IV.2009.00380

IV.2009.00380

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Gräub

Sozialversicherungsrichter Meyer

Gerichtssekretärin Fehr

Urteil vom 9. November 2009

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Bibiane Egg

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

Kanton Zürich

Beigeladene

vertreten durch Finanzdirektion des Kantons Zürich

Walcheplatz 1, Postfach, 8090 Zürich

diese vertreten durch Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 63, Postfach, 8090 Zürich

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1965, reiste im Jahr 1991 in die Schweiz ein (Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom 8. Oktober 2003, Urk. 8/6 Ziff. 4.1) und arbeitete seit dem 25. Januar 1993 als Pflegehelferin am Universitätsspital G.___ (G.___, Arbeitgeberbericht vom 24. Oktober 2003, Urk. 8/13/1-3). Am 1. Januar 2001 wurde die Versicherte von einer Lifttüre eingeklemmt und zog sich dabei eine Schulterkontusion rechts zu (Bericht von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 1. Dezember 2001, Urk. 8/12/29-30). Nach initialer vollumfänglicher Arbeitsunfähigkeit nahm sie die Arbeit am 11. August 2001 wieder zu 50 % auf (Bericht von Dr. med. Z.___, Oberärztin an der Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin am G.___, vom 8. Oktober 2001, Urk. 8/12/31-32). Der Unfallversicherer erbrachte die gesetzlichen Leistungen. In der Folge bildete sich eine Frozen Shoulder mit eingeschränkter Beweglichkeit aus und stellten sich Rückenbeschwerden bei Diskushernie L5/S1 ein, weshalb die Versicherte ihre Arbeit weiterhin nur teilweise ausüben konnte (Bericht von Dr. Z.___ vom 30. Mai 2003, Urk. 8/12/7-8).

1.2 Am 8. Oktober 2003 (Urk. 8/6) meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog vorweg die Akten des Unfallversicherers (Urk. 8/12/1-38) sowie einen Auszug aus dem individuellen Konto (vom 23. Oktober 2003, Urk. 8/11) bei und holte verschiedene ärztliche Berichte (Urk. 8/10, 8/14-15 und 8/22) sowie Auskünfte des Arbeitgebers ein (Urk. 8/13). Sodann gingen ihr die Gutachten des Dr. med. A.___, FMH für Innere Medizin, vom 15. Dezember 2002 (Urk. 8/10), 11. Oktober 2003 (Urk. 8/10/5-9) und 31. Mai 2004 (Urk. 8/33/7-12) zu Händen des Berufsvorsorgeversicherers sowie jene von Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH/FMS, vom 11. Dezember 2003 (Urk. 8/17) und vom 23. Juli 2004 (Urk. 8/33/2-6) zu Händen des Unfallversicherers zu.

Mit Verfügung vom 13. Januar 2005 (Urk. 8/42) sprach die IV-Stelle der Versicherten gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % mit Wirkung ab 1. November 2002 eine halbe Rente der Invalidenversicherung zu.

1.3 Am 5. Februar 2008 (Urk. 8/45) gelangte die Versicherte an die IV-Stelle und ersuchte um eine Berufsberatung. Die IV-Stelle zog einen aktuellen Auszug aus dem individuellen Konto (vom 18. Februar 2008, Urk. 8/47) bei und leitete ein Rentenrevisionsverfahren ein, wobei die Versicherte eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes geltend machte (Fragebogen vom 21. Februar 2008, Urk. 8/48). Die IV-Stelle lehnte am 28. März 2008 (Urk. 8/54) die Gewährung von Arbeitsvermittlung einstweilen ab und holte verschiedene ärztliche Berichte (Urk. 8/53/2-6 und 8/58) sowie einen Arbeitgeberbericht (Urk. 8/56/2-7) ein. Sodann liess sie die Gutachten von Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH C.___, Innere Medizin FMH, spez. Rheumaerkrankungen, vom 29. November 2008 (Urk. 8/65) sowie von der Klinik D.___ vom 10. Dezember 2008 (Urk. 8/68) erstellen.

Am 30. Dezember 2008 (Urk. 8/72) auferlegte die IV-Stelle der Versicherte eine Schadenminderungspflicht im Sinne der Durchführung eines Körperaufbautrainings bei einem Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie regelmässige (wöchentliche) Behandlungen bei einem Facharzt für Psychiatrie. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/73 und 8/77) verfügte die IV-Stelle am 18. März 2009 (Urk. 8/80 = Urk. 2) die Weiterausrichtung der bisherigen halben Rente.

2. Gegen die Verfügung vom 18. März 2009 erhob die Versicherte am 20. April 2009 Beschwerde mit den Anträgen (Urk. 1 S. 2), die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr eine volle IV-Rente zuzusprechen; eventualiter sei die Angelegenheit zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Am 5. Mai 2009 (Urk. 7) ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde, welche Rechtsschrift der Beschwerdeführerin am 9. September 2009 (Urk. 11) zugestellt wurde. Am 19. Mai 2009 (Urk. 9) hatte sie ergänzend eine inhaltlich gleichlautende Verfügung vom 23. April 2009 (Urk. 10) eingereicht, welche aufgrund der Änderung ihrer AHV-Nummer ausgestellt worden war. Mit Verfügung vom 1. Oktober 2009 (Urk. 13) lud das Gericht die Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich zum Prozess bei, welche sich indes nicht vernehmen liess (Eingabe vom 2. November 2009, Urk. 15).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Bestimmungen und Grundsätze zu den Voraussetzungen und zum Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) sowie zu der Bemessung der Invalidität (Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) in der angefochtenen Verfügung zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 1). Darauf wird, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen.

1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist somit nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG und alt Art. 41 IVG dar (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a; Urteil des Bundesgerichts in Sachen C. vom 3. November 2008, 9C_562/2008, Erw. 2.1).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.

2.1 Bei der Rentenzusprache vom 13. Januar 2005 (Urk. 8/42, halbe Rente ab 1. November 2002) stützte sich die Beschwerdegegnerin auf folgende medizinische Akten:

2.2 Im Rahmen der Behandlung der Unfallfolgen (Schulterkontusion rechts mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung bei AC-Gelenksarthrose) klagte die Beschwerdeführerin noch nach einem halben Jahr trotz Physiotherapie über eine unveränderte, persistierende Schmerzsymptomatik bei bestimmten Bewegungen. Die MRI-Untersuchung zeigte eine AC-Gelenksarthrose, jedoch keine Rotatorenmanschettenruptur (Bericht des G.___, Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 9. Juli 2001, Urk. 8/12/37). Erstmals am 19. Dezember 2001 (Urk. 8/12/27-28) diagnostizierte Dr. Z.___ vom G.___ aufgrund der zunehmenden Einsteifung eine Frozen Shoulder.

2.3

2.3.1 Im Gutachten vom 11. Dezember 2003 (Urk. 8/17) bestätigte Dr. B.___ das Vorliegen einer Frozen Shoulder mit massiv eingeschränkter Kraft und Beweglichkeit sowie Druckempfindlichkeit am Deltaansatz rechts mit sekundärer Tendomyose im Hals- und Nackenbereich rechts. Das Nativröntgenbild hatte lediglich eine diskrete Verschmälerung der Distanz zwischen Schulterdach und Humerus gezeigt (S. 7). Er empfahl die Durchführung eine Schulteroperation im Sinne einer Défilée-Erweiterung und arthroskopischer Arthrolyse (S. 8), womit die Arbeitsfähigkeit von gegenwärtig 50 % erheblich gesteigert werden könne (S. 10-11).

2.3.2 Am 23. Juli 2004 (Urk. 8/33/2-6) verwies Dr. B.___ auf nunmehr geklagte funktionelle Herz- und Magenschmerzen, Kopfweh, Herzklopfen, Übelkeit sowie Schwindel und erst in zweiter Linie auf eine eingeschränkte Beweglichkeit und Schmerzen in der rechten Schulter. Er erachtete eine vegetative Dystonie mit psychischer Überlagerung und Schmerzverarbeitungsstörungssyndrom als im Vordergrund stehend (S. 2). Zum vorerwähnten operativen Vorgehen ergänzte er, in 90 % der Fälle könne eine wesentliche und nachhaltige Verbesserung der Schultersteife erreicht werden, indessen nur bei unauffälliger Psyche des Patienten. Vorliegend sei es indes vielleicht gar günstiger, auf einen solchen Eingriff zu verzichten, da der effektive Nutzen der Operation in Frage gestellt sei. Hingegen sei eine einfache Mobilisation in Narkose absolut zumutbar (S. 2).

Dr. B.___ attestierte eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit und stellte - nach erfolgreicher Operation - das Erreichen einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in Aussicht (S. 3).

2.4 Dr. A.___ hatte in seinem Gutachten vom 31. Mai 2004 (Urk. 8/33/7-12) auf die seit dem Unfall durchgeführte Behandlung am G.___ mit Physiotherapie und Analgetika sowie Antiphlogistika verwiesen. Er führte aus, trotz Fehlens bildgebender nachweisbarer pathologischer Befunde sei es zur Entwicklung einer Frozen Shoulder gekommen (S. 5). Anlässlich der Untersuchung habe die Beschwerdeführerin ihre Angst vor einer möglichen Operation geäussert, weswegen sie oftmals Panikattacken habe. Nach einem Zwischenfall auf der Herzchirurgie, wo vor wenigen Wochen eine Patientin nach einem Eingriff verstorben sei, habe sich die Angst verstärkt (S. 6).

Dr. A.___ diagnostizierte eine Schulterkontusion und -distorsion rechts mit Entwicklung einer Frozen Shoulder sowie Entwicklung eines sekundären zervikozephalen Syndroms, eine Panikstörung im Zusammenhang mit Unfallfolgen sowie einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II mit diabetischer proliferativer Retinopathie (S. 5). Er befand eine Schulteroperation wegen der Angst- und Panikstörung für nicht zumutbar und attestierte eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit.

2.5 Dr. med. E.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, welcher die Beschwerdeführerin seit 12. Februar 2004 betreut, diagnostizierte mit Bericht vom 5. Juni 2004 (Urk. 8/21/2-3) eine Panikstörung (episodisch-paroxysmale Angst) mit ausgeprägter depressiver Symptomatik. Er hielt fest, die Beschwerdeführerin sei durch die laufende psychiatrisch-psychotherapeutische Therapie relativ stabilisiert, obwohl die sich wiederholenden Panikattacken bestehen blieben. Sie wolle sich zur Zeit keiner Operation unterziehen, welchen Entscheid sie wegen ihrem nach dem Unfall entwickelten psychischen Zustand noch nicht treffen könne. Er attestierte eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und verwies auf eine Chronifizierungstendenz.

3.

3.1 Für die Rentenrevisionsverfügung vom 18. März 2009 (Urk. 2, weiterhin halbe Rente) stützte sich die Beschwerdegegnerin auf folgende ärztliche Berichte ab:

3.2 Dr. E.___ bestätigte am 21. März 2009 (Urk. 8/53/2-6) einen verschlechterten Gesundheitszustand bei jedoch unveränderter Diagnose. Er verwies auf Panikattacken, Angst, Hyperventilationsattacken, Weinkrämpfe, Todesangst, Sensibilitätsstörungen an den Extremitäten, Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen, Schlafstörungen sowie Zukunftsangst. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von nunmehr 70 % in der angestammten und eine solche von 50 % in einer behinderungsangepassten Tätigkeit.

3.3 Dr. Z.___ vom G.___ führte mit Bericht vom 7. Juli 2008 (Urk. 8/58/7-10) aus, die Beschwerdeführerin habe aufgrund exazerbierender Beschwerden immer wieder Arbeitsausfälle gehabt. Die Situation sei einigermassen kompensiert gewesen, da man die Beschwerdeführerin am Arbeitsort gut gekannt habe und ihr auch in gewissem Mass entgegengekommen sei. Wegen Umstrukturierung sei ihr nun auf Ende August 2008 gekündigt worden (vgl. auch Urk. 8/56/2 Ziff. 2.1), wodurch die Situation dekompensiert sei mit Exazerbation der Schulter- und Rückenschmerzen mit Ausstrahlung neu in die Finger, so dass die Beschwerdeführerin ab 10. März 2008 nicht mehr gearbeitet habe. Sie diagnostizierte neu eine Frozen Shoulder auch auf der linken Schulterseite und hielt fest, bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei die Tätigkeit als Pflegehelferin nur bedingt günstig, da sie zum Teil schwere Arbeiten wie das Heben der Patienten beinhalte und auch Arbeiten über Kopf, was vermieden werden sollte. Eine neue Arbeit sollte leicht und wechselbelastend sein in konstanter Raumtemperatur ohne vermehrtes Bücken, Arbeiten in vornübergeneigter Stellung, repetitive Arbeiten und solche über der Horizontalen. Eine solche Tätigkeit sei zu 20 % bis 50 % zumutbar.

3.4 Anlässlich der Begutachtung durch Dr. C.___ (Untersuchung vom 18. November 2008) klagte die Beschwerdeführerin über Schmerzen in beiden Schultern und im Nacken, wobei manchmal der ganze Körper schmerze. Sie habe Schmerzen beim An- und Ausziehen und beim Duschen. Die rechte Hand sei wie eingeschlafen. Morgens habe sie mehr Schmerzen als sonst. Manchmal sei ihr übel, ihr Bauch sei geschwollen, manchmal seien einzelne Gelenke entzündet. Dann mache ihre Rheumatologin Spritzen mit Kortison, was helfe (S. 14).

Die Gutachterin verwies auf einen seit 1990 bekannten insulinpflichtigen Diabetes mellitus, infolge dessen eine proliferative Retinopathie (panretinale Laserung 1992) aufgetreten sei. Im Anschluss an eine kleine Verletzung der rechten Schulter am 1. Januar 2001 sei eine adhäsive Pariatropathia humero scapularis (PHS) rechts und ab Januar 2006 auch links aufgetreten. Jetzt gebe die Beschwerdeführerin mehr Schmerzen in der linken als in der rechten Schulter an. Es sei wahrscheinlich, dass die Ursache dieser Beschwerden der jahrelang schlecht eingestellte Diabetes mellitus sei. Zusätzlich bestehe eine mittelschwere bis schwere Spinalkanalstenose auf Höhe L4/5 (S. 21).

Bei der Untersuchung verweigerte die Beschwerdeführerin die direkte Untersuchung der Schultergelenke, in der Beobachtung schilderte Dr. C.___ indes eine Flexion und Abduktion beidseits von mindestens 90°. Die gezeigte maximale Handkraft von 50 mm Hg beidseits könne nicht der Realität entsprechen. Damit könnte sie keine Türe öffnen, geschweige denn sich an- und ausziehen, wie sie es bei der Untersuchung mache. Als möglicher Grund für die Muskelschmerzen nannte Dr. C.___ einen Vitamin-D-Mangel. Weiter verwies die Gutachterin auf ungenaue Auskünfte der Beschwerdeführerin zur Medikamentenverwendung, was Zweifel an der Zuverlässigkeit der Angaben aufkommen lasse. Zwei der drei untersuchten Medikamentenwirkstoffe seien im Blut nicht nachweisbar (Paracetamol und Buspiron), der dritte Wirkstoff sei deutlich unterhalb der therapeutischen Schwelle vorhanden (Paroxetin). Aus den Abrechnungen der Krankenkasse ergebe sich sodann, dass die Beschwerdeführerin verschiedene Medikamente in viel geringeren Dosen bezogen habe, als sie diese zu verwenden angebe (S. 21 f.).

Dr. C.___ diagnostizierte (1) einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus seit 1990 mit aktuell ungenügender Blutzuckereinstellung, proliferativer Retinopathie und panretinaler Laserbehandlung beidseits 1992, epiretinaler Fibroplasie und Status nach mehreren kleinen Glaskörperblutungen, mit peripherer Neuropathie und adhäsiver PHS beidseits, (2) einen Status nach lumboradikulärem Syndrom bei mittelschwerer bis schwerer zentraler Spinalkanalstenose auf der Höhe L4/5 durch Diskushernie und Ligamentum flavum Hypertrophie (CT Lendenwirbelsäule November 2008) sowie (3) ein Zerviko-Thorakalsyndrom bei leichtem thorakalem Flachrücken. Als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte sie eine Medikamenten-Noncompliance, einen Nikotinabusus, einen Vitamin-D-Mangel, eine Struma nodosa Grad III mit zeitweiser Eltroxin-Therapie, eine Doppelniere links mit Pylektasie rechts sowie einen Status nach Inguinalhernien-Operation rechts etwa 1991 (S. 20).

Zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. C.___ fest, aufgrund des Diabetes mellitus resultierten diverse Einschränkungen (Selbst- und Fremdgefährdung, Schichtarbeit, vermehrter Pausenbedarf für Blutzuckerkontrollen). Aus der Funktionseinschränkung des Schultergelenks könnten sich Limitierungen ergeben (Positionierung der Hand im Raum oder beim Einsatz über Schulterhöhe). Behinderungen ergäben sich sodann beim Manipulieren und das Heben/Tragen von Gewichten sei nur noch körpernah möglich. Die Rückenfunktionseinschränkungen verhinderten ein häufiges Heben und Tragen von Lasten. Eine entsprechend angepasste Tätigkeit befand die Gutachterin als vollzeitlich möglich (S. 23 f.).

3.5 Dr. med. F.___, Psychiatrie/Psychotherapie FMH, Chefarzt an der Klinik D.___, verwies im Gutachten vom 10. Dezember 2008 (Urk. 8/68) auf die Chronifizierung der Schulterschmerzen nach dem Unfall sowie im selben Jahr erlebte seelische Schmerzen im Zusammenhang mit der Beendigung einer vierjährigen Beziehung. Man könne daher über die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sprechen, welche sich seit 2001 entwickelt habe. Im Rahmen der emotionellen Auseinandersetzungen und Einsamkeitsgefühlen sei es bei der Beschwerdeführerin seit 2002 zur Entwicklung einer Panikstörung gekommen, welche trotz sechsjähriger Therapie immer noch vorhanden sei. Ausserdem sei es seit etwa drei Jahren im Rahmen der Anpassungsproblematik und aufgrund des Bewegungsmangels zur Entwicklung einer Erschöpfungsdepression gekommen, was zur inneren Kapitulation seit März 2008 geführt habe (S. 8).

Dr. F.___ beschrieb feststellbare Symptome einer leichten depressiven Episode mit somatischen Symptomen während der Untersuchung vom 10. Oktober 2008, wobei die körperliche Erschöpfung auf den Struktur- und Trainingsmangel zurückzuführen sei und bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Vordergrund stehe. Die Testergebnisse zeigten eine schwere depressive Symptomatik, die aber objektiv während der Untersuchung nicht festzustellen gewesen sei und die Ergebnisse auf die Symptomüberbewertung im Rahmen der Panikstörung und Somatisierungstendenz zurückzuführen seien (S. 8).

Aufgrund der leichten depressiven Episode, der Panikstörung und der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung erachtete der Gutachter eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von nur noch 70 % als gegeben. Wegen der körperlichen Erschöpfung bestehe derzeit eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeiten, wobei die therapeutischen Optionen nicht ausgeschöpft seien. Die Beschwerdeführerin brauche dringend ein Körperaufbautraining oder einen Klinikaufenthalt in einer psychosomatischen Klinik zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Unter diesen therapeutischen Massnahmen sei mit der Erhaltung der 70%igen Arbeitsfähigkeit als angelernte Schwesternhilfe zu rechnen. Ausserdem seien die therapeutischen Massnahmen aus psychiatrischer Sicht nicht ausgeschöpft. Die Beschwerdeführerin erhalte seit 2002 die Medikamente in gleicher Dosierung, was wohl eine Verschlechterung verhindere, indes keine nachhaltige Besserung gebracht habe. Zusammenfassend attestierte Dr. F.___ eine 50%ige Arbeitsfähigkeit mit möglicher Steigerung auf 70 % mittels Körperaufbautraining. Die verbleibende 30%ige Arbeitsunfähigkeit sei auf die psychischen Leiden mit Krankheitswert zurückzuführen (S. 8 f.).

3.6 Am 23. März 2009 (Urk. 3/13) ergänzte Dr. Z.___ zu Händen der Beschwerdeführerin, die neu aufgetretene Frozen Shoulder links führe zu einer zusätzlich verminderten Belastbarkeit, indem die Beschwerdeführerin bei Arbeiten nicht auf die linke Hand ausweichen könne. Zudem sei es im Juli 2008 zu einer Tendovaginitis stenosans De Quervain links gekommen, was indes mittels Spritze habe behandelt werden können. Weiter sei ein schnellender Finger des Dig V rechts und eine Tendinitis des Flexor pollicis brevis am Daumen links (Februar 2009) festgestellt worden, was mittels Infiltration behandelt worden sei. Diese Sehnenscheidenentzündungen wirkten sich auf die Arbeitsfähigkeit aus, indem manuelle Arbeiten nur bedingt möglich seien; eine Prognose sei nicht möglich.

Zum Gutachten der Dr. C.___ führte sie in Bezug auf die Schmerzmedikation aus, aufgrund von Nebenwirkungen beim Medikament Tramal sei auf die Gabe eines Morphins verzichtet worden. Zur Schätzung der Arbeitsfähigkeit hielt sie sodann fest, im Gutachten sei die Einschränkung durch die Schulterbeschwerden nur sehr allgemein formuliert worden mit wenig Bezug auf die effektiven Einschränkungen der Beschwerdeführerin. Hinzu komme, dass eine rheumatologische Verschlechterung verneint worden sei, was nicht stimme. Sodann gebe es kaum leichte und wechselbelastende, körpernahe Arbeiten nicht über Horizontalen für die angelernte Beschwerdeführerin, welche die deutsche Sprache nur mässig beherrsche.

4.

4.1

4.1.1 Zur Veränderung des Gesundheitszustandes zwischen dem Zeitpunkt der Rentenzusprache vom 13. Januar 2005 und der Rentenbestätigung vom 18. März 2009 ist vorweg festzuhalten, dass sich in organischer Hinsicht eine Frozen Shoulder nunmehr auch auf der linken Seite eingestellt hat. Währenddem Dr. B.___ am 11. Dezember 2003 (Urk. 8/17) eine Frozen Shoulder mit massiv eingeschränkter Kraft und Beweglichkeit sowie Druckempfindlichkeit nur rechts beschrieben hatte (Urk. 8/17), diagnostizierte Dr. Z.___, am 7. Juli 2008 eine Frozen Shoulder auch links (Urk. 8/58/7-10). Auch Dr. C.___ bestätigte am 29. November 2008 das Vorliegen einer PHS sowohl rechts als nunmehr auch links (Urk. 8/65).

4.1.2 Als Auswirkung dieses Befundes auf die Arbeitsfähigkeit hielt Dr. Z.___ fest, die Tätigkeit als Pflegehelferin sei nicht mehr geeignet, da zum Teil schwere Arbeiten wie das Heben der Patienten und Arbeiten über Kopfhöhe anfielen, was indes zu vermeiden sei. Sie nannte als Profil eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit in konstanter Raumtemperatur ohne vermehrtes Bücken, Arbeiten in vornübergeneigter Stellung, repetitive Arbeiten und solche über der Horizontalen. Eine derartige Arbeit befand sie als bis zu 50 % zumutbar (Urk. 8/58/7-10).

4.1.3 Derweil verwies Dr. C.___ auf den Widerstand der Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung der Schultergelenke, wobei ausserhalb der Untersuchungssituation eine Flexion und Abduktion beidseits von mindestens 90° habe beobachtet werden können. Weiter schilderte sie unrealistische Leistungen bei der Prüfung der Handkraft. Sie befand eine angepasste Arbeit als vollzeitlich zumutbar unter Berücksichtigung eines erhöhten Pausenbedarfs für die Blutzuckerkontrolle.

4.1.4 Aufgrund dieser ärztlichen Einschätzungen steht fest, dass sich in organischer Hinsicht keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin ergeben hat. Wohl hat sich die Beschwerdesituation in der Schulter auf die linke Seite ausgedehnt, doch hat dies keine wesentlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, ist doch weiterhin von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Wenn Dr. C.___ auf eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit schliesst, ist dies wohl an sich nachvollziehbar. Denn es leuchtet nicht ein, weshalb die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit, die ja gerade Rücksicht auf die Schulterproblematik nimmt, nicht vollzeitlich ausüben können sollte. Zu berücksichtigen ist indes, dass im Rentenrevisionsverfahren eine abweichende Würdigung des gleich gebliebenen Sachverhalts irrelevant ist. Da sich weder in diagnostischer Hinsicht noch auf der Befundseite eine Verbesserung eingestellt hat, ist auch weiterhin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Die Ursache dieses Ergebnisses liegt im Umstand begründet, dass die Beschwerdegegnerin bei der ersten Rentenzusprache 2005 auf dieses diskutable Ergebnis abstellte, welches sich indes nicht als zweifellos unrichtig erweist und deshalb auch vorliegend Gültigkeit hat.

Die von Dr. Z.___ geschilderten rheumatologischen Befunde (Urk. 3/13) sind sodann nicht dergestalt, als dass deswegen eine relevante dauernde Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit resultieren würde. Nach entsprechenden Injektionen besserten sämtliche Beschwerden offenbar zeitgerecht und kann daraus jedenfalls nicht auf eine über 50 % liegende Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden.

4.1.5 Soweit die Beschwerdeführerin das Gutachten von Dr. C.___ grundsätzlich in Zweifel ziehen will und mithin unter Verweis auf die Einschätzung von Dr. Z.___ auf eine massgeblich höhere Arbeitsunfähigkeit schliessen will (Urk. 1 S. 14 ff.), ist zu bemerken, dass sich Dr. C.___ einlässlich mit den Untersuchungsresultaten sowie den Vorberichten auseinandergesetzt und in kohärenter Weise eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durchgeführt hat. Auch wenn - mangels verändertem Gesundheitszustand - nicht auf die attestierte Arbeitsfähigkeit abgestellt werden kann, erweist sich das Gutachten dennoch als schlüssig. Anzufügen ist, dass sich Dr. C.___ fachgerecht auf eine Schätzung der Arbeitsfähigkeit in medizinisch-theoretischer Hinsicht beschränkt hat. Sodann machte sie verschiedene Vorschläge zur Verbesserung der Situation. Dass die empfohlene Vitamin-D-Therapie in der Folge nicht anschlug (Urk. 3/13), tut der Glaubhaftigkeit der Ausführungen der Gutachterin jedenfalls keinen Abbruch.

Nicht abgestellt werden kann jedenfalls auf die Einschätzung von Dr. Z.___, soweit sie eine allfällige bloss 20%ige Arbeitsfähigkeit thematisieren will. Eine solch erhebliche Einschränkung ist - aufgrund der doch eher diskreten Pathologie - weder begründet noch nachvollziehbar. Die Berichte von Dr. Z.___ (Urk. 8/58/7-10 und Urk. 3/13) zeichnen sich denn auch durch eine auffallend unkritische Haltung aus. So bemerkte Dr. Z.___ nicht, dass die Beschwerdeführerin - unbeobachtet - mit ihren Armen eine weitaus grösseren Radius beschreiben kann als in der Untersuchungssituation. Auch entging ihr der Vitamin-D-Mangel der Beschwerdeführerin und leitete sie eine entsprechende Therapie erst ein, nachdem dies Dr. C.___ empfohlen hatte. Weiter äusserte sich Dr. Z.___ über nicht-medizinische Faktoren (schwieriger Arbeitsmarkt), welche Thematik nicht von den Ärzten zu beurteilen ist.

4.1.6 Für ein weiteres Revisionsverfahren steht es der Beschwerdegegnerin frei, die Beschwerdeführerin vorgängig auf ihre ergänzende Schadenminderungspflicht (nebst der mit Verfügung vom 30. Dezember 2008 auferlegten, Urk. 8/72) aufmerksam zu machen und allenfalls ein operatives Vorgehen zu verlangen. Den Akten ist jedenfalls nicht zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin die von Dr. B.___ bereits im Jahr 2003 empfohlene Défilée-Erweiterung mit arthroskopischer Arthrolyse bzw. die 2004 (wegen der Angst der Beschwerdeführerin) empfohlene Mobilisation in Narkose vorgenommen hat. Zumindest für letzteren Eingriff ist nicht ersichtlich, dass dieser der Beschwerdeführerin unzumutbar sein sollte, falls hieraus eine relevante Steigerung der Arbeitsfähigkeit resultieren würde.

4.2

4.2.1 In psychischer Hinsicht ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor unter einer Panikstörung leidet (Urk. 8/21/2-3 und Urk. 8/53/2-6). Dr. E.___ konnte nach fünfjähriger Behandlung von keinem Erfolg seiner Therapie berichten und schilderte einen verschlechterten Zustand. Die im Vordergrund stehenden Panikattacken lagen indes bereits früher vor und können nicht als Verschlechterung der Situation gefasst werden. Demgegenüber ist aus der Einschätzung des Dr. F.___ zu schliessen, dass sich die Symptomatik gar etwas verbessert hat. Immerhin konnte er - neben der Panikstörung und einer thematisierten somatoformen Schmerzstörung - nurmehr eine leichte depressive Episode feststellen (Urk. 8/68 S. 8) und keine ausgeprägte depressive Symptomatik mehr (Urk. 8/21/2-3).

4.2.2 Die leicht abweichenden Einschätzungen der Arbeitsunfähigkeit durch Dr. E.___ (50 % in angepasster und 70 % in bisheriger Tätigkeit) und Dr. F.___ (50 % und nach Aufbautraining 30 %) sind vorliegend insofern nicht von Bedeutung, als aufgrund der Somatik ohnehin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Immerhin kann festgehalten werden, dass beide Psychiater im Zeitpunkt der jeweiligen Untersuchungen eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit attestierten und hierin den organischen Anteil bereits berücksichtigten. Hierauf ist abzustellen.

4.2.3 Bei diesem Ergebnis erübrigt es sich, auf die Vorhalte der Beschwerdeführerin gegenüber dem Gutachten des Dr. F.___ (Urk. 1 S. 8 ff.) näher einzugehen, ist doch ohnehin von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auszugehen. Eine weitergehende Einschränkung aus psychischen Gründen ist jedenfalls aktenmässig nicht ausgewiesen.

4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der erstmaligen Rentenzusprache nicht in relevanter Weise verändert hat, weshalb weiterhin von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auszugehen ist. Eine Arbeit als Pflegehelferin ist nicht mehr möglich, leidet doch die Beschwerdeführerin an zumindest teilweise objektivierbaren Schulterschmerzen und Rückenbeschwerden nach Diskushernie, weshalb schwere Arbeiten wie das Heben von Patienten nachvollziehbarerweise nicht mehr geeignet sind. Dass die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit noch als Pflegehelferin tätig war, ist bloss dadurch begründet, dass die Arbeitgeberin Rücksicht auf die Beschwerden nahm und ihr leichte Tätigkeiten zuwies (Urk. 8/56/6).

5.

5.1 In erwerblicher Hinsicht hat sich seit der Rentenzusprache im Jahr 2005 insofern eine Änderung ergeben, als die Beschwerdeführerin ihre Stelle als Pflegehelferin am G.___ verloren hat (Urk. 8/56/2 Ziff. 2.1). Die Beschwerdegegnerin liess diesen Umstand zu Unrecht unberücksichtigt und ging weiterhin davon aus, dass die noch zu 50 % arbeitsfähige Beschwerdeführerin eine Erwerbseinbusse von 50 % erleidet. Dies trifft indes seit April 2009 nicht mehr zu (Auskunft der ehemaligen Arbeitgeberin vom 1. Oktober 2009, Urk. 12).

5.2 Die Beschwerdegegnerin bemass das Valideneinkommen der Beschwerdeführerin mit Fr. 58'261.-- (Urk. 2 S. 1). Dem Arbeitgeberbericht des G.___ vom 8. Mai 2008 (Urk. 8/56/1-7) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2008 einen Lohn von Fr. 29'777.50 erzielte. Da sie nur zu 50 % angestellt war, hätte sie damit bei voller Gesundheit ein Einkommen von jährlich Fr. 59'555.-- erzielt.

5.3 Lässt sich das Invalideneinkommen nicht konkret ermitteln, weil die Versicherte die restliche Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit - obwohl zumutbar - nicht oder nicht voll ausnützt, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne herangezogen werden. Wird im vorliegenden Fall auf die Schweizerische Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik abgestellt, ist jeweils vom Zentralwert (Median) der standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) auszugehen (BGE 126 V 76 Erw. 3b/bb). Zum Ausgleich lohnmindernder Faktoren kann vom Tabellenlohn ein Abzug vorgenommen werden, welcher unter Berücksichtigung sämtlicher persönlicher und beruflicher Umstände (leidensbedingte Einschränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad) nach pflichtgemässem Ermessen zu schätzen ist, wobei der Abzug höchstens 25 % beträgt (BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa-cc).

Da der Beschwerdeführerin nurmehr Hilfsarbeitertätigkeiten offen stehen, ist die Rubrik „einfache und repetitive Tätigkeiten“ heranzuziehen. Laut der Tabelle TA1 der LSE 2006 belief sich der Zentralwert für einfache und repetitive Tätigkeiten im privaten Sektor bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden auf Fr. 4'019.--, was bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,6 Stunden pro Woche im Jahr 2008 (Die Volkswirtschaft 9-2009 S. 94 Tabelle B 9.2) ein Gehalt (x 12) von Fr. 50'157.-- pro Jahr und unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung von 3,4 % bis in Jahr 2008 (von Index 2417 auf Index 2499, Die Volkswirtschaft 9-2009 S. 95 Tabelle B 10.3, Frauen) von Fr. 51'862.-- ergibt. Wegen der bloss 50%igen Arbeitsfähigkeit ergibt sich ein mögliches Einkommen von Fr. 25'931.--.

Die Beschwerdeführerin ist auf dem Arbeitsmarkt in Konkurrenz mit einer Mitbewerberin ohne Einschränkungen dadurch benachteiligt, dass sie auf eine in mehrfacher Hinsicht angepasste Tätigkeit angewiesen ist und zusätzliche Pausen für die Blutzuckerkontrolle braucht. Indessen basieren die statistischen Löhne erwerbstätiger Frauen regelmässig nicht auf schweren körperlichen Tätigkeiten, weshalb sich diesbezüglich kein grosser Abzug rechtfertigt. Der Umstand, dass sie nur im Umfang von 50 % tätig sein kann, führt sodann zu keinem Abzug vom Tabellenlohn, ist doch der Lohn von teilzeitlich erwerbstätigen Frauen in diesem Bereich gar etwas höher als jener einer vollzeitlich Angestellten (LSE 2006 S. 16 Tabelle T2 *). Damit rechtfertigt sich zusammenfassend ein Abzug vom Tabellenlohn von 10 %.

5.4 Damit führt der Vergleich (Wert 2008 aufgrund fehlender statistischer Angaben für das Jahr 2009) des hypothetischen Einkommens ohne Gesundheitsschaden von Fr. 59'555.-- mit dem hypothetischen Invalideneinkommen für das der Beschwerdeführerin noch zumutbare 50%ige Pensum von Fr. 23'338.-- (90 % von Fr. 25'931.--) zu einer Erwerbseinbusse von Fr. 36'217.-- und damit von 60,8 %. Bei diesem Ergebnis hat die Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. April 2009 Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung. Da der Sachverhalt indes praxisgemäss nur bis zum Zeitpunkt des Verfügungserlasses (18. März 2009) zu berücksichtigen ist, ist die Beschwerde gleichwohl abzuweisen, da damals noch kein Anspruch auf die höhere Rente bestand.

6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens - formell zwar Obsiegen, materiell im Wesentlichen indes ein Unterliegen der Beschwerdegegnerin - sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

7. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

Vorliegend erscheint - angesichts des materiellen vorwiegenden Obsiegens der Beschwerdeführerin - eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwältin Bibiane Egg
  

• Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

• Bundesamt für Sozialversicherungen
  

• Kanton Zürich, Finanzdirektion
  

sowie an:

• Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).