997
rheumatoide Arthritis, Erstdiagnose 2006
ohne destruierenden Verlauf
aktuell in Remission unter Actemra seit August 2011
Periarthropathie der rechten Schulter (PHS)
Differenzialdiagnose: AC-Arthropathie
Übergewicht 27.7 kg/m2
Autoimmun-Hepatitis 2009 anamnestisch
Dr. B.___ führte aus, die Versicherte habe bereits 2009 keine Einsätze in der Pflege mehr realisieren können, so dass die Stellenbeschreibung entsprechend angepasst worden sei, allerdings ohne dass eine Berufsunfähigkeit definiert worden sei. Die Beschwerdeführerin habe bis zu diesem Zeitpunkt gut einen Tag in der Pflege gearbeitet, was so auch im Stellenbeschrieb vorgesehen gewesen sei. Demnach hätte eine Berufsunfähigkeit von mindestens 20 % ausgesprochen werden müssen. Gehe die rheumatoide Arthritis ohne eine relevante Verschlechterung der Gelenkfunktionen einher, gelte diese Aussage auch für heute (S. 27 lit. a).
Dr. B.___ führte aus, aufgrund seiner heutigen rheumatologischen Untersuchung könne für eine körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden. Allerdings sei die Versicherte glaubhaft eingeschränkt durch ihre psychiatrischen Diagnosen, was jedoch nur durch den entsprechenden Facharzt beurteilt werden könne (S. 27 lit. b). Aus rein rheumatologischer Sicht sei der Versicherten eine angepasste Tätigkeit uneingeschränkt zumutbar (S. 27 lit. c).
3.5 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 21. Januar 2013 zuhanden der BVK sein psychiatrisches Gutachten (Urk. 5/71). Dr. C.___ stellte folgende Diagnosen (S. 30 f. Ziff. 2.1):
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F33.10)
zwanghafte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5)
Dr. C.___ führte aus, er habe die Beschwerdeführerin am 11. Oktober und am 6. November 2012 untersucht (S. 1). Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht zurzeit eingeschränkt. Diese Einschätzung ergebe sich aus den psychopathologischen Befunden, namentlich der Deprimiertheit, dem Antriebsmangel mit erhöhter Erschöpfbarkeit und der Schlafstörung mit erhöhter Tagesmüdigkeit. Diese führten zu einer Einschränkung von psychischen Fähigkeiten. In schweren Ausmass reduziert seien die Durchhaltefähigkeit und Spontan-Aktivitäten. Vor allem die Einschränkung der Durchhaltefähigkeit führe zu einer Limitierung der beruflichen Teilhabe als Leiterin Pflegewohnung (S. 33 unten).
Dr. C.___ stellte aus gutachterlicher Perspektive fest, dass ein chronisch depressiver Krankheitsverlauf bestehe, der sich trotz regelmässiger fachärztlicher Behandlung seit Juli 2011 nur anfänglich nach stationärer Behandlung gebessert und sich auf einem mittelschweren Niveau stabilisiert habe.
Ein Pensum von 45 % sei soweit angemessen, dass sowohl bei der Explorandin als auch objektiv der Eindruck bestehe, dass die anstehenden Aufgaben bewältigt werden könnten. Arbeite sie mehr, komme es zur Erschöpfung und reaktiv zu verstärkter Deprimiertheit, so dass in diesem Fall von einer Zunahme der depressiven Störung und damit auch der Gesundheitsschädigung auszugehen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei demnach aktuell von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % bezogen auf ein Pensum von 90 % als Leiterin Pflegewohnung auszugehen (S. 34 Mitte).
Dr. C.___ führte zur Diagnosebegründung der zwanghaften Persönlichkeitsstörung aus, dass die Explorandin im strukturierten Interview (SKID-II) angegeben habe, dass sie zeitüberdauernd folgende Eigenschaften oder Verhaltensweisen zeige: Übermässige Beschäftigung mit Details, Arbeit werde über Freizeit und zwischenmenschliche Aktivitäten gestellt, überhöhte Gewissenhaftigkeit und nur widerwillige Bereitschaft, Arbeiten zu delegieren. Damit sei die Mindestzahl von vier geforderten Kriterien auch nach ICD-10 erfüllt. Auch die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung seien erfüllt. So wichen die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster deutlich von den sozialen akzeptierten Normen ab, etwa durch die übermässige Leistungsbezogenheit, die hohen (Perfektions-) Ansprüche an sich, die Vernachlässigung eigener Bedürfnisse oder die rigide Impulskontrolle. Das Verhalten sei ausgeprägt, unflexibel und teilweise unangepasst und führe immer wieder zu beträchtlichem persönlichem Leidensdruck. Besagtes Verhalten beziehungsweise die Einstellung sei stabil, von langer Dauer (Jahre) und nicht auf die gegenwärtige depressive Episode begrenzt. Zur Diagnose passend lasse sich anamnestisch eine entsprechend hoch belastete Anamnese nachweisen, die im Sinne einer Entwicklungsstörung zur Ausbildung einer defizitären Persönlichkeitsstruktur geführt habe (S. 31 f. unten).
3.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, für Allgemeine Innere Medizin und für Hämatologie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), stellte in seiner Stellungnahme vom 30. Januar 2013 (Urk. 5/77/3-4) zur medizinischen Aktenlage folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:
rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
zwanghafte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5)
chronische Lumbalgien bei anamnestischer Diskopathie
rheumatoide Arthritis (aktuell seit August 2012 in Remission)
Periarthropathie der rechten Schulter
Dr. D.___ führte aus, diese Diagnosen hätten aufgrund der vorliegenden Unterlagen (unter anderem rheumatologisches Gutachten von Dr. B.___ vom 27. August 2012, Psychiatrisches Gutachten von Dr. C.___ vom 21. Januar 2013, Arztbericht von Prof. Dr. A.___ vom 17. Juli 2012, Arztbericht von Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012) erhoben werden können. Es lägen fundierte medizinische Unterlagen vor, insbesondere zwei ärztliche Gutachten, welche beweiskräftig seien und auf deren wesentliche Aussagen abgestellt werden könne.
Aus rheumatologischer Sicht bestünden schmerzhafte Bewegungseinschränkungen des rechten Schultergelenks sowie Rückenschmerzen, welche mit einer pflegerischen Tätigkeit nicht vereinbar seien. Aus psychiatrischer Sicht bestehe durch die Depression eine eingeschränkte Durchhaltefähigkeit, Tagesmüdigkeit sowie eine Antriebsminderung. Hierdurch bestünden deutliche Einschränkungen in der freien Wirtschaft. Das Belastungsprofil bestehe in einer körperlich wechselbelastenden Tätigkeit.
In der bisherigen Tätigkeit als Leiterin Pflegewohngruppe bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Einschränkung von 20 %. Diese Arbeitsunfähigkeit entspreche dem Anteil von körperlich belastender pflegerischer Tätigkeit an der bisherigen Tätigkeit. In angepasster Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 0 %.
Aus psychiatrischer Sicht bestehe seit Juli 2011 eine Einschränkung von 55 %, was zusammenfassend sowohl in der bisherigen als auch in angepasster Tätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 55 % seit Juli 2011 ergebe.
4.
4.1 Im Zusammenhang mit der von der Beschwerdeführerin am 23. August 2014 geltend gemachten Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes (vgl. Urk. 5/124/7) liegen die folgenden relevanten medizinischen Berichte vor:
Prof. A.___ stellte in seinem undatierten, am 9. Oktober 2014 bei der Beschwerdegegnerin eingegangen Bericht (Urk. 5/126) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2):
rezidivierende depressive Störung, zur Zeit leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0)
längerdauernde depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)
rheumatoide Arthritis
Herpes Zoster
Prof. A.___ führte aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert (Ziff. 1.1). Es finde alle zwei Wochen, in suizidalen Krisenphasen auch häufiger eine Behandlung statt, und die letzte Kontrolle sei am 18. September 2014 erfolgt (Ziff. 3.1). Leider habe die relative Stabilität unter verminderter Arbeitslast nicht angehalten. Auch bei einer Tätigkeit von 45 % sei es zu rascher Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, vermindertem Antrieb, anhaltender depressiver Stimmungslage und zu intermittierender Suizidalität gekommen (Ziff. 1.3). Die Patientin sei aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig (Ziff. 2). Auch eine irgendwie angepasste Tätigkeit erscheine aufgrund der chronifizierten Depression und der intermittierenden Suizidalität nicht geeignet, wieder eine Arbeitsfähigkeit herzustellen (Ziff. 2.1). Prof. Dr. A.___ führte aus, die antidepressive Medikation mit Efexor habe wegen verschlechterter Herz-Rhythmusstörungen wieder abgesetzt werden müssen. Sollte die depressive Störung stärker werden oder sich die suizidalen Impulse häufen, würde im Einverständnis mit der Patientin wieder eine psychopharmakologische Behandlung eingeleitet (Ziff. 3.2). Die Symptomatik sei dauerhaft chronifiziert (Ziff. 3.3).
4.2 Dr. Z.___ stellte in seinem Bericht vom 17. Oktober 2014 (Urk. 5/130/1-4 und Urk. 5/130/6) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 5/130/6 Ziff. 1.2):
Rheumafaktor positive, Anti-CCP positive rheumatoide Arthritis (Erstdiagnose Oktober 2006) bei mit
Status nach verschiedenen Basistherapien
aktuell Orencia (Biological)
rezidivierende Tendovaginitiden und Arthritiden
Status nach Autoimmunhepatitis (Histologie vom Juni 2009 Kantonsspital Winterthur; KSW)
neuropathische Schmerzen S1-S3 links bei/mit
Status nach Varicella-Zoster Meningoradikulitis mit Kauda-Beteiligung
Status nach Autoimmunhepatitis Juni 2006
Depression
Dr. Z.___ führte aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert (Ziff. 1.1). Die Arthitiden inklusive die Tendovaginitiden seien nicht behebbar. Neurologisch bestehe ein Zustand nach Status nach Varicella-Zoster-Infekt im Juni 2014 (Ziff. 1.3).
Eine Arbeitsfähigkeit sei nicht mehr gegeben, maximal zu 30 % (Ziff. 2.1). Die Beschwerdeführerin sei auch psychisch überfordert (Ziff. 4.3).
4.3 Dr. med. E.___, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, stellte in seinem Bericht vom 11. November 2014 (Urk. 5/133/1-4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2):
seropositive rheumatoide Arthritis, bestehend seit Oktober 2006
Status nach Autoimmunhepatitis, bestehend seit Juni 2009
Depression, bestehend seit 2011
komplexe supraventrikuläre Extrasystolie, bestehend seit 2013
nicht ausgeschlossenes paroxysmales Vorhofflimmern
Dr. E.___ führte aus, er könne aufgrund seiner Datenlage keine Angaben zu einem Ressourcenprofil für berufliche Tätigkeiten machen (Ziff. 2). Es seien keine regulären Termine vereinbart worden wegen der Komplikationen durch die rheumatoide Arthritis. Die letzte Kontrolle sei am 5. Juni 2014 erfolgt (Ziff. 3.1). Die Prognose sei unklar und abhängig vom rheumatoiden Grundleiden (Ziff. 3.3). Zur Arbeitsfähigkeit seien keine Angaben aus kardiologischer Sicht möglich (Ziff. 4.1).
4.4 Am 5. Dezember 2014 erstattete Dr. C.___ ein weiteres von der BVK veranlasstes psychiatrisches Gutachten (Urk. 5/137). Dr. C.___ wiederholte die bereits Anfang 2013 gestellten Diagnosen (S. 21 Ziff. 2.1; vgl. vorne E 3.5):
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F33.22)
zwanghafte Persönlichkeitsstörung (ICD-F60.5)
Dr. C.___ führte aus, die Leistungsfähigkeit der Explorandin sei aus psychiatrischer Sicht eingeschränkt. Diese Einschätzung ergebe sich aus den erhobenen psychopathologischen Befunden, namentlich Deprimiertheit, Interessemangel, Antriebsmangel, Konzentrations-, und Gedächtnis- und Denkstörungen, Insuffizienz- und Schuldgefühle sowie wiederkehrende Gedanken an den Tod (S. 22 unten).
Aus gutachterlich-psychiatrischer Perspektive könne gesagt werden, dass eine berufliche Teilhabe der Explorandin in der bisherigen Tätigkeit aufgrund der vollständig eingeschränkten Durchhaltefähigkeit nicht mehr vorhanden sei. Zwar erledige sie den Haushalt noch selber, sei aber selbst dabei erheblich eingeschränkt. Ansonsten bestünden kaum produktive Aktivitäten. Die sozialen Kontakte seien gering und eher selten. Zudem sei die Explorandin durch immer wieder neue, teils schwere körperliche Krankheiten beziehungsweise Funktionsstörungen geschwächt und ihre bisherigen Ressourcen - Leistungsorientierung, Perfektionismus, Durchhaltewillen - aufgrund der hohen und anhaltenden gesundheitlichen Belastung sehr beeinträchtigt, so dass immer wieder suizidale Krisen aufträten, die einer raschen fachärztlich-stützenden Intervention bedürften (S. 23 Mitte). Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit.
In Bezug auf die Berufsfähigkeit als Leiterin Pflegewohnung in einem Pensum von noch 45 % könne festgestellt werden, dass sich die psychische Verfassung der Explorandin trotz Teilberentung (berufliche Entlastung) und fortgesetzter lege artis durchgeführter Therapie nicht stabilisiert habe. Im Gegenteil komme es immer wieder zu körperlichen oder psychosozialen Belastungen, die phasenweise suizidale Krisen auslösten und fachärztliche Interventionen nötig machten. Die therapeutischen Optionen seien kurz- bis mittelfristig erschöpft. Ein Wechsel der antidepressiven Medikation habe zu Herzrhythmusstörungen geführt und wieder sistiert werden müssen. Die Herzrhythmusstörungen bestünden weiterhin und schränkten den psychopharmakologischen Behandlungsspielraum erheblich ein. Zudem seien weiterhin erhebliche körperliche Beeinträchtigungen vorhanden, die auch durch Medikation und Psychotherapie kurz bis mittelfristig auch vor dem Hintergrund der zwanghaften Persönlichkeitsstörung, in ihren psychischen Auswirkungen nicht überwunden werden könnten. Vielmehr bestehe die erhebliche Gefahr, dass bei fortgesetzter beruflicher Belastung weitere Versagens- und Ohnmachtserlebnisse aufträten, die zum Aufbrechen einer akuten und schweren Suizidalität führten (S. 23 unten f.).
Dr. C.___ führte aus, die Berufsfähigkeit der Explorandin als Leiterin Pflegewohnung sei aus psychiatrischer Sicht daher nicht mehr vorhanden. Diese Angaben gälten mindestens ab dem 24. Juni 2016 (S. 24 oben).
Auch eine leidensadaptierte Tätigkeit sei aus psychiatrischer Sicht (auch teilzeitig) nicht möglich, weil die Durchhaltefähigkeit der Explorandin vollständig eingeschränkt und die Ressourcen bereits stark belastet seien (S. 24 oben).
4.5
4.5.1 Am 6. Juli 2015 erstatteten Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. H.___, Fachärztin für Rheumatologie, Dr. med. I.___, Facharzt für Neurologie und Dr. med. J.___, Facharzt für Kardiologie, Y.___, ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 5/147/2-36). Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 5.1):
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
seropositive rheumatoide Arthritis (Erstdiagnose Oktober 2006)
aktuell klinisch und labortechnisch keine Entzündungsaktivität
radiologisch keine arthritischen Destruktionen
Status nach verschiedenen Basistherapien, aktuell Orencia und Arava
intermittierend Steroide, aktuell Prednison 5 mg
chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom
myostatische Insuffizienz mit den entsprechenden muskuloligamentären Überlastungsreaktionen
klinisch keine Hinweise für radikuläre Symptomatik
Hypermobilität
komplexe supraventrikuläre Extrasystolie mit multiplen atrialen Schrittmachern Differenzialdiagnose Übergang in paroxysmales Vorhofflimmern Erstdiagnose 2013
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach Varicella-Zoster-Virus-assoziierter Meningoradikulitis mit Kauda-Beteiligung (Elsberg-Syndrom) im August 2014 bei residuell leichtem neuropathischem Schmerzsyndrom S4-5 links, einen Status nach transienter globaler Amnesie im Januar 2015, Übergewicht mit BMI von 27.5 kg/m2 sowie einen Status nach Autoimmunhepatitis im Jahr 2009, einen Status nach tiefer Venenthrombose links 1996, einen Status nach einem komplizierten Harnwegs-infekt im Juli 2014 sowie einen Status nach Nephrolithiasis (S. 31 f. Ziff. 5.2).
Die Gutachter führten aus, bei der psychiatrischen Untersuchung habe eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert werden können. Aufgrund der depressiven Störung bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 %.
Bei der rheumatologischen Untersuchung habe die Diagnose einer seropositiven rheumatoiden Arthritis mit schubförmigem Verlauf bestätigt werden können. Unter der aktuellen Medikation bestehe sowohl klinisch wie auch labortechnisch keine Entzündungsaktivität. Sämtliche Gelenke seien bei der Untersuchung reizlos und frei beweglich gewesen. Es hätten sich keine Synovitiden oder Tendosynovitiden nachweisen lassen und die durchgeführten Röntgenaufnahmen der Hände und Füsse hätten keine arthritischen Destruktionen gezeigt. Als Weiteres habe ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei myostatischer Insuffizienz mit entsprechenden muskuloligamentären Überlastungsreaktionen festgestellt werden können (S. 32 Ziff. 6.2).
Aus rheumatologischer Sicht bestehe aufgrund der rheumatoiden Arthritis und der allgemeinen Hypermobilität keine zumutbare Arbeitsfähigkeit für körperlich mittelschwere und schwere Tätigkeiten. Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten bestehe aus rheumatologischer Sicht ebenso wie für die bisherige Tätigkeit als Leiterin einer Pflegeeinrichtung eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %. Die Einschränkung von 20 % ergebe sich aus der reduzierten Arbeits- und Leistungsfähigkeit aufgrund der immer wieder auftretenden Rheumaschübe (S. 33 oben).
Bei der neurologischen Untersuchung habe ein sensibles Defizit der Dermatome S4-5 im Bereich der linken Gesässseite festgestellt und anamnestisch die Diagnose einer transienten globalen Amnesie im Januar 2015 bestätigt werden können. Diesbezüglich seien inzwischen die Gedächtnisfunktionen vollständig normal und die weiterführenden Abklärungen der Neurologischen Klinik des K.___ hätten diesbezüglich keine pathologischen Ergebnisse gezeigt. Aus neurologischer Sicht habe zurzeit keine Diagnose mehr mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden können.
Bei der kardiologischen Untersuchung habe die Diagnose einer seit 2013 diagnostizierten symptomatischen supraventrikulären Extrasystolie mit Übergang ins Vorhofflimmern bestätigt werden können. Aus kardiologischer Sicht bestehe keine zumutbare Arbeitsfähigkeit für körperlich schwer belastende Tätigkeiten. Ansonsten bestehe aus kardiologischer Sicht keine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 33 Mitte).
Bei der allgemeininternistischen Untersuchung habe keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden können.
Die Gutachter führten zusammenfassend aus, dass bei der Explorandin für die bisherige Tätigkeit als Leiterin einer Pflegewohnung ebenso wie für andere körperlich leichte, angepasste Tätigkeiten eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 40 % bestehe. Psychiatrisch wäre ein halbes Pensum zumutbar, rheumatologisch resultiere die quantitative Einschränkung aus wiederholten Ausfällen bei Schüben, sodass sich ein teilweise additiver Effekt ergebe. Das Pensum könnte über 4-6 Stunden pro Tag umgesetzt werden, je nach Möglichkeit, am Arbeitsplatz Pausen einzulegen oder stundenweise zu arbeiten. Für körperlich mittelschwere und schwere Tätigkeiten bestehe keine zumutbare Arbeitsfähigkeit (S. 33 unten, S. 35 Ziff. 6.9).
Zum Beginn und im Verlauf der Arbeitsunfähigkeit führten die Gutachter aus, die 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht bestehe seit 2011. Für den Verlauf davor könne aus psychiatrischer Sicht auf das Gutachten von Dr. C.___ abgestützt werden.
Die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie aus rheumatologischer Sicht festgestellt worden sei, bestehe seit dem Jahr 2005. Aus neurologischer Sicht habe passager aufgrund eines Elsberg-Syndroms von Juli bis Dezember 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden.
Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus kardiologischer Sicht könne auf-grund der bestehenden Unterlagen auf das Jahr 2013 zurückdatiert werden. Faktisch habe sich seit der letzten Rentenrevision im Mai 2014 nichts Wesentliches verändert, insbesondere nicht aus psychiatrischer Sicht. Sowohl der behandelnde Psychiater als auch der begutachtende Psychiater hätten Ende 2014 die genau gleichen psychiatrischen Diagnosen wie früher gestellt und einfach ohne Plausibilisierung die Arbeitsfähigkeit von 50 % auf 100 % erhöht, was in keiner Weise nachvollzogen werden könne. Die neurologische, höhergradige Einschränkung sei nur vorübergehend gewesen (S. 34 Ziff. 6.3).
4.5.2 Der psychiatrische Gutachter Dr. G.___ führte in seinem Teilgutachten nach psychiatrischer Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 20. Mai 2015 aus, laut ihren Angaben zum Tagesablauf und zur Freizeitgestaltung könne sie zum Teil die ganze Nacht nicht schlafen und bleibe dann bis am Mittag im Bett. Zum Teil stehe sie ganz früh auf und brauche dann ein paar Stunden, bis sie sich gut bewegen könne. Sie sei eigentlich voll beschäftigt mit ihren wenigen Haushaltsarbeiten. Bis vor kurzem habe sie eine Putzfrau gehabt. Jetzt erhalte sie Hilfe von der Tochter und einer Freundin im Haushalt. Kochen könne sie, tue dies aber nur, wenn die Tochter komme und den Hund bringe. Wenn es ihr jeweils besser gehe, fahre sie mit dem Auto einkaufen (S. 16 Mitte). Sie habe ein gutes soziales Umfeld. Einen Partner habe sie nicht. Sie fühle sich psychisch auch zu wenig stabil für eine Beziehung mit einem Mann. Sie habe aber Freundinnen, die immer wieder mal vorbeikämen und sich möglicherweise miteinander abgesprochen hätten, regelmässig zu ihr zu schauen, da es ja allseits bekannt sei, dass es ihr nicht gut gehe. Mit dem Hund gehe sie spazieren. Letztmals sei sie am Sonntag bei ihrem Sohn Nachtessen gewesen. Letztmals in den Ferien sei sie im letzten Juli in Meran im Südtirol zusammen mit der Tochter gewesen (S. 16 unten).
Dr. G.___ führte aus, bei der Explorandin bestehe diagnostisch eine mittelgradige depressive Episode, gekennzeichnet durch verminderte Freudempfindungsfähigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen mit zum Teil frühmorgendlichem Erwachen und vermindertem Selbstwert mit negativen Zukunftsperspektiven (S. 18 Ziff. 4.1.4 oben).
Der Verlauf sei chronisch. Eine schwere psychische Störung, die theoretisch therapeutisch nicht günstig beeinflusst werden könne, bestehe nicht. Es bestehe keine schwere chronische psychotische Störung und auch keine schwere Persönlichkeitsstörung. Deutlich auffällige Persönlichkeitszüge für die Achse-2-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bestünden nicht, und gegen diese Diagnose spreche vor allem auch der Längsverlauf mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation, auch Familiengründung und vor allem voller Leistungsfähigkeit.
Ein unbewusster Konflikt beziehungsweise primärer Krankheitsgewinn sei nicht erwiesen. Ein schwerer sozialer Rückzug in allen Bereichen des Lebens bestehe nicht. Es bestünden somatische Probleme, zu denen aus somatischer Sicht Stellung genommen werden müsse. Eine schwere chronische somatische Erkrankung bestehe aber nicht. Die therapeutischen Möglichkeiten seien nur zum Teil nicht ausgeschöpft. Eine volle Arbeitsunfähigkeit könne nicht begründet werden. Die Prognose sei aber aufgrund des chronischen Verlaufs und der doch deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung ungünstig (S. 18 Ziff. 4.1.4 unten f.).
Dr. G.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 %. Dies sei durch die vorliegende mittelgradige depressive Episode bei einer rezidivierenden depressiven Störung bedingt. Dadurch komme es bei einer Arbeit vor allem zu einer erhöhten Ermüdbarkeit, was einen vermehrten Pausen- beziehungsweise Erholungsbedarf erfordere. Der Explorandin könne es aus psychiatrischer Sicht zugemutet werden, in einer somatisch angepassten und ihren Fähigkeiten entsprechenden Tätigkeit zu 50 % zu arbeiten, theoretisch auch ganztags mit der Möglichkeit zu vermehrten Pausen (S. 19 Ziff. 4.1.5).
Zum Beginn und Verlauf der Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht führte Dr. G.___ aus, von der aufgrund der heutigen Untersuchung eingeschätzten mittelgradig eingeschränkten Arbeits- und Leistungsfähigkeit könne auch seit der Rentenzusprechung 2012 beziehungsweise seit 2011, nachdem vom behandelnden Psychiater eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert worden sei, ausgegangen werden. Für den Verlauf davor könne auf das psychiatrische Gutachten von Dr. C.___ abgestützt werden (S. 19 Ziff. 4.1.6).
In seiner Stellungnahme zur Selbsteinschätzung und zu Inkonsistenzen hielt Dr. G.___ fest, die Explorandin fühle sich überhaupt nicht mehr arbeitsfähig. Diese Selbsteinschätzung könne durch die psychiatrischen Befunde nicht hinreichend begründet werden. Im Untersuchungsgespräch habe sie sich durchaus konzentrieren können, wenn auch leichte Konzentrationsstörungen aufgefallen seien. Sie habe auch angegeben, selber Auto zu fahren, wenn auch keine längeren Strecken und wahrscheinlich nur in der gewohnten Umgebung. Auch diese Tatsache spreche gegen das Vorliegen von deutlichen Konzentrationsstörungen. Die Beschwerdeführerin sei auch betreffend die Lebensführung selb-ständig, kümmere sich um ihren Einpersonenhaushalt in ihrem Einfamilienhaus und organisiere auch Hilfe bei den körperlich anspruchsvolleren Tätigkeiten. Sie könne aber durchaus gewisse Haushaltsarbeiten verrichten. So erledige sie ihre Wäsche selber, gehe auch gerne einkaufen und koche zuweilen, beispielsweise wenn ihre Tochter auf Besuch komme. Sie habe auch sonst Kontakte in ihrem Umfeld. Die antidepressive Medikation könne durchaus intensiviert werden (S. 19 Ziff. 4.1.8).
Zu den früheren psychiatrischen Einschätzungen führte Dr. G.___ aus, die Beurteilung durch Psychiater Prof. Dr. A.___ Jahr 2012 könne aufgrund der heutigen Untersuchung nachvollzogen und rückwirkend bestätigt werden, genauso wie die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch den Psychiater Dr. C.___ in seinem Gutachten aus dem Jahr 2013 (S. 19 Ziff. 4.1.8 unten f.). Hingegen könne die von ihm gestellte Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nicht bestätigt werden (S. 20 oben).
Die von Prof. Dr. A.___ im Jahr 2014 attestierte vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bei einer rezidivierenden depressiven Störung, zurzeit leichte depressive Episode, sei nicht mehr nachvollziehbar (S. 20 Mitte).
Dr. C.___ habe im Jahr 2014 dann die gleichen Diagnosen gestellt, wie in seinem Vorgutachten, sei jedoch nun von keiner Arbeitsfähigkeit mehr ausgegangen. Dr. G.___ führte aus, dies könne nicht nachvollzogen werden. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 könne nicht gestellt werden, da sich eine solche im Verlauf und im Schweregrad wenig verändere. Eine Persönlichkeitsstörung entwickele sich früh und manifestierte sich im frühen Erwachsenenalter auf Dauer. Der Verlauf gehe dann nicht mit Phasen von Verschlechterung und Verbesserung einher. Der Explorandin sei es aber vor ihrer Erkrankung möglich gewesen, mit voller Leistung zu arbeiten, was vor allem auch gegen das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit spreche (S. 20 unten).
4.6 Dr. med. L.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, RAD, führte in ihrer Stellungnahme vom 27. August 2015 (Urk. 5/149/4-5) aus, auf das um-fangreiche und nachvollziehbare MEDAS-Gutachten könne abgestellt werden. Demnach sei die Versicherte für körperlich schwere und mittelschwere weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig. In der bisherigen körperlich leichten Tätigkeit mit der Möglichkeit der Wechselbelastung sei die Versicherte zu 45 % arbeitsfähig, was einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit im bisherigen 90%-Pensum entspreche. Diese bisherige Tätigkeit könne als optimal angepasste Tätigkeit angesehen werden. Die Arbeitsunfähigkeit sei überwiegend durch den psychischen Gesundheits-schaden bedingt. Eine wesentliche dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes habe somit ausgeschlossen werden können.
4.7 Dr. C.___ nahm in seinem Bericht vom 9. Oktober 2015 (Urk. 5/160) zu der von ihm attestierten vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin und der hiervon abweichenden Einschätzung im psychiatrischen Teilgutachten des Y.___ (vgl. vorstehend E. 4.5.2) Stellung.
Dr. C.___ führte aus, in Ableitung der psychopathologischen Befunde seien die psychischen Fähigkeiten beziehungsweise Defizite mittels Fremdbeurteilungsinstrument eingeschätzt und mit der Teilhabe an der angestammten beruflichen Tätigkeit und an leidensadaptieren Tätigkeiten abgeglichen worden. Dabei sei er zur Einschätzung einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit gelangt (S. 1 unten).
Er habe die Diagnose einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) mit Hilfe eines strukturierten klinischen Interviews (SKID-II) für die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV gestellt, was dem Goldstandard in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen entspreche. Weiter sei Bezug auf die Lebensgeschichte mit zahlreichen, teils massiven traumatischen Belastungen genommen worden, die die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung begründet hätten (S. 2 Mitte).
Es sei falsch, wie Dr. G.___ behaupte, dass sich Persönlichkeitsstörungen allein aus dem Längsverlauf der Leistungsfähigkeit beziehungsweise –unfähigkeit diagnostizieren liessen. Vielmehr müsse auch die Lebensqualität der Betroffenen beurteilt werden (S. 2 unten). Dr. G.___ habe die in Frage stehenden Persönlichkeitseigenschaften gar nicht geprüft, sondern sei von deren scheinbaren Fehlen ausgegangen. Dr. C.___ führte aus, er habe ausführlich und mehrdimensional dargelegt, weshalb die Beschwerdeführerin nicht mehr arbeits-fähig sei (S. 3 Mitte). Dr. G.___ habe nicht berücksichtigt, dass die Explorandin zuvor in einem 45%-Pensum an der Grenze ihrer Leistungsfähigkeit angelangt gewesen sei, die gesamte Freizeit zur Erholung benötigt habe und dabei immer wieder in suizidale Krisen geraten sei (S. 4 Mitte).
4.8 Am 23. Februar 2016 nahm Dr. G.___, Y.___, zu den Vorbringen von Dr. C.___ Stellung (Urk. 5/164). Dr. G.___ führte aus, Dr. C.___ bringe nicht Neues vor und bleibe bei seinen diagnostischen Beurteilungen, zu denen bereits im psy-chiatrischen Teilgutachten Stellung bezogen worden sei. Die von Dr. C.___ zur Begründung der Persönlichkeitsstörung hinzugezogenen Fremdbeurteilungsin-strumente seien in der Versicherungsmedizin nur beschränkt beizuziehen. Es sei evident, dass sich die Versicherungsmedizin vor allem auf klinische Befunde, den Längsverlauf und die Anamnese sowie die Exploration der täglichen Aktivitäten stütze. Insbesondere müssten auch die vorhandenen Ressourcen, nicht nur die mangelnden Ressourcen berücksichtigt werden. Im Weiteren sei kaum zu bestreiten, dass eine mittelgradige Depression in der Regel einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit entspreche. Am Y.___-Gutachten könne auch weiterhin festgehalten werden, da Dr. C.___ nichts Neues vorbringe (S. 1).
5.
5.1 Die ursprünglich rückwirkend ab 1. Dezember 2012 erfolgte Zusprache einer halben Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 55 % mit Verfügung vom 25. Juli 2013 (Urk. 5/100 und Urk. 5/109) basierte auf der zusammenfassenden Einschätzung und Würdigung der vorhandenen medizinischen Unterlagen durch Dr. D.___, RAD, vom Januar 2013 (vgl. vorstehend E. 3.6). Dieser ging in rheumatologischer Hinsicht insbesondere gestützt auf die Einschätzung durch den BVK-Gutachter Dr. B.___ vom August 2012 (vgl. vorstehend E. 3.4) davon aus, dass in der angestammten Tätigkeit als Leiterin Pflegewohngruppe eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % bestehe, hingegen in einer leichten wechselbelastenden Tätigkeit keine Arbeitsunfähigkeit gegeben sei. Der Invaliditätsgrad von 55 % resultierte infolge der psychiatrischen Einschätzungen durch BVK-Gutachter Dr. C.___ vom Januar 2013 (vgl. vorstehend E. 3.5) und derjenigen des behandelnden Psychiaters Prof. Dr. A.___ vom Juli 2012 (vgl. vorstehend E. 3.3). Zusammenfassend wurde diesbezüglich von Dr. D.___ festgehalten, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Depression eine einge-schränkte Durchhaltefähigkeit habe und an einer Tagesmüdigkeit sowie an Antriebsminderung leide.
Die Beschwerdegegnerin verneinte vorliegend in der angefochtenen Verfügung (vgl. vorstehend E. 2.1) das Vorliegen eines Revisionsgrundes respektive einer relevanten Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin gestützt auf das polydisziplinäre Gutachter des Y.___ vom Juli 2015 (vgl. vorstehend E. 4.5).
5.2 In somatischer Hinsicht ergibt sich aus dem Y.___-Gutachten vom Juli 2015 im Vergleich zur Situation anlässlich der erstmaligen Rentenzusprache im Jahr 2013 insofern keine Veränderung, als dass die Y.___-Gutachter - gleich wie im Rahmen der erstmaligen Rentenzusprache Dr. B.___ im August 2012 und Dr. D.___, RAD, im Januar 2013 - aus somatischer Sicht von einer Einschränkung in der angestammten Tätigkeit von 20 % und von einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in leichter wechselbelastender Tätigkeit ausgingen (vgl. vorstehend E. 4.5.1).
In somatischer Hinsicht erfüllt das Y.___-Gutachten vom Juli 2015 die Anfor-derungen an eine beweiskräftige Expertise (vgl. vorstehend E. 1.5). So erweist es sich für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend, es beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerde-führerin auseinander. Schliesslich wurde die Einschätzung der Gutachter in Kenntnis der wesentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Für die Entscheidfindung kann daher darauf abgestellt werden.
Insbesondere wurde festgehalten, dass hinsichtlich der rheumatoiden Arthritis unter der aktuellen Medikation sowohl klinisch wie auch labortechnisch keine Entzündungsaktivität bestehe, sämtliche Gelenke bei der Untersuchung reizlos und frei beweglich gewesen seien und sich auch keine Synovitiden oder Tendo-synovitiden gezeigt hätten. Die durchgeführten Röntgenaufnahmen zeigten überdies keine arthritischen Destruktionen der Hände und Füsse.
Was die anderslautende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin durch den behandelnden Rheumatologen Dr. Z.___ vom Oktober 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2) anbelangt, ist zu beachten, dass bereits seine im Juni 2012 getätigte Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auf einer Vermischung mit psychiatrischen Diagnosen beruhte (vgl. vorstehend E. 3.2). Die von Dr. Z.___ im Oktober 2014 attestierte vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise 30%igen Restarbeitsfähigkeit, ist wohl, abgesehen von seiner auftragsrechtlichen Vertrauensstellung (vgl. vorstehend E. 3.1), auch vor dem Hintergrund zu erklären, dass die Beschwerdeführerin von Juli bis Dezember 2014 infolge eines Elsberg-Syndroms vorübergehend vollständig arbeitsunfähig war.
In kardiologischer Hinsicht hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Rentenzusprache insoweit verändert, als dass eine komplexe supraventrikuläre Extrasystolie diagnostiziert und auch von den Gutachtern des Y.___ bestätigt wurde. Dieser massen die Gutachter des Y.___ jedoch lediglich eine Unzumutbarkeit für körperlich schwer belastende Tätigkeiten zu, weitere Einschränkungen wurden verneint. Solche sind auch dem Bericht des Kardiologen Dr. E.___ vom November 2014 (vgl. vorstehend E. 4.3) nicht zu entnehmen.
Zusammenfassend sind zwar seit der erstmaligen Rentenzusprache weitere somatische Diagnosen hinzugekommen, und die Beschwerdeführerin war durch eine Varicella-Zoster-Virus-assoziierte Meningoradikulitis mit Kauda-Beteiligung (Elsberg-Syndrom) von Juli bis Dezember 2014 vorübergehend vollständig arbeitsunfähig, insgesamt ist jedoch in somatischer Hinsicht seit der erstmaligen Rentenzusprache von einer weitgehend unveränderten Arbeitsfähigkeit auszugehen.
5.3 Auch das psychiatrische Teilgutachten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 4.5.2) erfüllt vorliegend grundsätzlich die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vgl. vorstehend E. 1.5). So berücksichtigte Dr. G.___ die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzte sich mit diesen und ihrem Verhalten umfassend auseinander. Das Teilgutachten wurde sodann in Kenntnis der wesentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begründet. Dr. G.___ setzte sich auch umfassend mit der anderslautenden Einschätzung des BVK-Gutachters Dr. C.___ auseinander.
Dies betrifft insbesondere die schlüssigen Ausführungen von Dr. G.___, weshalb die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht bestätigt werden könne und von einer verwertbaren Restarbeitsfähigkeit von 50 % ausgegangen werde. Zwar wurde die von Dr. C.___ in seinem Gutachten vom Januar 2013 (vgl. vorstehend E. 3.5) genannte Diagnose einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (ICD-F60.5) auch von Dr. D.___, RAD, in seiner Stellungnahme vom Januar 2013 (vgl. vorstehend E. 3.6) aufgeführt, schlussendlich wurde jedoch nur dem depressiven Leiden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit zuerkannt. Im Rahmen seines ersten Gutachtens erachtete Dr. C.___ im Übrigen selbst das depressive Leiden als massgeblich verantwortlich für die Einschränkung der Arbeitsfähig-keit und nicht die Persönlichkeitsstörung.
Der behandelnde Psychiater Prof. Dr. A.___ diagnostizierte weder in seinem Bericht vom Juli 2012 (vgl. vorstehend E. 3.3) noch in seinem Bericht vom Oktober 2014 (vorstehend E. 4.1) eine Persönlichkeitsstörung.
In der Tat lässt es sich vorliegend in Anbetracht der Erwerbsbiographie und ins-besondere auch des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin jahrelang erfolgreich in einem Beruf tätig war, welcher ein hohes Mass an sozialer Kompetenz erfordert, und sie nach wie vor über ein gutes soziales und familiäres Umfeld verfügt, nur schwer nachvollziehen, dass eine relevante Persönlichkeitsstörung vorliegen soll.
Soweit sich Dr. C.___ wiederholt auf sein Testverfahren beruft, mit welchem er die Persönlichkeitsstörung diagnostiziert haben soll, ist zu beachten, dass gemäss der Rechtsprechung dem testmässigen Erfassen der Psychopathologie im Rahmen der psychiatrischen Exploration generell nur eine ergänzende Funktion beizumessen ist. Ausschlaggebend bleibt die klinische Untersuchung mit Anamneseerhebung, Symptomerfassung und Verhaltensbeobachtung (Urteil des Bundesgerichts 9C_344/2013 vom 16. Oktober 2013 E. 3.1.5).
Als nicht nachvollziehbar erweist sich vorliegend die Einschätzung des behan-delnden Psychiaters Prof. Dr. A.___ in seinem im Oktober 2014 bei der Beschwerdegegnerin eingegangen Bericht (vgl. vorstehend E. 4.1). Obwohl er hinsichtlich der rezidivierenden Störung im Zeitpunkt seines Berichtes lediglich eine leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0) diagnostizierte, fiel seine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit schlechter aus, als in seinem Bericht vom Juli 2012 (vgl. vorstehend E. 3.5), wo er noch bei diagnostizierter mittelgradiger Episode (ICD-10 F33.1) von einer verwertbaren Restarbeitsfähigkeit von 45 % ausgegangen ist. Zudem vermag eine leichte depressive Episode in der Regel keine vollständige Arbeitsunfähigkeit zu bewirken. Im Übrigen führte Prof. Dr. A.___ auch fachfremde somatische Diagnosen auf.
5.4 Das Teilgutachten von Dr. G.___ wurde jedoch im Juli 2015 und demnach vor der Rechtsprechungsänderung des Bundesgerichts mit zur Publikation vorgesehenen Urteilen 8C_130/2017 und 8C_841/2016 vom 30. November 2017 erstattet. Damit verliert es seinen Beweiswert indes nicht per se. Zu prüfen ist vielmehr, ob das psychiatrische Teilgutachten von Dr. G.___ eine schlüssige Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren erlaubt oder nicht (vgl. vorstehend E. 1.2, BGE 141 V 281 E. 8).
Da die Beschwerdeführerin eine erhaltene Fähigkeit hat, alltägliche Verrichtungen auszuüben, insbesondere ihren Haushalt in Stand hält und gegebenenfalls auch Hilfe organisiert, familiär gut integriert ist und Kontakte zu Freunden pflegt (vgl. vorstehend E. 4.5.2), fällt eine schwere Ausprägung des psychischen Leidens ausser Betracht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 7.1).
Es stellt sich deshalb die Frage, ob die mit der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung in Zusammenhang stehenden geltend gemachten Einschränkungen und Beeinträchtigungen überhaupt eine invalidisierende Bedeutung annehmen können. Dabei ist von der grundsätzlichen Validität auszugehen und es liegt die materielle Beweislast für Invalidität bei der versicherten Person (BGE 139 V 547 E. 8.1; zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_130/2017 vom 30. November 2017 E. 6).
Hinsichtlich des Indikators Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder –resistenz lässt sich den Akten und auch dem Gutachten von Dr. G.___ entnehmen, dass es sich um ein chronifiziertes Leiden handelt und sich die Beschwerdeführerin in regelmässiger psychiatrischer Behandlung befindet, wobei sich die Behandlung mit Psychopharmaka aufgrund der aufgetretenen Nebenwirkungen als schwierig gestaltet.
Die möglichen Therapieoptionen werden von der Beschwerdeführerin wahrgenommen, ohne dass es im Verlauf zu einer Remission des psychischen Leidens gekommen wäre. Hinsichtlich der somatischen Komorbiditäten leidet die Be-schwerdeführerin insbesondere an den Folgen der schubhaft verlaufenden rheumatoiden Arthritis, jedoch wurde von somatischer Seite her unverändert in angepasster Tätigkeit eine vollumfängliche und in der angestammten Tätigkeit eine 80%ige Arbeitsfähigkeit attestiert (vgl. vorstehend E. 5.2).
Im Bereich des Komplexes Persönlichkeit bestehen keine Hinweise auf zu prüfende Merkmale, welche im Rahmen einer umfassenden Ressourcenprüfung ins Gewicht fallen könnten. Die von Dr. C.___ diagnostizierte Persönlichkeitsstörung wurde von Dr. G.___ in nachvollziehbarer Weise verneint (vgl. vorstehend E. 5.3). In Bezug auf den Indikator des sozialen Kontextes (BGE 141 V 281 E. 4.3.3) fällt ins Gewicht, dass die Beschwerdeführerin regelmässig soziale Kontakte zu Familienmitgliedern und Freunden unterhält, weshalb davon auszugehen ist, dass sie familiär und sozial gut integriert ist, was sich potenziell günstig auf ihre Ressourcen auswirken dürfte.
Zu prüfen gilt es sodann die Kategorie Konsistenz, insbesondere in Bezug auf den Indikator einer gleichmässigen Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (BGE 141 V 281 E. 4.4 und 4.4.1).
Hierzu lässt sich den Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung bei Dr. G.___ entnehmen, dass sie bei der Haushaltsführung durchaus eingeschränkt sei und gewisse Tätigkeiten nicht respektive nur verlangsamt erledigen könne, wobei sie Hilfe aus dem Freundeskreis und aus der Familie erhalte. Aktivitäten wie Kochen, Familienmitglieder besuchen oder Autofahren sind zwar noch vorhanden, jedoch in reduziertem Ausmass.
Bei dieser Sachlage erscheint auch unter Berücksichtigung der beachtlichen Standardindikatoren die von Dr. G.___ festgehaltene Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch seine gestellte Diagnose im Umfang von 50 % plausibel.
5.5 Soweit die Gutachter des Y.___ nun zusammenfassend in ihrer Beurteilung bei von ihnen festgestellter aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht unverän-derter gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin einen Additiveffekt zwischen den psychiatrischen und den rheumatologischen Diagnosen berücksichtigen und damit zu einer Restarbeitsfähigkeit von 40 % kommen (vgl. vorstehend E. 4.5.1), handelt es sich dabei um eine aus revisionsrechtlicher Sicht unbeachtliche andere Beurteilung eines an sich gleich gebliebenen Sachverhaltes (vgl. vorstehend E. 1.4).
5.6 Aufgrund des Gesagten hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rückwirkend ab 1. Dezember 2012 erfolgten Rentenzusprechung mit Verfügung vom 25. Juli 2013 (Urk. 5/100 und Urk. 5/109) nicht in rentenanspruchsrelevanter Weise verändert. Die angefochtene Verfügung (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 900.-- anzusetzen. Ent-sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Nicole Fässler
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan