Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2010.01030
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Berchtold
Urteil vom 15. März 2012
in Sachen
Wincare Versicherungen AG
Hauptsitz
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
1. Der am 23. März 1992 geborene X.___ leidet unter einer congenitalten oberen Plexusparese rechts (Urk. 7/7, Geburtsgebrechen Ziffer 397 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV), sowie unter einer angeborenen cerebralen Bewegungsstörung vom spastischen Typ (Urk. 7/41/3, Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV-Anhang).
Am 22. April 1992 (Urk. 7/4) wurde er erstmals bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Hilfsmittel) angemeldet. In den Folgejahren wurden ihm diverse Leistungen zugesprochen (Hilfsmittel, Eingliederungs- und medizinische Massnahmen sowie Sonderschulung, vgl. Urk. 7/121 und Urk. 7/122). Mit Verfügung vom 13. August 2008 (Urk. 7/101) wurde dem Versicherten letztmals Kostengutsprache für die ambulante Physiotherapie bis zum 31. März 2010 erteilt.
Mit Rechnung Nr. … vom 9. Mai 2010 (Urk. 7/142/2) ersuchte der Physiotherapeut Y.___, Z.___, um die Vergütung von Kosten für erbrachte Physiotherapie-Leistungen vom 3. März bis 14. April 2010, woraufhin die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Verlängerung der Kostengutsprache für Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 397 prüfte (Urk. 7/143).
Mit Vorbescheid vom 20. August 2010 (Urk. 7/149) stellte die IV-Stelle eine Ablehnung der Verlängerung der Kostengutsprache für Physiotherapie in Aussicht und am 29. September 2010 (Urk. 2) verfügte sie im angekündigten Sinn.
2. Gegen die Verfügung der IV-Stelle erhob die Wincare Versicherungen AG als Krankenversicherer von X.___ am 29. Oktober 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 29. September 2010 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Invalidenversicherung die Kosten der Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 397 bis zum Abschluss des 20. Altersjahres zu übernehmen habe.
Die IV-Stelle schloss in ihrer Vernehmlassung vom 2. Dezember 2010 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Verfügung vom 7. Dezember 2010 wurde der Versicherte X.___ zum Verfahren beigeladen, dieser liess sich jedoch persönlich nicht vernehmen. Allerdings erfolgte eine Eingabe des Physiotherapeuten Y.___ am 24. Januar 2011 (Urk. 11).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG).
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Behandlungskosten für Physiotherapie im Zeitraum vom 1. April 2010 bis zum vollendeten 20. Altersjahr am 23. März 2012 durch die Invalidenversicherung.
3.2 Die IV-Stelle begründete die Ablehnung des Leistungsbegehrens damit, die selbständige Durchführung eines Krafttrainings sei möglich. Im Rahmen der Vernehmlassung machte sie geltend, eine Verordnung für Physiotherapie liege nicht vor.
3.3 Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, es gehe nicht um die selbständige Durchführung eines Krafttrainings, sondern um notwendige und indizierte Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 397.
4.
4.1 Im Arztbericht vom 18. August 2009 (Urk. 7/110) hielt der behandelnde Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Rehabilitation, fest, der Versicherte absolviere einmal wöchentlich ein Training in Begleitung des Physiotherapeuten. Diese Physiotherapie erfolge im Sinne einer medizinischen Trainingstherapie, weshalb er die Fortsetzung der Kostengutsprache befürworte.
In der Folge war die Übernahme der Kosten für ein Fitnessabonnement umstritten. Dazu nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Pädiatrie und Facharzt FMH für Intensivmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) am 17. September 2009 (Urk. 7/121) Stellung. Er hielt fest, dem Arztbericht von Dr. A.___ zufolge sei eine selbständige Durchführung des Krafttrainings eigenverantwortlich möglich und daher sei keine Kostengutsprache für die Verlängerung des Fitnessabonnements zu erteilen. Am 4. Januar 2010 (Urk. 7/123) wurde daraufhin verfügt, dass keine Verlängerung der Kostengutsprache für das Fitnessabonnement erfolge.
4.2 Zur Überprüfung der Verlängerung der Kostengutsprache für die Physiotherapie fragte die IV-Stelle den behandelnden Arzt Dr. A.___ am 9. Juni 2010 (Urk. 7/144) mit standardisiertem Fragebogen an. Als ergänzende Fragen formulierte sie: „Verlängerung Physiotherapie: Wie lange ist diese noch notwendig, in welchen Abständen? Ziele? Besteht eine Verordnung?“
Am 7. Juli 2010 antwortete Dr. A.___, es bestehe ein Restzustand nach oberer Plexusparese rechts. Es liege ein Streckdefizit im Ellbogen von 20° vor und zudem sei die Aussenrotation bei 90° flektiertem Ellbogen auf 20°-30° eingeschränkt. Derzeit erfolge eine wöchentliche Physiotherapie in einem Trainingszentrum. Das Ziel der Therapie bestehe in der Erhaltung der Beweglichkeit und der Kraft. Eine Verordnung im engeren Sinne habe er nicht ausgestellt. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte von der Therapie profitiere, weshalb er um eine entsprechende Kostengutsprache bis zum Abschluss des 20. Lebensjahres ersuche.
Am 19. August 2010 (Urk. 7/147) nahm die RAD-Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Stellung. Mit Verweis auf die Stellungnahme des RAD-Arztes Dr. B.___ vom 17. September 2009 empfahl sie die Ablehnung einer Verlängerung eines Fitness-Abonnements.
5. Aufgrund der Feststellungen des behandelnden Arztes Dr. A.___ zeigt sich, eine regelmässige Physiotherapie nach wie vor indiziert ist. Er hat auch unzweifelhaft um Kostengutsprache für diese bis zum vollendeten 20. Altersjahr des Versicherten nachgesucht (Urk. 7/144/5). Sinngemäss stellt dieses Schreiben damit eine Verordnung für Physiotherapie dar.
Weiter ist aufgrund des Schreibens des Physiotherapeuten vom 24. Januar 2011 (Urk. 11) nicht daran zu zweifeln, dass der Versicherte einmal wöchentlich eine physiotherapeutische Behandlung erfährt und es sich dabei nicht lediglich um Krafttraining handelt.
Die Feststellungen der RAD-Ärzte vermögen die Indikation des behandelnden Arztes nicht zu entkräften. Zum einen äusserte sich Dr. B.___ lediglich im Verfahren bezüglich der Kostenübernahme eines Fitnessabonnements und er äusserte sich nicht zur Frage, ob generell eine Physiotherapie indiziert sei (Urk. 7/121). Darüber hinaus ist auch nicht ersichtlich, weshalb Dr. B.___ zum Schluss kam, dem Versicherten sei eine selbständige Durchführung des Krafttrainings möglich. Dem Bericht von Dr. A.___, auf den er verwies, ist solches nicht zu entnehmen, und eine Begründung dafür lieferte er nicht. In der Stellungnahme von Dr. C.___ wurde - mit Verweis auf die Feststellungen von Dr. B.___ - lediglich die Nichtverlängerung eines Fitness-Abonnements empfohlen, auf die tatsächlich in Frage stehende Problematik, ob weiterhin Physiotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sei, ging sie mit keinem Wort ein.
Damit ist auf die Beurteilung des behandelnden Arztes abzustellen, wonach eine physiotherapeutische Behandlung nach wie vor angezeigt ist. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen und die vom Versicherten benötigte wöchentliche Physiotherapie ist bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres von der Invalidenversicherung zu übernehmen.
6. Abweichend von Art. 61 lit. a ATSG ist das Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Gericht kostenpflichtig. Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Die Kosten sind auf Fr. 600.-- anzusetzen und entsprechend dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2. Dezember 2010 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte ab dem 1. April 2010 bis zur Vollendung des 20. Altersjahrs Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Physiotherapie durch die Invalidenversicherung hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Wincare Versicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
X.___
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigBerchtold