Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00688
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Condamin
Urteilvom12. Juli 2013
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
1. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte der drei Monate zu früh am 10. August 2010 mit einem Gewicht von 840 Gramm geborenen X.___ am 19. November 2010, 15. Februar 2011, 25. Mai 2011, 8. Februar 2012 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Geburtsgebrechen im Sinne der Ziffern 177, 181, 182, 247, 313, 321, 494, 495, 497, 498 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 7/6, 7/10, 7/11, 7/12, 7/13, 7/14, 7/19, 7/30). Sie übernahm in der Folge die Kosten verschiedener Behandlungen, Hilfsmittel, ambulanter Physiotherapie und Ergotherapie sowie Reisekosten (Urk. 7/7, 7/24, 7/27, 7/37, 7/44, 7/52, 7/54).
Am 14. September 2011 stellte der Schweizerische Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer bei der IV-Stelle unter Berufung auf die Kostengutsprache vom 15. Februar 2011 (Urk. 7/11) das Gesuch, der CSS Versicherung seien die sich insgesamt auf Fr. 9‘909.10 belaufenden Kosten der von dieser übernommenen Behandlungen von X.___ mit dem Medikament Synagis durch Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, in der Zeit vom 3. Dezember 2010 bis 29. April 2011 zurück zu vergüten (Urk. 7/21 S. 2-7). Nach Einholung der Stellungnahme dieses Arztes vom 6. Januar 2012 (Urk. 7/28) sowie von der dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) angehörenden Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4-5), verfügte die IV-Stelle am 25. Mai 2012 im Einklang mit ihrem Vorbescheid vom 13. Februar 2012 (Urk. 7/33) die Ablehnung des Gesuchs der CSS um Kostenrückvergütung (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung erhob die CSS-Versicherung am 29. Juni 2012 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):
„1. Die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 25.05.2012 sei aufzuheben.
2. Es sei festzustellen, dass die IV-Stelle Zürich für die Behandlung der Versicherten mit Synagis vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziffer 313 GgV leistungspflichtig sei.
3. Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, der vorleistungspflichtigen CSS die von dieser bereits erbrachten Kosten für die Behandlung der Versicherten mit Synagis vom 03.12.2010 bis 29.04.2011 zurückzuerstatten.
4. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen.
5. Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu Lasten der IV-Stelle Zürich.“
Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Die am 18. September 2012 zum Prozess beigeladene Versicherte liess sich am 13. Oktober 2012 vernehmen (Urk. 10). Den Parteien wurde diese Eingabe am 18. Oktober 2012 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 12).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Aufgrund der im Leistungsgesuch enthaltenen Kostenzusammenstellung (Urk. 7/21 S. 3) kann davon ausgegangen werden, dass der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt. Deshalb fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Versicherte haben nach Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die entsprechende Liste findet sich im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV).
Die medizinischen Massnahmen umfassen laut Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG unter anderem die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Nach Art. 4bis der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und nach Art. 2 Abs. 3 der GgV übernimmt die Versicherung die Analysen, Arzneimittel und pharmazeutischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
2.2 Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie. Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (Bundesgerichtsurteil 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.1 mit Hinweisen, insbesondere 8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4).
In die durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellte Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste; Art. 52 Abs. 1 lit. b des Krankenversicherungsgesetzes, KVG; Art. 64 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV) werden Arzneimittel aufgenommen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen ist (vgl. Art. 65 ff. KVV; Art. 30 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Die Liste kann Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge oder medizinische Indikationen, enthalten (Art. 73 KVV).
2.3 Das in Frage stehende Präparat Synagis figuriert seit dem 1. Oktober 2000 unter Ziffer 08.03 als Mittel gegen Viren in der Spezialitätenliste mit folgender Limitation: Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter broncho-pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Beginn der Respiratory Syncytial Virus (RSV)-Saison höchstens sechs Monate alt sind, Kinder bis zu einem Alter von zwei Jahren mit hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung (Verordnung nur durch den Kinderkardiologen), Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Krankenversicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes.
3. Grundsätzlich erweist sich Synagis demnach bei den aufgeführten Indikationen als aufgrund bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt und im Hinblick auf den Eingliederungserfolg als einfach und zweckmässig. Die IV-Stelle macht jedoch geltend, Synagis sei bezüglich der fraglichen Geburtsgebrechen nicht behandlungsindiziert, sondern prophylaktisch verabreicht worden, weshalb keine zureichende rechtliche Grundlage für eine Kostenübernahme durch die IV bestehe (Urk. 2 S. 1; 7/31 S. 5).
4.
4.1 Zur Notwendigkeit der Behandlung der Beigeladenen mit Synagis ist dem Austrittsbericht der Klinik für Neonatologie des C.___ vom 20. November 2010 (Urk. 7/28 S. 5-9) zu entnehmen, dass nach den bereits erfolgten Impfungen mit Ifanrix und Prevenar am 92. Lebenstag eine passive Impfung gegen RSV mit Synagis (Pavilizumab) vorgenommen worden sei, um das Risiko einer RSV-Infektion bei bronchopulmonaler Dysplasie möglichst gering zu halten. Die Impfungen seien problemlos vertragen worden, so dass die nächste Impfung ambulant erfolgen könne. Im Übrigen finden sich im Austrittsbericht unter anderem die Diagnosen Bronchopulmonale Dysplasie und persisitierender Ductus arteriosus.
Kinderarzt Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 6. Januar 2012 (Urk. 7/28 S. 4) aus, bei einem derart extrem früh, das heisst nach 27 07 Schwangerschaftswochen mit einem Gewicht von 840 Gramm geborenen Mädchen wie der Beigeladenen, deren Alter im ersten Winter zudem noch unter sechs Monaten betragen habe, werde die Gabe von Synagis zum Schutz vor RSV-Infektionen im ersten Winter allgemein empfohlen. Denn RSV-Infektionen könnten bei Frühgeborenen mit Lungenproblemen sehr schwer oder gar tödlich verlaufen. Synagis sei bei dieser Indikation vom BAG zugelassen und die Versicherte erfülle die in der Spezialitätenliste aufgeführte Limitation. Bei Synagis handle es sich nicht um eine eigentliche Impfung (Antigen), sondern um monoklonale Antikörper gegen RSV; als präventiv wirksames Medikament sei Synagis aber in der Wirkung einer Impfung gleichzustellen. Es sei eine alte Streitfrage, ob dafür wegen der angeborenen erhöhten Anfälligkeit die IV oder - angesichts des präventiven Charakters der Massnahme - der Krankenversicherer aufzukommen habe.
Zum Zusammenhang der eingesetzten Synagis-Behandlung zu den als Geburtsgebrechen geltenden angeborenen Herz- und Gefässmissbildungen der Versicherten (Ziff. 313 GgV-Anhang) führte RAD-Ärztin Dr. B.___ in der Stellungnahme vom 9. Februar 2012 (Urk. 7/31 S. 4 ff.) aus, gemäss Arzneimittelkompendium diene dieses Medikament der Prophylaxe schwerwiegender RSV-bedingter Erkrankungen der unteren Luftwege, die eine Hospitalisierung erfordern würden. Bezüglich der Indikation einer hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzerkrankung erklärte Dr. B.___, bei X.___s Herzfehler im Sinne von Ziff. 313 GgV-Anhang habe es sich um einen persistierenden Ductus arteriosus gehandelt, der unter einer sechstägigen medikamentösen Behandlung mit Indomethacin habe verschlossen werden können und daher als harmlos einzustufen sei. Dieser stelle somit keinen hämodynamisch relevanten Herzfehler dar und erfülle somit die entsprechende Indikation für die Gabe von Synagis nicht. Dr. A.___ begründe die Anwendung von Synagis jedoch mit der Frühgeburtlichkeit der Beigeladenen, die innerhalb von weniger als sechs Monaten vor Beginn der RSV-Saison im Spätherbst/Winter geboren sei und insofern die Indikationen und Limitationen der Spezialitätenliste erfülle. Aus rein medizinischer Sicht seien die die Atemwege betreffenden RSV-Infektionen in der kalten Jahreszeit sehr schwerwiegend. Bei Kindern mit den in der SL angeführten Indikationen bestehe ein besonders hohes Risiko, diese Infektionen in so schwerer Form zu bekommen, dass sie wieder in Spital müssten, oft für viele Woche und sehr oft auch mit der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung. Mit Synagis, künstlich hergestellten Antikörpern gegen diese Viren, könne man die Kinder gut schützen. Die Gabe von Synagis entspreche deshalb bei derartigen Risikokindern inzwischen dem medizinischen Standard. Die Unterlassung würde als Kunstfehler angesehen. Klar sei jedoch, dass es sich um eine prophylaktische Massnahme handle, weshalb vor der Saison mit der Gabe begonnen werden müsse. Alle drei genannten Indikationen stellten fast immer Geburtsgebrechen im Sinne des GgV-Anhangs dar; so das unter Ziff. 494 GgV-Anhang fallende Geburtsgewicht von Neugeborenen unter 2000 Gramm bis zur Erreichung von 3000 Gramm, die Bronchopulmonale Dysplasie, die in der Regel eine Folge des Syndroms der hyalinen Membranen (Komplex von Krankheitszeichen infolge Bildung non hyalinen=homogenen Eiweiss-Membranen in der Lunge; Ziff. 247 GgV-Anhang) sei, und der eigentlich immer angeborene und somit unter Ziff. 313 GgV-Anhang fallende hämodynamisch wirksame Herzfehler.
4.2 Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, stimmt mit der RAD-Ärztin in seiner Stellungnahme vom vom 14. Juni 2012 (Urk. 3/6) darin überein, dass der unter das Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV-Anhang fallende Ductus arteriosus insofern für die Synagis-Therapie keine Begründung liefere, als sich dieser Defekt bereits nach wenigen Tagen mit Hilfe von Medikamenten habe verschliessen lassen. Es ist Dr. D.___ jedoch darin beizupflichten, dass mit den anerkannten Geburtsgebrechen Ziff. 494 GgV-Anhang (Geburtsgewicht von weniger als 2000 Gramm) und Ziff. 247 GgV-Anhang (Syndrom der hyalinen Membranen) beziehungsweise der damit zusammenhängenden Diagnose Bronchopulmonale Dysplasie die beiden Indikationen für die Verabreichung von Synagis und damit auch der Zusammenhang zu den beiden Geburtsgebrechen Ziff. 494 und 247 GgV-Anhang ohne weiteres gegeben sind.
4.3 Zur strittigen Frage, ob der prophylaktische Charakter einer Behandlung der Leistungspflicht der IV-Stelle entgegenstehe, hat das Bundesgericht im Entscheid 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 2.2.3, der ebenfalls die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Behandlung mit Synagis im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247 GgV-Anhang betraf, Folgendes festgehalten:
”Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für prophylaktische Massnahmen aufzukommen (vgl. Ziff. 1023 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME). Indessen fallen Heilmittel, mit welchen das geburtsgebrechensbedingte Risiko anderweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leistungsbereich. Ist eine Behandlung wegen eines Geburtsgebrechens notwendig, ist sie sowohl für die Behandlung des Geburtsgebrechens selbst als auch für die geburtsgebrechensbedingte Prävention zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Behandlung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV Nr. 80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil 8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 4).”
Die bei der Versicherten in der Zeit zwischen dem 3. Dezember 2010 und dem 29. April 2011 durchgeführte Behandlung mit Synagis gilt somit unabhängig von ihrem prophylaktischen Charakter als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG. Demnach hat die IV-Stelle auch vorliegendenfalls die entsprechenden Kosten zu übernehmen.
5. Bei diesem Verfahrensausgang sind die gemäss Art. 69 Abs. 1bis festzusetzenden Gerichtskosten der IV-Stelle aufzuerlegen.
Praxisgemäss ist der obsiegenden Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zuzusprechen, handelt es sich bei ihr doch um eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom Mai 2012 aufgehoben und festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für die vom Dezember 2010 bis April 2011 dauernde Behandlung der Beigeladenen mit Synagis leistungspflichtig ist.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
CSS Kranken-Versicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Y.___ und Z.___
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
DaubenmeyerCondamin