Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00583
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 8. November 2016
in Sachen
X.___, geb. 2010
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1.
1.1 X.___, geboren 2010, wurde von ihren Eltern am 25. März 2011 wegen eines angeborenen Herzfehlers entsprechend Ziff. 313 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 5/3). Am 13. Oktober 2011 erteilte die Sozial-versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 des Anhangs zur GgV (Urk. 5/18).
Mit Schreiben vom 18. April 2012 ersuchten die Ärzte der Augenklinik des A.___ die IV-Stelle um Kostengutsprache für die Behandlung von weiteren, die Augen der Versicherten betreffenden Geburtsgebrechen, unter anderem einer angeborenen Katarakt entsprechend Ziff. 419 des Anhangs zur GgV (Urk. 5/38 S. 1 Mitte). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/50, Urk. 5/52, Urk. 5/57) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Dezember 2014 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 419 des Anhangs zur GgV ab (Urk. 5/92).
Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 29. Juni 2015 im Verfahren Nr. IV.2015.00068 in dem Sinne gutheissen, dass die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 5/108).
1.2 Zur vom Gericht als zu prüfend genannten Frage nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) am 5. Oktober 2015 Stellung (Urk. 5/137/1-5). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/130, Urk. 5/133) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 19. April 2016 (Urk. 5/138 = 2) einen Anspruch auf Kostenübernahme für medizinische Massnahmen (Behandlung von Linsentrübungen).
2. Die Eltern der Versicherten erhoben am 19. Mai 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 19. April 2016 (Urk. 2) mit dem Antrag, es seien die Behandlungskosten für die als Folge einer Herzoperation eingetretenen Linsentrübungen zu übernehmen (Urk. 1 S. 1 Mitte).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 (Urk. 4) die Abweisung der Beschwerde. Am 28. Juli 2016 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 8), am 24. August 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf Duplik (Urk. 10), was den Beschwerdeführenden am 25. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV).
1.2 Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen.
1.3 An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).
1.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 445 E. 1.2.1).
2.
2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. Juni 2015 (Urk. 5/108) wurde festgehalten, die bei der Versicherten festgestellten Linsentrübungen könnten aus näher dargelegten Gründen nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 419 des Anhangs zur GgV eingestuft werden (S. 7 E. 4.2).
Hingegen bleibe zu prüfen, ob es sich bei den Linsentrübungen um eine typische Komplikation der durchgeführten Herzoperationen handle, womit die Kosten für die Behandlung der Linsentrübungen als Folge der Behandlung des als Geburtsgebrechen anerkannten Herzleidens (Ziff. 312 des Anhangs zu GgV) zu übernehmen wären (S. 7 f. E. 4.3).
2.2 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf die eingeholte RAD-Beurteilung davon aus, die Linsentrübung sei keine häufige Folge des Geburtsgebrechens Ziff. 313, weshalb ein qualifizierter ursächlicher Zusammenhang fehle (S. 1 unten).
2.3 Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die Linsentrübungen seien im Zuge einer zweiten, notfallmässigen Herzoperation entstanden, welche nur nötig gewesen sei, weil die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 erfolgte erste Herzoperation fehlerhaft durchgeführt worden sei (S. 1 Mitte).
3.
3.1 Gemäss dem von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, am 5. Oktober 2015 erstellten Bericht (Urk. 5/137/1-5) wurde die Versicherte zweimal am Herzen operiert, einmal am 31. August 2011 und ein weiteres Mal am 1. September 2011. Anlass für die erste Operation war ein Ductus arteriosus persistens (PDA), der verschlossen werden sollte. Bei dieser Operation wurde versehentlich und unbemerkt die Aorta statt des PDA durchtrennt. Tags darauf fand deshalb notfallmässig die zweite Operation statt, bei welcher die Aorta wieder rekonstruiert und der PDA verschlossen wurde (S. 3 f.). Im Anschluss daran kam es während mehrerer Stunden zu einer Azidose mit Hypokalzämie; diese Übersäuerung mit Kalziummangel im Blut war mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Ursache für die spätere Linsentrübung (S. 4 oben).
3.2 Prof. B.___ führte weiter aus, gemäss seinen Recherchen in der medizinischen Datenbank PubMed sei die in der ersten Operation aufgetretene Komplikation einer iatrogenen Durchtrennung der Aorta in der Literatur bisher nicht beschrieben worden. Es lägen zahlreiche - näher benannte - Auswertungen grosser Fallserien zur operativen Duktusligatur bei Frühgeborenen vor; darin finde sich kein Hinweis auf eine iatrogene Unterbindung der Aorta anstelle des PDA. Der operative PDA-Verschluss sei deshalb schon 1998 als Behandlungsmethode mit hoher Erfolgrate, niedriger Inzidenz von Komplikationen und keiner erhöhten Morbidität eingeschätzt worden (S. 4 unten). Es könne deshalb aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht von der versehentlichen Durchtrennung der Aorta als häufiger Folge der operativen Korrektur des PDA als Geburtsgebrechen ausgegangen werden (S. 5 oben).
Die Linsentrübung infolge Hypokalzämie sei ebenfalls nicht als häufige Komplikation nach Herzoperationen beschrieben worden; von der typischen Komplikation nach der zweiten Herzoperation könne deshalb nicht ausgegangen werden. Es liege keine Grundlage vor, um die Linsentrübung dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) zuzuordnen (S. 5 unten).
4.
4.1 Die Beschwerdeführenden betonen den Kausalzusammenhang zwischen dem (anerkannten) Geburtsgebrechen Ziff. 313, dessen erster Operation, dem dabei begangenen ärztlichen Fehler, der deshalb erforderlich gewordenen zweiten Operation und der danach aufgetretenen Linsentrübung (Urk. 1, Urk. 8).
Dies ist alles richtig und ergibt sich auch ohne weiteres aus dem Bericht von Prof. B.___ (vorstehend E 3.1). Es ist aber für die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht der entscheidende Punkt. Massgebend ist vielmehr und ausschliesslich, ob das Vorgefallene als *häufige * Folge des Geburtsgebrechen gelten kann; nur dann kann der von der Rechtsprechung verlangte qualifizierte Zusammenhang bejaht werden (vorstehend E. 1.2).
Gerade diese Voraussetzung ist hier offensichtlich nicht gegeben. Gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von Prof. B.___ (vorstehend E. 3.2) ist der versehentliche Verschluss der Aorta statt des PDA ein derart seltener Fehler, dass er noch nie in der Literatur beschrieben wurde. Ebenso wird ein Kalziummangel (der vorliegend die Linsentrübungen verursacht hat), nicht als häufige oder gar typische Komplikation nach Herzoperationen qualifiziert.
Aus diesen Gründen ist es nicht möglich, die nur über verschiedene – ungewöhnliche - Stationen auf das Herzleiden und dessen Behandlung zurückführbaren Linsentrübungen quasi dem Geburtsgebrechen zuzurechnen und ihre Behandlung der Behandlung des Geburtsgebrechens gleichzustellen.
4.2 Zu prüfen bleibt jedoch eine allfällige Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die Behandlung der Linsentrübung unter dem Titel des sogenannten Eingliederungsrisikos gemäss altArt. 11 IVG.
Zwar hat das Parlament diese Bestimmung mit Wirkung ab 1. Januar 2012 ersatzlos gestrichen, weil im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung alle Behandlungskosten bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft abgedeckt seien (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage, Zürich 2014, S. 131). Im Zeitpunkt des hier massgebenden Sachverhalts (Operationen vom 31. August und 1. September 2011) war altArt. 11 IVG jedoch noch in Kraft und ist dementsprechend zur Beantwortung der zu entscheidenden Fragen anzuwenden (vorstehend E. 1.4). Gemäss altArt. 11 IVG haben (beziehungsweise hatten) die Versicherten Anspruch auf Vergütung der Behandlungskosten, wenn sie im Verlauf von Eingliederungsmassennahmen krank wurden oder einen Unfall erlitten (Satz 1), und der Bundesrat regelt die Voraussetzungen und den Umfang des Anspruchs (Satz 2). Gemäss altArt. 23 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) haben Versicherte unter anderem Anspruch auf den Ersatz der Heilungskosten für Krankheiten, die durch Eingliederungsmassnahmen verursacht wurden, sofern diese von der IV-Stelle angeordnet wurden.
Haftungsbegründend sind sämtliche als Naturalleistungen erbrachten Eingliederungsmassnahmen, darunter auch die medizinischen Massnahmen (Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 2. Auflage, Zürich 2010, S. 120). Voraussetzung der Haftung nach altArt. 23 Abs. 1 IVV ist, dass die Eingliederungsmassnahme die Behandlungsbedürftigkeit als Schaden „in natürlicher und adäquat kausaler Weise verursacht hat“; ein Verschulden ist nicht erforderlich (Meyer, a.a.O., S. 121).
Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
4.3 Die Frage des Kausalzusammenhangs stellt sich im Rahmen der Haftung nach altArt. 11 IVG anders als bei der zum Geburtsgebrechen gleichsam akzessorischen Leistungspflicht gemäss Art. 13 IVG. Zu fragen ist nicht (mehr), ob der aktuelle Gesundheitsschaden natürlich und adäquat durch das Geburtsgebrechen verursacht wurde (was - siehe vorstehend E. 4.1 - zu verneinen ist), sondern, ob er natürlich und kausal durch die durchgeführte medizinische Massnahme verursacht wurde.
Die so zu stellende und gestellte Frage ist angesichts der Abfolge der Ereignisse klar zu bejahen. Dass die einzelnen Elemente - von der ersten Operation bis zur Linsentrübung - im Sinne der natürlichen Kausalität aufeinander gefolgt sind, ist offensichtlich. Auch die Adäquanz ist zu bejahen: Das versehentliche Unterbinden der Aorta statt des PDA hat sogar unausweichlich eine Folgeoperation erfordert, war mithin mehr als bloss geeignet, dies zu bewirken. Die zweite Herzoperation sodann war ebenfalls geeignet, den aufgetretenen Kalziummangel (und dieser wiederum die Linsentrübung) auszulösen.
4.4 Dies führt zusammengefasst zum Schluss, dass die behandlungsbedürftige Linsentrübung in rechtsgenüglicher Weise durch die vorgenommenen medizinischen Massnahmen verursacht wurde, sich mithin ein Eingliederungsrisiko verwirklicht hat, und deshalb die Beschwerdegegnerin für die Kosten der entsprechenden Behandlung leistungspflichtig ist.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die angefochtene Verfügung aufzuheben.
5. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. April 2016 mit der Feststellung aufgehoben, dass die Versicherte Anspruch auf die Übernahme der Behandlungskosten für die eingetretenen Linsentrübungen hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Y.___ und Z.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher