Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00603
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteilvom20. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Procap Schweiz
Rechtsanwalt Leo Sigg
Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 1958, meldete sich am 2. Oktober 2008 unter Hinweis auf somatische und psychische Beschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 11/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 1. Februar 2012 ab November 2009 bis Juli 2010 eine Dreiviertels- und ab August 2010 eine ganze Rente zu (Urk. 11/69-72; Urk. 11/73-76).
Mit Verfügung vom 30. Juli 2013 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenanspruch sei unverändert (Urk. 11/97).
1.2 In der Folge liess die IV-Stelle die Versicherte durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) psychiatrisch untersuchen (Urk. 11/113). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 11/122; Urk. 11/132) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. April 2016 die bisher ausgerichtete Rente auf (Urk. 11/187 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 24. Mai 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. April 2016 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Invalidenrente zuzusprechen. Eventuell sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 27. Juni 2016 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin reichte am 17. August 2016 einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 12). Mit Gerichtsverfügung vom 22. August 2016 wurden antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt und der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 14).
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar.
Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.4 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
1.5 Die Rechtsprechung, wonach das Gericht „nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen nicht Anwendung. Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen.
1.6 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass in psychiatrischer Hinsicht kein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden mehr bestehe (S. 2). Weiter sollten die somatischen Probleme aufgrund der erfolgten operativen Eingriffe gebessert sein (S. 3 oben). So sei auch gestützt auf die RAD-Untersuchung vom Juni 2014 eine Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin sei sozial aktiv gewesen und es sei auch nur noch eine leichte Symptomatik der depressiven Episode diagnostiziert worden. Gestützt darauf bestehe kein Anspruch mehr auf eine Rente (S. 3 oben).
2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, den Berichten der Ärzte des Y.___ könne entnommen werden, dass sie auf dem ersten Arbeitsmarkt keine ausreichende Arbeitsfähigkeit erlangen könne. Diese Einschätzung decke sich mit derjenigen des Aufbautrainings bei der Z.___ (S. 4 Ziff. 3). Weiter habe die Beschwerdegegnerin nach der letzten Operation nicht abgewartet, wie sich der Gesundheitszustand entwickle. Die letzte Operation habe zu einer Harninkontinenz geführt und es sei für den Juni 2016 eine weitere Operation geplant. Der Gesundheitszustand könne daher noch nicht als stabil bezeichnet werden (S. 5 oben). Vorliegend bestehe aber auch eine Diskrepanz der medizinischen Einschätzung des RAD zur beruflichen Abklärung (S. 5 Ziff. 5).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob und allenfalls in welchem Ausmass sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit der Verfügung vom 1. Februar 2012 (Urk. 11/69; Urk. 11/73) verändert haben. In diesem Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage, ob die medizinische Aktenlage eine abschliessende Beurteilung zulässt.
3. Der Rentenzusprache mit Verfügung vom 1. Februar 2012 lag im Wesentlichen das bidisziplinäre Gutachten der A.___ vom 22. Juni 2011 (Urk. 11/46) zugrunde.
Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, und Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannten als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), eine leichte, intermittierende Stuhlinkontinenz mit/bei Status nach Stapler transanaler Rektumresektion bei Outlet-Obstruction bei Intussuszeption und anteriorer Rektozele am 20. September 2005, Status nach Stapler transanaler Rektumresektion bei Rezidiv-Rektumprolaps am 6. März 2006 sowie Status nach Rektumresektion nach Altmeier, hinterer und vorderer Beckenbodenplastik am 27. Juni 2006 (S. 33).
Dazu hielten sie fest, die Arbeitsfähigkeit sowohl im angestammten Beruf wie auch in einer allfälligen Verweistätigkeit werde zum gegenwärtigen Zeitpunkt hauptsächlich durch die psychiatrische Diagnose der rezidivierenden depressiven Störung, aktuell mittelgradig ausgeprägt, bestimmt. Bei immer noch nicht erreichter Remission der Depression betrage die Arbeitsfähigkeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt 30 %, bedingt durch die erheblich herabgesetzte emotionale Belastbarkeit durch psychomotorische Defizite sowie durch formale Denkstörungen. Wie sich auch während der vier Wiedereingliederungsversuche im Jahre 2009 gezeigt habe, sei die Beschwerdeführerin aktuell nicht in der Lage, mehr als 30 % zu arbeiten. Bei einer geforderten höheren Arbeitstätigkeit komme es rasch zu einer Dekompensation mit vollständigem Verlust der Arbeitsfähigkeit (S. 34 Ziff. 2). Auch für jegliche Verweistätigkeit bestehe zum jetzigen Zeitpunkt eine höchstens 30%ige Arbeitsfähigkeit, dies wiederum aus psychiatrischen Gründen. Sollte sich diese Arbeitsfähigkeit verbessern, so sei bei einer Verweistätigkeit, wie im internistischen Gutachtensteil bereits dargelegt worden sei, darauf zu achten, dass es sich wenn möglich um eine leichte körperliche Tätigkeit handle, bei der die Beschwerdeführerin nicht in häufigen Kontakt mit anderen Personen komme, dies wegen der Stuhlinkontinenz (S. 34 Ziff. 3).
4.
4.1 Für die Zeit nach der rechtskräftigen Verfügung vom 1. Februar 2012 (Urk. 11/69; Urk. 11/73) finden sich in den Akten im Wesentlichen die folgenden Berichte:
4.2 Med. pract. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Untersuchungsbericht vom 7. Juli 2014 (Urk. 11/113) als Diagnosen eine chronisch rezidivierende depressive Störung derzeit remittiert in eine leichtgradige Störung, Persönlichkeitszüge von obsessiv-kompulsiven und abhängigen Zügen, eine Alexithymie sowie anamnestisch eine Bulimia nervosa. Als wesentliche krankheitsbedingte funktionelle Einschränkungen nannte er eine Antriebsminderung, eine schnelle Erschöpfbarkeit sowie hohe Anforderungen an sich selbst. Ab Untersuchungsdatum bestehe eine Arbeitsfähigkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit von 30 % (S. 5 Ziff. 10).
4.3 Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im Bericht vom 12. Januar 2015 (Urk. 11/127) als Diagnose eine rezidivierende depressive Störung, aktuell schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2) sowie einen Verdacht auf eine atypische Bulimia nervosa (ICD-10 F50.3). Ende 2013/2014 habe er die Beschwerdeführerin als noch leicht depressiv beurteilt. Diese Verbesserung sei aber nicht nachhaltig beziehungsweise von langer Dauer gewesen.
Die Beschwerdeführerin sei aktuell zu 100 % arbeitsunfähig, habe durch die angekündigte Kündigung der Rente jeglichen Halt verloren und sehe keine Zukunft mehr. Er halte diesen Zustand für verbesserungsfähig, unter der Bedingung, dass die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeführerin eine realistische und erfolgsversprechende Planung von beruflichen Wiedereingliederungsmassnahmen an die Hand nehme und ihr so Sicherheit und Perspektive vermittle (S. 2 unten).
4.4 Die Ärzte des Y.___ berichteten am 10. Dezember 2015 (Urk. 11/174) von einer stationären Behandlung seit dem 28. Oktober 2015 (Ziff. 1.3) und nannten als psychiatrische Diagnosen (Ziff. 1.1) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome seit mindestens 2006 (ICD-10 F33.2), differentialdiagnostisch eine Double Depression seit Adoleszenz, eine sonstige Persönlichkeitsstörung (nach Traumatisierung in der Kindheit) vermutlich seit Adoleszenz (ICD-10 F60.8) sowie einen Verdacht auf eine atypische Bulimia nervosa (ICD-10 F50.3). Die Beschwerdeführerin habe sich bei Eintritt schwer depressiv gezeigt, mit Energieverlust, teilweise psychovegetativer Agitation, mit jedoch insgesamt reduziertem Antrieb, stark überfordert mit der aktuellen Situation, sehr hoffnungslos bezüglich der Zukunftsperspektive, Schlafstörungen, Konzentrationseinbussen, Insuffizienzerleben und Suizidgedanken (Ziff. 1.4 S. 3 oben). Aufgrund der langjährig bestehenden depressiven Symptomatik, der schwierigen Vorgeschichte, der bestehenden Persönlichkeitsstörung sei davon auszugehen, dass die Prognose insgesamt ungünstig sei. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auf dem ersten Arbeitsmarkt keine ausreichende Arbeitsfähigkeit wieder erlangen könne. Eine Beschäftigung im geschützten Rahmen und eingeschränktem Pensum wäre denkbar (Ziff. 1.4 S. 3 Mitte). Zum aktuellen Zeitpunkt sei eine stationär psychiatrische Behandlung bis zirka Ende Dezember geplant. Nach Austritt sei im Januar 2016 eine Darmoperation vorgesehen (Ziff. 1.5).
4.5 Im Austrittsbericht vom 12. Januar 2015 (Urk. 11/179) führten die Ärzte des Y.___ aus, die Beschwerdeführerin sei bei bekannter rezidivierender depressiver Störung in die stationäre Behandlung eingetreten. Es habe sich ein schwer ausgeprägtes depressives Zustandsbild mit einer zunehmenden Überforderung, starker Niedergeschlagenheit, Lust- und Freudlosigkeit, Antriebsminderung, reduziertem Selbstwert, Hoffnungslosigkeit, innerer Unruhe, Suizidalität, Konzentrationseinbussen und Schlafstörungen gezeigt. Die Messung des BDI (Beck-Depressions-lnventar) bei Eintritt habe einen Wert von 33 ergeben. Als wesentlichen Auslöser habe die Beschwerdeführerin den IV-Rentenbescheid genannt. Die Beschwerdeführerin berichte auch von finanziellen Sorgen und zunehmenden Schwierigkeiten ihre administrativen Belange regeln zu können. Zusätzlich sei sie durch eine bestehende Stuhlinkontinenz und reduzierten Kontakte und die damit einhergehende Einsamkeit beeinträchtigt. Daneben bestehe laut Zuweisungsschreiben eine atypische Bulimie. Im Rahmen der psychotherapeutischen Einzelgespräche sei eine SKID-II Testung durchgeführt worden. Es hätten aus dem Screening und der klinischen Symptomatik Anhaltspunkte für eine selbstunsichere und emotional-instabile Persönlichkeit bestanden, was sich im SKID-II-lnterview nicht habe bestätigen lassen. Aufgrund der Vorgeschichte mit verschiedenen traumatisierenden Erfahrungen sei davon auszugehen, dass eine Persönlichkeitsproblematik mit eingeschränktem Reaktionsmuster auf emotionaler, gedanklicher und Verhaltensebene vorliege (S. 4 Mitte).
Die Beschwerdeführerin habe sich innerhalb kurzer Zeit auf der Station eingelebt. Sie habe sich von Beginn an auf das Therapieprogramm einlassen können und erste Fortschritte erzielen. Hauptthemen in der Psychotherapie seien die Aktivierung sowie die Veränderung ihres Interaktionsstils gewesen, der als mitverantwortlich für ihre geringen sozialen Kontakte und ihre dadurch verstärkten Einsamkeitsgefühle angesehen worden sei. Hierfür seien Interventionen aus dem CBASP Programm zur Behandlung chronischer Depression (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie) verwendet worden. Nach dem Erarbeiten ihrer Prägungen in der Kindheit sei anhand durchgeführter Situationsanalysen ihre Bewertungen und ihr Verhalten hinterfragt und neue Lösungsansätze erarbeitet worden (S. 5 Mitte).
Die Beschwerdeführerin habe in einem psychisch stabilen Zustand entlassen werden können. Die depressive Symptomatik habe sich gebessert gezeigt. Die zu Beginn geäusserten Suizidgedanken seien in den Hintergrund getreten. Sie habe ruhiger werden und in der Distanzierung von zuhause neue Kräfte sammeln können. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor unsicher bezüglich des IV-Bescheids, was eine starke Anspannung auslöse. Die Beschwerdeführerin werde weiterhin bei Dr. E.___ eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen (S. 6).
4.6 Die Ärzte des F.___ berichteten am 28. Januar 2016 (Urk. 3/3) von einer stationären Behandlung vom 13. bis 26. Januar 2016 sowie einer am 14. Januar 2016 durchgeführten Operation und führten folgende Diagnosen auf:
rezidiv Rektum-Vollwandprolaps
komplexe Stuhlentleerungsstörung mit Kombination eines obstruktiven Defäkationssyndrom (ODS) und einer Stuhlinkontinenz (Wexner Score 20)
Status nach Rektumresektion nach Altmeier, hintere und vordere Beckenbodenplastik am 27. Juni 2006
Status nach Stapler transanal Rektumresektion (STARR) bei Outlet Obstruction bei Intussusception und anteriorer Rektozele am 20. September 2005
Status nach Stapler transanal Rektumresektion (STARR) bei Rezidiv- Rektumprolaps am 6. März 2006
Status nach 2 x Pfannenstiel-Laparotomie, Hysterektomie und Adnexektomie links 1989 sowie mehrmaliger Adhäsiolyse mit Relaparotomie 1998
Status nach Gummibandligatur von Hämorrhoiden Grad III Oktober 2004
Der peri- und postoperative Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter sei am 16. Januar 2016 entfernt worden mit regelhafter anschliessender Spontanmiktion und sonographischem Ausschluss von Restharnbildung. Eine postoperativ aufgetretene Hypokaliämie sei substituiert worden. Die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand sowie trockenen und reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen werden können (S. 2).
4.7 Med. pract. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 18. März 2016 (Urk. 11/188/3-5) zum Bericht des behandelnden Psychiaters aus, mit Blick auf die Schweregrad-Kriterien des ICD liege sicher nicht der Schweregrad einer schweren Depression vor. Selbst die Kriterien einer mittelgradigen Depression seien nicht erfüllt (S. 3 Mitte). Zum Bericht der Ärzte des Y.___ führte er aus, man schildere Belastungen in der Kindheit, ohne dass aktuelle und biographische Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung genannt würden (S. 3). Die erörterte Dysthymie sei nicht invalidisierend. Es sei gut nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin durch die Rentenkürzung schmerzhaft betroffen sei, diese Belastung bleibe jedoch IV-fremd (S. 4 oben). Der Befund enthalte objektive Beobachtungen und subjektive Angaben. Der BDI gebe eine Selbsteinschätzung wider. Eine Arbeitsfähigkeit nur halbtags im geschützten Rahmen sei so nicht nachvollziehbar (S. 4 oben). Im Verlauf des stationären Aufenthaltes schildere man, die Beschwerdeführerin habe sich innerhalb kurzer Zeit auf der Station eingelebt. Sie habe sich von Beginn an auf das Therapieprogramm einlassen und erste Fortschritte erzielen können. Diese schnelle Besserung lasse an der Diagnose einer schweren Depression zweifeln und weise eher auf eine hohe Bedeutung von Umweltfaktoren hin (S. 4 Mitte).
Der Schlussbericht des Aufbautrainings vom 16. September 2015 schildere eindrücklich und nachvollziehbar die Beeinträchtigung durch eine Stuhlinkontinenz. Ebenso finde sich aber auch eine Anmerkung „Hinzu komme Frustration über die Situation. Sie sei gezwungen, ihre Freizeit so zu gestalten, dass sie arbeiten könne“. Diese belastende Frustration sei gut verstehbar, aber nicht IV-relevant (S. 4 unten).
Die Darmproblematik mit Inkontinenz/Geruchsbelästigung sei sicher eine Beeinträchtigung in der Pflege, allerdings sollte dieser Schaden nun operativ gebessert/behoben sein (S. 4 unten).
Im kritischen Rückblick finde sich kein IV-relevanter Gesundheitsschaden.
4.8 Die Ärzte des F.___ führten nach einer entsprechenden koloproktologischen Sprechstunde im Schreiben vom 2. Mai 2016 (Urk. 3/4) aus, dass die Annahme von der Beschwerdegegnerin, wonach „die somatischen Probleme nun aufgrund des operativen Eingriffs gebessert sein sollten“, leider nicht zutreffe. Aufgrund der Operation (laparoskopische anteriore Mesh-Sakrokolporektopexie, dorsale Nahtrektopexie am 14. Januar 2016) sei nie eine vollständige Symptomregredienz zu erwarten gewesen, dies sei nur in wenigen Fällen der Fall. Das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin habe sich jetzt geändert, im Ganzen aber noch nicht gebessert. Die Behandlung sei noch nicht abgeschlossen, eine nächste Operation sei auf den 16. Juni 2016 geplant und die Beschwerdeführerin werde auch danach laufend weiter evaluiert und behandelt.
4.9 Am 22. Juni 2016 berichteten die Ärzte des F.___ über die Hospitalisation vom 16. bis 17. Juni 2016 (Urk. 13) mit zur SNM-Teststimulation bei schwerer Stuhlinkontinenz und nannten dabei folgende Diagnosen:
passive Stuhlinkontinenz (Wexner-Score 20) mit/bei
diagnostische Laparoskopie, Adhäsiolyse, laparoskopische anteriore Mesh-Sakro-KoIpo-Rektopexie und distale Rektopexie (Naht) bei kombinierter Entleerungsstörung und Stuhlinkontinenz am 14. Januar 2016
Rektumresektion nach Altmeier, hintere und vordere Beckenbodenplastik am 27. Juni 2006
STARR bei Rezidiv Rektumprolaps am 6. März 2006
STARR bei Outlet Obstruction bei Intussuszeption und anteriorer Rektozele am 20. September 2005
Gummibandligatur von Hämorrhoiden Grad III Oktober 2004
2-fach Pfannenstiel-Laparotomie mit Hysterektomie, Adnexektomie links 1989 sowie mehrmalige Adhäsiolyse mit Re-Laparotomie 1998
Urininkontinenz seit
diagnostischer Laparoskopie, Adhäsiolyse, laparoskopische anteriore Mesh- Sakro-Kolpo-Rektopexie und distale Rektopexie (Naht) bei kombinierter Entleerungsstörung und Stuhlinkontinenz am 14. Januar 2016
Die Beschwerdeführerin sei 3 Monate nach der letzten Operation vollständig stuhlinkontinent. Im Vergleich zu präoperativ trete jetzt eine unbemerkte passive Stuhlinkontinenz auf. Die Stuhlqualität sei seit einer Therapie mit Constella jetzt weich, die Stuhl-Exprimierung gelinge eher im ganzen Stück. Es persistiere jedoch weiterhin das Gefühl der fraktionierten und teils frustranen Stuhlentleerung. Gelegentlich sei auch ein manuelles Ausräumen notwendig. Zusammenfassend seien die Beschwerden nicht besser, jedoch anders als präoperativ (S. 2).
5.
5.1 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Beschwerdeführerin aufgrund psychischer und somatischer Beschwerden seit Jahren in ärztlicher Behandlung steht und entsprechend seit November 2009 eine Dreiviertels- und seit August 2010 eine ganze Rente der Invalidenversicherung bezieht (Urk. 11/69-72; Urk. 11/73-76).
5.2 In somatischer Hinsicht vertrat die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung vom 22. April 2016 (Urk. 2) die Ansicht, dass die somatischen Probleme nun aufgrund des operativen Eingriffs gebessert sein sollten (S. 3 oben).
Die letzte umfassende Abklärung der somatischen Beschwerden fand vorliegend im A.___-Gutachten vom 22. Juni 2011 (vorstehend E. 3). Die Gutachter diagnostizierten damals eine leichte, intermittierende Stuhlinkontinenz und gingen dabei von einer 90%igen Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf aus, wobei mittelschwere und schwere körperliche Tätigkeiten aufgrund der dreimaligen Rektumoperation ungeeignet seien. Insgesamt scheine eine Tätigkeit mit regem Menschenkontakt eher ungünstig, dies wegen der möglichen Inkontinenzepisoden, welche die Beschwerdeführerin auch wegen der Geruchsbelästigung verunsichern würden (vgl. dazu Urk. 11/46/21).
Aus den Akten ergibt sich weiter, dass sich der diesbezügliche Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in dem Sinne verschlechtert hat, dass im Januar 2016 - und somit noch vor Verfügungserlass - sowie im Juni 2016 zwei weitere operative Eingriffe notwendig wurden (vgl. vorstehend E. 4.6, E. 4.8-9). Bereits aus dem Bericht vom 28. Januar 2016 (vorstehend E. 4.6) ging hervor, dass nun von einer komplexen Stuhlentleerungsstörung mit Kombination eines obstruktiven Defäkationssyndrom (ODS) und einer Stuhlinkontinenz (Wexner Score 20) auszugehen sei. Im Vergleich zur gutachterlichen Abklärung im Jahr 2011 (vorstehend E. 3) ergibt sich somit nur schon daraus eine Verschlechterung des somatischen Zustandsbildes, welches weiter abklärungsbedürftig gewesen wäre. Weitere Abklärungen fand die Beschwerdegegnerin indes nicht als notwendig, sondern begnügte sich mit der Vorlage des entsprechenden Berichts an den RAD-Psychiater, welcher – fachfremd - davon ausging, dass die Darmproblematik mit Inkontinenz/Geruchsbelästigung sicherlich eine Beeinträchtigung in der Pflege darstelle, dieser Schaden allerdings nun operativ gebessert/behoben sein sollte (vgl. vorstehend E. 4.7).
Aus den Akten des weiteren Verlaufs ergibt sich sodann, dass die vom RAD-Psychiater prognostizierte somatische Verbesserung nicht eintrat, sondern sich die somatischen Beschwerden weiter verschlechterten. So hielten die Ärzte des F.___ bereits mit Schreiben vom 2. Mai 2016 (vorstehend E. 4.8) fest, dass sich das Beschwerdebild zwar geändert habe, im Ganzen aber noch nicht gebessert sei. Im Austrittsbericht vom 22. Juni 2016 (Urk. 13) hielten die Ärzte des F.___ schliesslich fest, dass die Beschwerdeführerin 3 Monate nach der letzten Operation im Januar 2016 vollständig stuhlinkontinent sei. Im Vergleich zu präoperativ trete jetzt eine unbemerkte passive Stuhlinkontinenz auf, welche gelegentlich auch ein manuelles Ausräumen notwendig mache. Zudem wurde neu eine Urininkontinenz - ebenfalls seit der entsprechenden Operation - diagnostiziert.
Wie sich diese neuen Befunde auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirken, ist medizinisch ungeklärt.
5.3 Gestützt auf die angeführten ärztlichen Berichte und die Stellungnahme des RAD lässt sich der somatische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und insbesondere die Arbeitsfähigkeit daher nur ungenügend beurteilen, wobei es insbesondere an einer ärztlichen Beurteilung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit mangelt.
Eine Aufhebung der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) und Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin erweist sich daher schon aus diesen Gründen als angezeigt.
5.4 Weiter erlaubt auch der medizinische Sachverhalt hinsichtlich einer anspruchserheblichen Veränderung des psychischen Gesundheitszustandes kein schlüssiges Bild. Inwieweit sich das depressive Zustandsbilds im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung im Vergleich mit demjenigen im Zeitpunkt der rentenzusprechenden Verfügung vom 1. Februar 2012 wirklich verbessert haben soll, ergibt sich aus den vorliegenden Akten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit.
Insbesondere ist die von der Beschwerdegegnerin vertretene Ansicht, wonach eine Verbesserung aufgrund des RAD-Untersuchungsberichtes vom Juli 2014 (vorstehend E. 4.2) ausgewiesen sei (vgl. Urk. 2 S. 3 oben), nicht überzeugend. Obwohl med. pract. D.___, RAD, in seinem Bericht nur noch eine rezidivierende depressive Störung leichten Grades diagnostizierte, ging er im Vergleich zur Beurteilung im Zeitpunkt der rentenzusprechenden Verfügung vom 1. Februar 2012 weiterhin von einer gleichgebliebenen Arbeitsfähigkeit in der Höhe von 30 % aus. Angesichts der Tatsache, dass zwischen der Erstattung des RAD-Untersuchungsberichtes und der angefochtenen Verfügung knapp zwei Jahre liegen, in denen die Beschwerdeführerin zudem in zweimonatiger stationärer psychiatrischer Behandlung war, lässt sich gestützt auf die im Untersuchungsbericht einzig in diagnostischer Sicht festgehaltene Schweregradveränderung - bei gleich gebliebener Einschätzung der Arbeitsfähigkeit - sicherlich keine Verbesserung begründen. Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrer Beurteilung eines verbesserten depressiven Zustandes zudem auf zwei vor der Untersuchung durch den RAD erstellten Berichte des behandelnden Psychiaters vom November 2013 (Urk. 11/103) und Januar 2014 (Urk. 11/104). Auch hier übernahm die Beschwerdegegnerin - unbesehen der ärztlichen Folgeabschätzung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit - einzig die Diagnose zur Begründung der Verbesserung.
Med. pract. G.___ (vorstehend E. 4.7), welcher die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersuchte, setzte sich mit der Begründung, es liege kein invalidisierender Gesundheitsschaden vor, über die Beurteilung sämtlicher Ärzte hinweg. Indes lässt sich auch seiner Stellungnahme kein Vergleich des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der rentenzusprechenden Verfügung vom 1. Februar 2012 mit dem Gesundheitszustand im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung entnehmen, weshalb seine Einschätzung nur schon deshalb nicht schlüssig ist. Seine Beurteilung erschöpft sich letztlich vorwiegend in der Kritik an den vorliegenden Berichten der behandelnden Ärzte, was ohne die Erhebung eigener oder das Abstützen auf andere erhobene Befunde nicht ausreicht, um einen verbesserten psychischen Gesundheitszustand auszuweisen.
Angesichts der vorliegend wegen der Depression seit mehreren Jahren durchgeführten psychiatrischen Behandlung, der mehrfachen stationären Aufenthalte, der mehrfach gescheiterten Wiedereingliederungsversuche, sowie der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Depression seit November 2009 eine Dreiviertels- und seit August 2010 eine ganze Invalidenrente bezieht, erscheint die Aussage in der angefochtenen Verfügung, wonach eine leichte depressive Episode mittels adäquater Behandlung gut behandelbar sei und rasch abklingen sollte als weltfremd.
5.5 Insgesamt ergibt sich aus den vorliegenden Akten kein schlüssiges Bild über den somatischen wie auch psychischen Gesundheitszustand und das berufliche Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin. Angesichts der Polymorbidität fehlt es an einer umfassenden Abklärung und Beurteilung der aktuellen Beschwerden und Arbeitsfähigkeit. Insbesondere mangelt es vorliegend auch an einer nachvollziehbaren und umfassenden Auseinandersetzung, inwiefern sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Rentenzusprache im Jahr 2012 verändert haben soll. Es fehlt damit an verlässlichen medizinischen Grundlagen zur Beurteilung der gesundheitlichen Situation und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin und damit an der Grundlage für einen Entscheid.
Die angefochtene Verfügung vom 22. April 2016 ist folglich aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zu erneutem Entscheid über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.
6.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen und, da die Rückweisung an die Verwaltung nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6, mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).
6.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Die teilweise obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 3‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 22. April 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Procap Schweiz
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannP. Sager