Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2010.00270
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hertli-Wanner
Urteil vom 30. September 2011
in Sachen
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 2001
Beigeladener
vertreten durch die Mutter Y.___
1. Z.___ und Y.___ meldeten ihren 2001 geborenen Sohn X.___ am 20. Juli 2009 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 (kongenitale Hirnstörungen) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zum Leistungsbezug an (Urk. 9/1). Die IV-Stelle holte daraufhin bei Dr. med. A.___, Kinderklinik des Kantonsspitals B.___, einen Bericht ein (Urk. 9/5/10-14). Mit Mitteilung vom 2. Dezember 2009 erteilte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 ab dem 4. Juni 2009 bis zum 30. Juni 2014 (Urk. 9/6). Mit Mitteilungen vom 3. und 4. Dezember 2009 teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten für die ambulante Ergotherapie und die ambulante Psychotherapie vom 4. Juni 2009 bis zum 30. Juni 2011 (Urk. 9/7, Urk. 9/8) übernehme. Daraufhin stellte die Krankenkasse SLKK einen Antrag, die Kosten seien bereits ab 7. Januar 2009 zu übernehmen (Urk. 9/11/1), welchen die IV-Stelle ablehnte. Mit E-Mail vom 2. Februar 2010 verlangte die Krankenkasse SLKK einsprachefähige Verfügungen (Urk. 9/14/3), welche die IV-Stelle am 10. Februar 2010 erliess und welche die Mitteilungen vom Dezember 2009 betreffend die medizinischen Massnahmen und die ambulante Ergotherapie bestätigten (Urk. 2/1, Urk. 2/2).
2. Gegen diese Verfügungen erhob die Krankenkasse SLKK am 11. März 2010 Beschwerde mit dem Antrag, die mit obgenannten Verfügungen übernommenen Kosten seien nicht erst ab dem 4. Juni 2009, sondern bereits ab dem 26. November 2008 zu übernehmen (Urk. 1). Die bei der IV-Stelle direkt eingereichte Beschwerde wurde am 17. März 2010 an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich überwiesen (Urk. 4). Mit Beschwerdeantwort vom 20. April 2010 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 26. April 2010 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen und es wurde ihm eine Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 10), die er unbenutzt verstreichen liess.
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2 Unter dem Titel „Psychische Erkrankungen und schwere Entwicklungsrückstände“ sind unter Ziff. 404 GgV Anhang aufgeführt: „Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind (kongenitale Oligophrenie ist ausschliesslich als Ziff. 403 zu behandeln)“.
Anders als der Anspruch auf Rentenleistungen, der nicht von einer bestimmten Diagnosestellung abhängig ist, setzt der Anspruch auf medizinische Massnahmen bei einem Geburtsgebrechen die Existenz eines genau bezeichneten Gebrechens voraus (vgl. Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV; Urteil des Bundesgerichts I 671/03 vom 1. Dezember 2004). Eine Verdachtsdiagnose genügt rechtsprechungsgemäss den Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang nicht (SVR 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03]; Urteil des Bundesgerichts I 833/04 vom 10. Juni 2005). Das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziff. 404 GgV Anhang stellt somit nicht nur eine Anspruchsvoraussetzung dar, sondern legt auch den Leistungsbeginn der Invalidenversicherung fest. Solange eine Diagnose fehlt, ist anzunehmen, dass die Symptomatik (noch) nicht die für den Beginn der Leistungspflicht der Invalidenversicherung notwenige Mindestschwelle überschritten hat (SVR 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03], E. 3.6). Nach der von der Rechtsprechung als gesetzmässig anerkannten (BGE 122 V 113; SVR 2007 IV Nr. 23 S. 81 [I 223/06] und 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03]) Ziff. 404 GgV Anhang sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden.
Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die Voraussetzungen für dessen Diagnose erfüllt sind, müssen kumulativ eine Reihe von Symptomen nachgewiesen sein (BGE 122 V 113 Erw. 2f; Rz. 404.5 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über medizinische Eingliederungsmassnahmen [KSME]): Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations- sowie der Merkfähigkeit. Bei all diesen Symptomen handelt es sich um nicht leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen gehören können, treten sie nicht schon bei Säuglingen, sondern erst in den nachfolgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu unterschiedlichen Zeitspannen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussendlich ein POS diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrücklicher POSDiagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Invalidenversicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 GgV Anhang, übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin hielt in ihren Verfügungen vom 10. Februar 2010 fest (Urk. 2/1, Urk. 2/2), dass sie sowohl die Kosten für medizinische Massnahmen, wie auch für ambulante Ergotherapie für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 des Versicherten ab dem 4. Juni 2009 bis am 30. Juni 2014 respektive am 30. Juni 2011 übernehme.
3.2 Die Beschwerdeführerin lässt dagegen zusammengefasst geltend machen (Urk. 1), dass bereits am 19. September 2007 eine Verdachtsdiagnose gestellt worden sei. Ausserdem sei der Verlauf der Krankheit ab dem 14. Dezember 2007 mittels Scoreblatt dokumentiert worden. Bereits die dramatisch dargestellten Defizite im Scoreblatt 2007 liessen medizinisch keinen anderen Schluss zu, als dass das Geburtsgebrechen Ziff. 404 bereits zu diesem Zeitpunkt manifestiert gewesen sei. Ausserdem würden die Ärzte im Bericht des Kantonsspitals B.___ auf die Frage, ab wann Leistungen auszurichten seien, klipp und klar festhalten, dass dies ab dem 26. November 2008 der Fall sei. Somit sei erstellt, dass spätestens ab diesem Datum, aus Sicht der Leistungserbringer, ein behandlungsbedürftiger Zustand vorhanden gewesen sei. Die IV-Stelle hätte daraufhin weitere Abklärungen vornehmen müssen.
4.
4.1 Dass der Versicherte an einem Psychoorganischen Syndrom (POS) und somit an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang leidet, ist unbestritten. Unbestritten ist auch, dass die entsprechende Diagnose vor Vollendung des 9. Lebensjahres des am 23. April 2001 geborenen Versicherten gestellt wurde. Strittig ist jedoch, ab welchem Zeitpunkt Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens besteht.
Der Bericht von Dr. A.___, Kinderklinik des Kantonsspitals B.___ vom 22. September 2009 hält fest (Urk. 9/5/10-14), dass beim Versicherten nach einer Verdachtsdiagnose am 19. September 2007 am 4. Juni 2009 die Diagnose POS, Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang, gestellt worden sei. Diese Diagnose sei am 17. Juni 2009 gesichert worden. Entwicklungsneurologische Untersuchungen hätten am 19. September 2007 und 17. Juni 2009 stattgefunden. Die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang seien erfüllt, da der IQ des Versicherten eindeutig höher als 70 sei, eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und Kontaktfähigkeit, eine Antriebsstörung, eine Störung des Erfassens und Erkennens, eine Konzentrationsstörung und eine Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörung bestehe. Es sei ein angeborenes POS, da keine anderen Ursachen bekannt seien. Die Kosten für die Ergotherapie sollten ab dem 26. November 2008 durch die Invalidenversicherung übernommen werden. Weitere Untersuchungen oder Abklärungen seien nicht angezeigt.
4.2
4.2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei ihrer Abklärungspflicht nicht nachgekommen (Urk. 1), indem sie davon abgesehen habe, weitergehende Abklärungen vorzunehmen, nachdem die Ärzte eine Übernahme der Kosten ab dem 26. November 2008 empfohlen hätten. Sie, die Beschwerdeführerin, hätte die Beschwerdegegnerin darüber informieren können, dass im Jahre 2008 Behandlungen des Versicherten im Kantonsspital B.___ durchgeführt worden seien, wenn diese ihrer Abklärungspflicht nachgekommen wäre. Das Scoreblatt dokumentiere den Verlauf ab dem 14. Dezember 2007. Die Verdachtsdiagnose und das Scoreblatt liessen medizinisch keinen anderen Schluss zu, als dass das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang zu diesem Zeitpunkt manifest gewesen sei.
4.2.2 Fest steht, dass die Beschwerdegegnerin sich an Dr. C.___ vom Kinderspital des Kantonsspitals B.___ gewandt und diese um einen Bericht betreffend die gesundheitliche Situation des Versicherten bat (Urk. 9/5/7). Der daraufhin von Dr. A.___ von der Kinderklinik des Kantonsspitals B.___ eingereichte Arztbericht (Urk. 9/5/10-14) äussert sich klar zum Datum der Diagnosestellung. Es wird auch festgehalten, dass schon vor dem Jahre 2009, nämlich im Jahre 2007 eine Untersuchung des Versicherten stattgefunden habe. Der Bericht des Kantonsspitals ist umfassend, einleuchtend und ohne Widersprüche. Die von der Beschwerdeführerin erwähnten weiteren Untersuchungen im Jahre 2008 im Kantonsspital B.___ werden im eingereichten Bericht des gleichen Spitals nicht erwähnt und es gibt auch keine Anhaltspunkte dafür, dass damals die Diagnose eines POS gestellt worden wäre. Die Beschwerdeführerin reicht auch keinerlei Nachweise für solche weiteren Untersuchungen ein.
Die untersuchenden Ärzte führen wohl aus, dass die IV-Stelle ab dem 26. November 2008 die Kosten für die Ergotherapie übernehmen solle, dies lässt jedoch nicht darauf schliessen, dass damals schon eine Diagnose gestellt worden war, vielmehr wurde zu diesem Zeitpunkt mit der Behandlung begonnen (Urk. 9/5/14). Dies hat jedoch mit der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nichts zu tun. Dass die IV-Stelle aufgrund dieses Arztberichtes hätte weitere Abklärungen vornehmen müssen, ist nicht nachvollziehbar, steht doch im Bericht selbst, dass keine weiteren Abklärungen oder Untersuchungen angezeigt seien.
Das von der Beschwerdeführerin eingereichte Scoreblatt (Urk. 9/11/6) hält Entwicklungsstörungen der Motorik im Sinne von ICD-10 F 82 für Kinder ab viereinhalb Jahren fest. Das Hauptmerkmal dieser Entwicklungsstörung ist eine schwerwiegende Entwicklungsstörung, welche nicht alleine durch eine Intelligenzminderung oder eine spezifische angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist. Der Schluss, dass damit ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang vorliegen könnte oder vorliegt, kann aufgrund der Beschreibung im ICD-Katalog nicht gezogen werden. Es werden dabei Störungen der Selbständigkeit, anamnestische und neurologische Störungen untersucht. Das Scoreblatt führt nicht die für die Diagnosestellung eines POS von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung geforderten Elemente auf (s. E. 2.2). Das Scoreblatt kann damit nicht als Diagnose verstanden werden, welche eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung schon zu einem früheren Zeitpunkt nach sich ziehen würde.
Aus der Anmeldung bei der IV-Stelle (Urk. 9/1) geht klar hervor, dass die Untersuchungen im Kantonsspital B.___ zum Ziel hatten, Abklärungen betreffend POS vorzunehmen. Die Behandlungen bei Dr. D.___ seien allgemeiner Natur gewesen und dort sei der Antrag auf eine Abklärung betreffend POS gestellt worden. Daher hat die IV-Stelle richtigerweise angenommen, dass sie für das vorliegende Verfahren ausschliesslich einen Bericht des Kantonsspitals einholen kann.
Die IV-Stelle konnte somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass die Diagnose eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang am 4. Juni 2009 gestellt worden war.
4.3 Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (s. E. 2.2) ist das Datum der Diagnosestellung entscheidend für den Leistungsbeginn der Invalidenversicherung. Dies ist vorliegend gemäss Arztbericht vom 22. September 2009 (Urk. 9/5/10-14) der 4. Juni 2009. Eine Verdachtsdiagnose, wie sie seit dem 19. September 2007 besteht, reicht für den Leistungsbeginn nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_149/2007 vom 22. Januar 2008, E. 2.2).
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass in Nachachtung der Rechtsprechung des Bundesgerichts ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab dem 4. Juni 2009 Anspruch auf Kostenübernahme für die Behandlung des POS des Versicherten besteht, wie dies die Beschwerdegegnerin am 10. Februar 2010 verfügte (Urk. 9/15 und Urk. 9/16). Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen.
5. Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Y.___
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigHertli-Wanner