IV.2009.00146

IV.2009.00146

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtssekretärin K. Meyer

Urteil vom 4. Juni 2010

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Marc Spescha

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 Am 1. Dezember 2003 stellte die 1962 geborene X.___ Antrag auf eine Rente der Invalidenversicherung. Sie gab an, seit dem 2. Dezember 2002 unter den Folgen eines HWS-Schleudertraumas zu leiden (Urk. 8/1). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte bei Dr. med. Y.___, Allgemeine Medizin FMH, den Bericht vom 12. Dezember 2003 ein (Urk. 8/5/1-4), welchem der Arztbericht von Dr. med. Z.___ vom 29. November 1999 (Urk. 8/5/17-18), der Bericht über die Schmerzsprechstunde der Neurologischen Klinik und Poliklinik des A.___ von Prof. med. B.___ vom 18. Juli 2003 (Urk. 8/5/15-16), der Befund über die vertebro-spinale Kernspintomographie vom 19. Juli 2002 im Regionalen MR-Zentrum in C.___ (Urk. 8/5/13), der Arztbericht aus der Sprechstunde für Allgemeine Neurologie der Neurologischen Klinik und Poliklinik des A.___ unter der Leitung von PD Dr. med. D.___ vom 27. September 2002 (Urk. 8/5/11-12), der Arztbericht von Dr. med. E.___, FMH Innere Medizin, speziell Rheumatologie, vom 5. September 2003 (Urk. 8/5/5-8) und sein Verlaufsbericht vom 22. Oktober 2003 (Urk. 8/5/9-10) zu Händen der T.___ beilagen. Sodann klärte die IV-Stelle beim F.___ die erwerbliche Situation der Versicherten ab (Urk. 8/6) und holte den Auszug aus dem Individuellen Konto (IK-Auszug) ein (Urk. 8/4). Sie zog zudem die Akten des Unfallversicherers T.___ bei (Urk. 8/7/1-50 und Urk. 8/13/1-66), welche diverse Arztberichte, unter anderem derjenige des L.___ unter Leitung von Dr. med. H.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 19. Dezember 2003 (Urk. 8/13/23-26) sowie die polizeilichen Akten betreffend das Unfallereignis vom 2. Dezember 2002 (Urk. 8/13/11-17) enthalten. Zudem beauftragte die IV-Stelle am 3. September 2004 das ärztliche Begutachtungsinstitut I.___ mit der Begutachtung der Versicherten (Gutachten vom 6. Juli 2005 unter Leitung von Dr. med. J.___, Urk. 8/30/1-22). Die P.___ sowie Rechtsanwalt Marc Spescha als Rechtsvertreter der Versicherten konnten den Fragekatalog ergänzen (Zusatzbericht des I.___ vom 6. Juli 2005 unter Leitung von Dr. med. K.___, Innere Medizin, Urk. 8/31/1-4). Die T.___ holte überdies bei Dr. med. L.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und bei lic. phil. I M.___, Fachpsychologin für Psychotherapie, den Arztbericht vom 18. Oktober 2004 ein (Urk. 8/22/3-5) und gab bei der O.___ unter Leitung von Prof. Dr. med. N.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, speziell forensische Biomechanik, eine biomechanische Beurteilung in Auftrag (Bericht vom 25. Oktober 2004, Urk. 8/22/6-14). Mit Verfügung vom 31. August 2005 lehnte die IV-Stelle den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente ab (Urk. 8/38/1-3). Dagegen liess diese am 3. Oktober 2005 durch Rechtsanwalt Marc Spescha unter Beilage der Berichte von Dr. Y.___ (Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit der Versicherten für Haushaltarbeiten vom 10. April 2004 [Urk. 8/44] und Bericht vom 19. September 2005 zum I.___-Gutachten [Urk. 8/45]) Einsprache erheben (Urk. 8/41). Am 17. März 2006 liess die IV-Stelle die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit der Versicherten in Beruf und Haushalt durchführen (Bericht vom 10. Mai 2006, Urk. 8/67). Mit Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006 hiess die IV-Stelle die Einsprache insofern teilweise gut, als der Invaliditätsgrad auf 48,7 % festgesetzt und der Versicherten ab Dezember 2003 eine Viertelsrente zugesprochen wurde (Urk. 8/75 und Verfügung vom 19. Oktober 2006, Urk. 8/80).

1.2 Gegen diesen Entscheid liess die Versicherte am 20. November 2006 Beschwerde an das hiesige Gericht erheben (Urk. 8/81/3-12), welches mit Urteil vom 31. Januar 2007 den Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006 aufhob und die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts und zum Erlass einer neuen Verfügung an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 8/83). Dabei wurde es der IV-Stelle überlassen, ob sie den durch das I.___-Gutachten wegen des Verhaltens der Versicherten und gewisser anderer Inkonsistenzen nicht genügend geklärten Sachverhalt durch ein neutrales Obergutachten klären wolle, oder ob sie dies - sollte das inzwischen von der T.___ bei der P.___ in Auftrag gegebene, jedoch bei Entscheiddatum noch nicht vorgelegene Gutachten die Inkonsistenzen nicht ausräumen - durch Stellen von Zusatzfragen an die Gutachter der P.___ tun wolle (Urk. 8/83/9). Nachdem das Gutachten der P.___ vom 17. Juli 2007 bei der IV-Stelle eingegangen war (Urk. 8/91), teilte diese der Versicherten am 5. September 2007 mit, dass sie eine weitere Begutachtung durch das Q.___ plane (Urk. 8/97). Daraufhin erfolgte ein längerer Schriftenwechsel zwischen dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, welcher sein Unverständnis für eine weitere Begutachtung kundtat, und der IV-Stelle (Urk. 8/98-102, Urk. 8/107, Urk. 8/111), woraufhin Letztere schliesslich am 14. Juli 2008 eine anfechtbare Zwischenverfügung erliess mit dem Inhalt, dass an der Begutachtung durch das Q.___ festgehalten werde (Urk. 8/113). Wie vom Rechtsvertreter angekündigt (Urk. 8/112), erschien die Versicherte nicht zum Begutachtungstermin beim Q.___ (Urk. 8/114/7 und Urk. 8/118). Am 6. August 2008 erging der Vorbescheid, in welchem die IV-Stelle mitteilte, sie gedenke, das Leistungsbegehren aufgrund der vorliegenden Akten abzuweisen (Urk. 8/116), wogegen die Versicherte mit Schreiben vom 10. September 2008 Einwände erheben liess (Urk. 8/117). Am 9. Januar 2009 erliess die IV-Stelle schliesslich ihre abweisende Verfügung (Urk. 2).

2.

2.1 Gegen diese Verfügung liess die Versicherte am 11. Februar 2009 Beschwerde führen mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung vom 9. Januar 2009 sei aufzuheben, und es seien ihr gestützt auf die medizinische Aktenlage Rentenleistungen auf der Basis eines IV-Grades von mindestens 50 % zuzusprechen, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die Rentenzahlungen auf der Basis des bisherigen IV-Grades zu leisten und den Gutachtern der P.___ allfällige Zusatzfragen zum Gutachten zu unterbreiten bzw. diese zu beauftragen, die Beschwerdeführerin zu einem Schlussgutachten aufzubieten (Urk. 1).

2.2 Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. März 2009 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten Urk. 8/1-123).

2.3 Am 4. Mai 2009 erfolgte die Replik (Urk. 11), woraufhin die Beschwerdegegnerin ausdrücklich auf eine Duplik verzichtete (Urk. 14).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Beschwerdegegnerin begründet ihren ablehnenden Entscheid vorwiegend damit, dass die Beschwerdeführerin durch ihre Weigerung, sich durch das Q.___ begutachten zu lassen, ihre Mitwirkungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) verletzt habe. Aufgrund der vorhandenen Aktenlage sei eine rentenbegründende Einschränkung nicht ausgewiesen (Urk. 1).

1.2 Die Beschwerdeführerin hingegen stellt sich auf den Standpunkt, es könne keine Rede davon sein, dass sie ihre Mitwirkungspflichten auf unentschuldbare Weise verletzt habe. Die Beschwerdegegnerin habe mit der Einholung eines neuen umfassenden Gutachtens in verpönter Weise eine „second opinion“ einholen wollen, was gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht zulässig sei. Aufgrund der vorliegenden Akten sei daher eine Rente im beantragten Sinne zuzusprechen (Urk. 1 S. 6-7).

2.

2.1 Was die Ausführungen zum Invaliditätsbegriff und dessen Auswirkungen auf die Berentung sowie die Anforderungen an ein Gutachten betrifft, so kann auf die Ausführungen im Urteil des hiesigen Gerichts vom 31. Januar 2007 (IV. 2006.01039) verwiesen werden.

2.2 Die Mitwirkungspflicht und die Folgen ihrer Verletzung betreffend, so hat die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung vom 9. Januar 2009 die theoretischen Ausführungen korrekt dargetan, so dass ebenfalls darauf verwiesen werden kann.

3.

3.1 Der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006 (Urk. 8/75-76) stützte sich im Wesentlichen auf das I.___-Gutachten vom 6. Juli 2005 (Urk. 8/30-31). Darin wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit festgehalten: chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0; intermittierende migräniforme Exazerbationen [vorbestehend Migräne], Status nach Verkehrsunfall [Heckkollision] am 2. Dezember 2002 mit HWS-Distorsion, Diskopathien in C5/6 und C6/7, vorübergehendes zervikospondylogenes Syndrom im Jahr 2002), sodann eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) und ein verhaltensneurologischer Beschwerdekomplex (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, rasche Ermüdbarkeit und depressive Symptomatik, DD bei Status nach fraglichem MTBI [leichte traumatische Hirnverletzung], Überlagerung, Schmerzinterferenzen). Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit blieben der Verdacht auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und rezidivierende gastritische Beschwerden (ICD-10 K29.7). Insgesamt wurde festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab dem 2. Dezember 2002 für eine körperlich belastende Tätigkeit, beispielsweise in der angestammten Tätigkeit als Krankenpflegerin, aufgrund des bestehenden Zervikalsyndroms ungeeignet erscheine. Körperlich leichte, adaptierte Tätigkeiten hingegen seien ihr ganztägig zumutbar mit einer Leistungseinbusse von 20 % aus psychiatrischer Sicht, mit einer möglichen Leistungseinbusse aus neurologisch-neuropsychologischer Sicht, die jedoch nicht sicher objektiviert werden könne und welche vielleicht auch gar nicht vorliege. Diesbezüglich seien stationäre Massnahmen in einer Rehabilitationsklinik mit einerseits diagnostischen, andererseits therapeutischen und im Weiteren auch kritisch zu beobachtenden Massnahmen vorzuschlagen. Berufliche Massnahmen seien derzeit nicht angezeigt (Urk. 8/30/19-22).

3.2 Gestützt auf seine neurologische Untersuchung vom 21. Februar 2005 kam Dr. med. R.___, Facharzt FMH Neurologie, damals zum Schluss, aufgrund des vorliegenden Beschwerdebildes sei wahrscheinlich von einer Kombination von organischen und nichtorganischen Elementen auszugehen. Die Abgrenzung sei aufgrund der kaum verwertbaren Untersuchungsmöglichkeit sehr schwierig. Bei anzunehmendem, überwiegend wahrscheinlich unfallbedingtem organischem Beschwerdekern sei von einer zusätzlichen funktionellen Komponente auszugehen, mit Schmerzfehlverarbeitung, welche den protrahierten Beschwerdeverlauf und die geltend gemachte massive Beschwerdeausprägung wesentlich mitbedingen dürfte. In der diagnostisch und therapeutisch schwierigen Situation seien eine stationäre Evaluation und Therapie erforderlich, auch wenn im heutigen Zeitpunkt, zweieinhalb Jahre nach dem erlittenen Unfallereignis, wahrscheinlich schon eine gewisse Chronifizierung eingetreten sei. Es sei eine stationäre Abklärung zur weiteren diagnostischen Klärung empfehlenswert. Einerseits gehe es darum, die HWS-Funktion unter stationärer Beobachtung vertieft evaluieren zu können, ergänzt durch die empfohlenen radiologischen Zusatzuntersuchungen (Magnetresonanztomographie [MRT] der HWS inklusive kraniozervikaler Übergang), andererseits könne im stationären Setting eine verwertbare neuropsychologische Untersuchung besser durchgeführt werden. Ergänzt werden sollte die zerebrale Diagnostik durch eine MRT des Neurokraniums (Urk. 8/30/14-15).

3.3 In der psychiatrischen Untersuchung durch Dr. med. S.___ konnten keine Hinweise auf Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen gefunden werden. Sowohl an kürzer als auch an länger zurückliegende Ereignisse habe sich die Beschwerdeführerin problemlos erinnern können. Das Denken sei formal unauffällig gewesen. Der affektive Kontakt zum Untersucher sei gut gewesen, die Stimmung bedrückt, leicht depressiv. Wenn sie über erfreulichere Dinge gesprochen habe, habe sich aber auch durchaus ein Lächeln auf dem Gesicht gezeigt. Die Beschwerdeführerin befinde sich seit etwa sechs Monaten in ambulanter psychologischer Betreuung. Entgegen ihrer Angaben nehme sie jedoch das verordnetet Antidepressiva nicht ein, in den Blutuntersuchungen sei dieses nicht einmal in Spuren nachweisbar gewesen. Die chronischen Beschwerden, die eingeschränkte Belastbarkeit, der Verlust der Arbeitsstelle und auch die zunehmenden ehelichen Schwierigkeiten würden zu depressiven Verstimmungen führen. Diese seien allerdings nur geringgradig ausgeprägt, es könne die Diagnose einer leichten depressiven Episode gestellt werden. Die Beschwerdeführerin sei vermindert belastbar, könne sich wenig freuen und habe wenig Zukunftsperspektiven. Auch ihre Konzentrationsfähigkeit sei leicht eingeschränkt, wobei dies auch durch die chronischen Schmerzen bedingt sein dürfte. Allerdings seien bei der aktuellen Untersuchung keine kognitiven Einschränkungen feststellbar gewesen, die Stimmung sei höchstens leicht depressiv gewesen. Auf dem Hintergrund einer psychosozialen Belastungssituation (langjährige Doppelbelastung durch Beruf und Haushalt, Verlust von Verwandten im Krieg und Zerstörung des eigenen Hauses) sei es denkbar, dass die somatisch verursachten Beschwerden sekundär eine geringfügige psychische Überlagerung erfahren hätten. Diese sei jedoch geringgradig ausgeprägt. Dennoch bestehe der Verdacht auf eine anhaltende somatische Schmerzstörung. Die Prognose sei weitgehend vom Verlauf der körperlichen Einschränkungen abhängig und auch davon, wie die Beschwerdeführerin mit ihren chronischen Beschwerden umgehen könne. Aus psychiatrischer Sicht könnten daher kaum Aussagen zur Prognose gemacht werden. Auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei sehr schwierig. Nachweislich nehme die Beschwerdeführerin entgegen ihren Angaben die verordneten Antidepressiva nicht ein, was die Glaubhaftigkeit ihrer anamnetischen Angaben in Zweifel ziehe. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Einschränkung von höchstens 20 %, welche auf die leichte depressive Episode zurückzuführen sei. Es sei wichtig, dass die Beschwerdeführerin die verordneten Antidepressiva auch tatsächlich einnehme. Berufliche Massnahmen seien nicht indiziert, da aus psychiatrischer Sicht nur eine geringe Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe (Urk. 8/30/18-19).

3.4 Aufgrund der Beurteilung des Neurologen, der nachdrücklich darauf hinwies, es seien weitere neurologische und neuropsychologische Abklärungen angezeigt - es fand wegen Erschöpfung der Beschwerdeführerin am Abklärungstag insbesondere keine neuropsychologische Beurteilung statt - (Urk. 8/30/15), charakterisierte das hiesige Gericht das I.___-Gutachten als nicht schlüssig und umfassend. Vor diesem Hintergrund sei eine abschliessende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht möglich (Urk. 8/83/8).

Die Beschwerdeführerin machte damals in ihrer Beschwerde geltend, die T.___ habe im Sommer 2006 bei der P.___ in T.___ eine neurologische, neuropsychologische und psychiatrische Begutachtung in Auftrag gegeben, deren Ergebnis indessen noch nicht vorliege.

3.5 Aufgrund der damaligen Situation entschied das Gericht am 31. Januar 2007, die Sache sei an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach dem Vorliegen des Gutachtens der P.___ die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin neu beurteile und sodann über den Rentenanspruch nochmals verfüge. In diesem Zusammenhang wurde mit Hinweisen auf die entsprechende Rechtsprechung insbesondere ausgeführt, dass neuropsychologische Gutachten (oder Teilgutachten) bestimmten qualitativen Kriterien genügen müssten. Auch wurde auf die vom I.___-Gutachten noch offen gelassenen Fragen aufmerksam gemacht, so insbesondere, ob hirnorganische Defizite gegeben seien. Auch wurde erwähnt, dass der von Dr. R.___ erhobene auffällige EEG-Befund (Urk. 8/30/13) seiner Meinung nach auch auf traumatische Hirnparenchymläsionen hindeuten könnte, welche in einem solchen Fall jedoch objektivierbar sein müssten (Urk. 8/30/15). Bei der Beschwerdeführerin waren zudem sowohl von Dr. E.___ (Urk. 8/5-10 und Urk. 8/13/18-19) als auch von Dr. R.___ und Dr. S.___ anlässlich ihrer neurologischen und psychiatrischen Begutachtungen gewisse Auffälligkeiten und Inkonsistenzen im Verhalten (massive Schmerzreaktion bereits bei Berührungsreizen und ausgeprägter Abwehrhaltung/Gegeninnervation sowie Autofahren trotz behaupteter massivster Bewegungseinschränkung der HWS [siehe Urk. 8/30/14 und Urk. 8/30/22] und entgegen ihrer Aussage Nichteinnehmen des verordneten Antidepressivums [Resultat der Blutuntersuchung; siehe Urk. 8/30/16 und Urk. 8/30/20) beschrieben worden. So entschied sich das hiesige Gericht in seinem Urteil vom 31. Januar 2007 zu einer Gutheissung und Rückweisung in dem Sinne, dass, wenn das zu erwartende Gutachten der P.___ diese Inkonsistenzen nicht ausräumen könne und deren neuropsychologische Begutachtung nicht den oben erwähnten Erfordernissen entspreche, die Beschwerdegegnerin vor einem neuen Entscheid über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin entweder den Gutachtern der P.___ entsprechende Zusatzfragen zu stellen oder ein neutrales Obergutachten in Auftrag zu geben habe (Urk. 8/83/9, Erw. 3.3.3.).

4.

4.1 Das nach Urteilsergehung zuhanden der T.___ verfasste Gutachten der P.___ datiert vom 17. Juli 2007. Daran beteiligt waren Dr. med. U.___, FMH Neurologie, und Dr. med. V.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie. Von einer neuropsychologischen Untersuchung konnten die Gutachter absehen (Urk. 8/91/2).

4.2 In der somatischen Untersuchung konnte der begutachtende Neurologe zunächst keine Anhaltspunkte für eine persistierende organische Beeinträchtigung entdecken, die objektiven klinischen Befunde waren unauffällig. Insbesondere hätten sich auch keine Hinweise darauf ergeben, dass eine Schädigung von Nervenstrukturen, d.h. von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks vorliegen würden. Für eine milde traumatische Hirnverletzung lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte vor. So sei von der Beschwerdeführerin angegeben worden, dass sie nicht bewusstlos gewesen sei, eine Amnesie und ein Verwirrtheitszustand hätten nicht bestanden. Die von Dr. R.___ als Hinweis auf eine milde traumatische Hirnschädigung ins Feld geführte Verwirrtheit sei nicht ausreichend dokumentiert, bzw. von der Beschwerdeführerin übermittelt. Andererseits hätten sich Hinweise auf eine Symptomausweitung mit Auffälligkeiten in den Koordinationsprüfungen sowie Hinweise auf eine Schmerzpräsentationsstörung ergeben. So zunächst die Besonderheiten in der klinischen Untersuchung mit ausgeprägter Schmerzreaktion, dann die Graduierung des Kopfwehs, das immer auf einem maximalen Wert eingeschätzt werde. Es dürfte ein Schmerzmittelüberkonsum vorliegen, was zusätzlich zur Genese des Kopfwehs beitragen könnte. Aus neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in ihrer Tätigkeit als Krankenschwester von Seiten des Kopfwehs zu höchstens 20 % eingeschränkt. Gleiches würde für andere Tätigkeiten gelten, wobei jedoch starke körperliche Belastungsspitzen sowie Lärmexpositionen gemieden werden müssten. Diese Einschränkungen seien nicht mit einer aus psychiatrischen Sicht begründeten Einschränkung zu kumulieren (Urk. 8/91/10-11). Auch im Haushaltsbereich sieht Dr. U.___ eine Einschränkung aus organischer Sicht von maximal 20 %, ebenfalls nicht kumulierbar mit Einschränkungen von psychiatrischer Seite (Urk. 8/91/17).

4.3 Der psychiatrischen Begutachterin präsentierte sich eine altersentsprechend wirkende Beschwerdeführerin, welche aufgrund des langen Anfahrtsweges durch ihren Gatten begleitet worden war. Psychomotorisch habe sie sich ruhig verhalten, mit zunehmender Gesprächsdauer seien öfters Haltungswechsel erfolgt. Sie sei bei klarem Bewusstsein und allseits orientiert gewesen. Die Aufmerksamkeit und Konzentration seien ungestört. Es seien keine groben Gedächtniseinbussen eruierbar, bis auf eine leichte Einschränkung für die Zeit nach dem Ereignis bis zum Untersuchungszeitpunkt (betreffend zeitliche Abfolge der verschiedenen Therapien). Das Denken sei formal soweit unauffällig gewesen, inhaltlich um die eigene Befindlichkeit und ihre Auswirkungen kreisend. Es seien keine Hinweise für Zwänge erkennbar. Die Beschwerdeführerin berichte von Depersonalisationsphänomenen. Zum Teil schildere sie auch Derealisationsphänomene, Anhaltspunkte für ein psychotisches Geschehen gebe es keine. Es komme ein affektiver Rapport zustande. Teilweise sei die Beschwerdeführerin affektinkontinent so dass sie immer wieder leise weine. Sie spreche leise mit wenig modulierter Stimme, wenig Gestik und normaler Mimik. Schlafstörungen habe sie hauptsächlich im Sinne von Durchschlafstörungen, zudem leide sie an Anhedonie, sie könne sich über nichts freuen, Libidoverlust, rascher Ermüdbarkeit und vermindertem Antrieb. Als Diagnosen wurden eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.10, welche mit 24 Punkten auf der Hamilton Depressionsskala auch ihre Entsprechung gefunden habe), eine Anpassungsstörung (gemäss ICD-10 nach mehr als zwei Jahren nicht mehr zu diagnostizieren, jedoch eine Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung chronisch DSM IV 309.0), Eheprobleme (ICD-10 F63.0), Probleme durch die Arbeitsunfähigkeit (ICD-10 Z56) sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) aufgeführt (Urk. 8/91/20-22). Zu der Frage, ob das psychische Beschwerdebild vorwiegend auf eine hirnorganische oder endogene Genese hindeute, oder ob es sich um eine psychogene Störung handle, weist die Gutachterin darauf hin, dass diese traditionelle Dreiteilung depressiver Erkrankung heute nicht mehr aufrecht erhalten werde, da inzwischen belegt sei, dass bei fast allen Depressionsarten die drei Faktoren in unterschiedlicher Gewichtung eine Rolle spielten (Urk. 8/91/22). In ihrem angestammten Beruf sei die Beschwerdeführerin vorübergehend aus psychiatrischer Sicht mindestens zu 50 % arbeitsunfähig, wobei eine Besserung zu erwarten sei. Die Gutachterin bemerkte noch, dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen Konzentrationsstörungen im Untersuchungsgespräch nicht eruierbar gewesen seien und dass eine neuropsychologische Abklärung wenig aussagekräftig wäre, da die erwähnten Konzentrationsstörungen absolut unspezifisch seien (beispielsweise Auftreten im Rahmen der Schlafstörung oder von depressiven Episoden, [Urk. 8/91/24]).

4.4 Gesamthaft wurde von einer vorübergehenden Arbeitunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen im Beruf als Krankenschwester von 50 % ausgegangen. Aus neurologischer Sicht seien keine zusätzlichen Einschränkungen anzunehmen (Urk. 8/91/14). Die Frage nach einer allfälligen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit wurde im Gutachten der P.___ offen gelassen (Urk. 8/91/15 Ziff. 8.2).

4.5 Am 25. Juni 2008 erfolgte noch ein Bericht der behandelnden Psychologin, lic. phil. I, M.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, welche die Beschwerdeführerin bereits im Jahr 2004/2005 behandelt hatte, damals die Therapie jedoch aus Kostengründen hatte abbrechen müssen. Nun habe sie sich am 24. September 2007 wieder gemeldet, um die Therapie erneut aufzunehmen, bei noch immer bestehender fraglicher Kostenübernahme. Noch immer zeige sich das bekannte Beschwerdebild mit Schmerzen, kognitiven Defiziten, Schlafproblemen, depressiver Symptomatik, Paarproblematik und sozialem Rückzug. Seit der letzten Behandlungspause habe sich der Zustand verschlechtert. Die Chronifizierung sowohl im körperlichen als auch im psychischen Bereich sei stärker. Als Hauptursache dieser Verschlechterung sei eine Verstärkung der Verunsicherung und der Ängste zu verzeichnen. Die Chronifizierung bringe es mit sich, dass es schwierig geworden sei, die psychischen "Versteifungen" zu lockern, weil dadurch sofort zusätzliche Ängste ausgelöst würden. Eine medikamentöse Einstellung könnte eine wichtige Unterstützung bieten, wobei es bisher aufgrund der schlechten Erfahrungen der Beschwerdeführerin (Nebenwirkungen) schwierig sei, genügende Compliance dafür bei ihr zu erreichen. Eine Wiederaufnahme der Arbeit ausser Haus scheine sehr unwahrscheinlich. Da die Beschwerdeführerin ganz besonders unter ihren kognitiven Einschränkungen leide und von diesen Defiziten viel Unsicherheiten und Ängste ausgingen, sei eine neuropsychologische Testung dringend indiziert, welche wichtige Hinweise zur weiteren Behandlung der Symptomatik liefern könnte (Urk. 8/110).

5.

5.1 Das Gutachten der P.___ kann die im Urteil vom 31. Januar 2007 erwähnten offenen Fragen in der Sachverhaltsabklärung nicht beantworten. Zwar fand der untersuchende Neurologe der P.___ keine Anhaltspunkte für persistierende organische Beeinträchtigungen, die objektiven klinischen Befunde waren - wie erwähnt - unauffällig. Auch für eine MTBI ergaben sich keine Hinweise (Urk. 8/91/11). Er nutzte dazu jedoch keinerlei Untersuchungsmethoden, welche nicht auch bereits vom I.___-Gutachter angewendet worden waren. Auf eine neuropsychologische Untersuchung wurde angesichts der Unspezifität der von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden und auch unter Berücksichtigung der psychiatrischen Beurteilung verzichtet (Urk. 8/91/12). Die von der Beschwerdeführerin geklagten Konzentrationsstörungen, welche während der Begutachtung nicht vermekrt werden konnten, liessen sich durch die Schmerzen und die psychischen Beeinträchtigungen hinreichend erklären. Dennoch erwähnte Dr. U.___ instabile und unsichere Koordinationsversuche der Hände sowie eine unsichere Gangprüfung, ohne hierfür jedoch eine schlüssige Erklärung zu präsentieren. Ebenso bleiben die von der Psychiaterin erwähnten, von der Beschwerdeführerin beschriebenen Derealisations- und Depersonalisationsphänomene unerklärt.

Des Weiteren ist die von Dr. U.___ attestierte 20 % Arbeitsunfähigkeit auf das von der Beschwerdeführerin geschilderte Kopfweh zurückzuführen, wobei er auch einen Analgetikaüberkonsum vermutet, welcher zusätzlich zur Genese des Kopfwehs beitragen könne. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % sieht Dr. U.___ sowohl in der bisherigen Tätigkeit als auch in jeder anderen Arbeit, ohne jedoch seine Abweichung zum Ergebnis des I.___ zu begründen, wo aus neurologischer Sicht für die bisherige Tätigkeit als Krankenschwester eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit.

5.2 Auch das psychiatrische Gutachten von Dr. V.___ befasst sich nicht mit den abweichenden Angaben im I.___-Gutachten. Dort wurde aus psychiatrischer Sicht bei einer leichten depressiven Episode von einer 20%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen, während Dr. V.___ eine vorübergehende 50%ige Arbeitsunfähigkeit in angestammter Tätigkeit annimmt, sich jedoch in Bezug auf allfällige Einschränkungen in einer angepassten Tätigkeit nicht äussert (Urk. 8/91/24). Auch sind ihre Angaben nur wenig überzeugend, was die Begründung der Arbeitsunfähigkeit angeht. So finden sich in den Befunden nicht nur objektive Angaben, sondern auch subjektive und nicht verifizierte Aussagen der Beschwerdeführerin. Auch ist nicht klar, welche der aufgeführten Diagnosen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen und in welchem Mass.

5.3 Das Gutachten der P.___ beantwortet auch nicht die Unklarheiten bezüglich der aktenkundigen und auch im Verlauf ihrer eigenen Untersuchungen aufgefallenen Inkonsistenzen im Verhalten der Beschwerdeführerin. Ebenso wenig trägt es sonst zur Klärung des Sachverhaltes bei, insbesondere auch was den psychiatrischen Teil betrifft. In Anbetracht dessen und der Tatsache, dass das P.___-Gutachten in weiten Teilen von den Schlüssen des I.___-Gutachtens abweicht, ohne dies zu begründen, ist die Anordnung eines polydisziplinären Obergutachtens beim Q.___ durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden und liegt auch im Rahmen der Anordnung im Rückweisungsurteil vom 31. Januar 2007. Da mit den zwei abweichenden psychiatrischen Beurteilungen insbesondere auch kein schlüssiges psychiatrisches Attest vorliegt, worauf abgestellt werden könnte, was aber Voraussetzung dafür wäre, dass die vom Rechtsvertreter angerufene Rechtsprechung zum Zuge kommt, kann vom Einholen einer „second opinion“ nicht die Rede sein. Da weitere Abklärungen zum Sachverhalt durch die Beschwerdegegnerin somit angezeigt waren, war auch ihr Hinweis auf die Mitwirkungspflicht der Beschwerdeführerin in ihrer Verfügung vom 14. Juli 2008 (Urk. 8/113) gerechtfertigt.

Lediglich der Vollständigkeit halber sei noch erwähnt, dass dem Schreiben der behandelnden Psychologin, lic. phil. M.___, vom 25. Juni 2008 keinerlei Beweiskraft zukommt, da es sich bei ihr nicht um eine in Psychiatrie spezialisierte Ärztin handelt. Die Erhebung von medizinischen Befunden und die Beurteilung einer allfällig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit ist ausschliesslich Aufgabe von Ärztinnen und Ärzten.

5.4 Mit Zwischenverfügung vom 14. Juli 2008 drohte die Beschwerdegegnerin für den Fall der unentschuldbaren Verweigerung der Mitwirkungspflicht ein Nichteintreten oder einen Entscheid aufgrund der vorhandenen Akten im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG an (Urk. 8/113/2). Mit Verfügung vom 9. Januar 2009 wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren ob mit der Begründung, als Folge der Verletzung ihrer Mitwirkungspflicht sei eine rentenbegründende Einschränkung nicht nachgewiesen.

5.5 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Die Beweislast zur Begründung des Leistungsanspruchs liegt somit grundsätzlich bei der versicherten Person. Die versicherte Person trifft jedoch im Verwaltungsverfahren keine Beweisführungslast. Sie muss nicht selbst die Beweise beschaffen, da nach Art. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) i.V.m. Art. 43 Abs. 1 ATSG die IV-Stellen den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären haben. Damit die IV-Stelle ihrer Untersuchungspflicht genügend nachkommt, darf jedoch Beweislosigkeit nicht leichthin, sondern grundsätzlich erst nach erschöpfender Sachverhaltsabklärung angenommen werden. Diese Untersuchungsmaxime wird wiederum relativiert durch die Mitwirkungspflicht der versicherten Person nach Art. 43 Abs. 3 ATSG. Die Beschwerdegegnerin kann somit nur zur erschöpfenden Sachverhaltsabklärung verpflichtet werden, als sie durch die Beschwerdeführerin nicht daran gehindert wird. Verweigert die versicherte Person ihre Mitwirkung, darf sie nach Art. 43 Abs. 3 ATSG ihre Erhebungen einstellen und die Beweise frei würdigen und dabei gewisse Berichte sogar ausser Acht lassen. Dies bedeutet, dass auf die in den Akten liegenden Arztberichte nur insoweit abzustellen ist, als sie den rechtsprechungsgemässen Kriterien an beweiskräftige ärztliche Stellungnahmen oder L.___achten entsprechen. In Arztberichten Geschildertes, welches nicht diesen Kriterien entspricht, hat als unbewiesen zu gelten.

6. Unklar und ursächlich für den Rückweisungsentscheid war insbesondere die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin hirnorganische Defizite oder eine MTBI vorliegen würden. Diese Frage konnte das I.___-Gutachten nicht beantworten, bzw. warf sie auf, und auch das Gutachten der P.___ vermag nur wenig Licht auf diese Frage zu werfen, konnte jedoch keine Hinweise für eine MTBI finden, auch für eine persistierende organische Beeinträchtigung waren die klinischen Befunde unauffällig. Da die Beschwerdegegnerin von der Beschwerdeführerin an der weiteren Abklärung gehindert wurde, ist in freier Beweiswürdigung nicht von hirnorganischen Defiziten oder einer MTBI auszugehen, da sich zuwenig konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben und von den Ärzten lediglich Verdachtsmomente geäussert wurden, die sich nicht verifizieren liessen. Aus neurologischer Sicht attestierte denn auch nur der Gutachter der P.___, Dr. U.___, eine Arbeitsunfähigkeit - angestammt und angepasst - von höchstens 20 %. Dies aufgrund von Seiten des Kopfwehs, wobei der Gutachter einen Schmerzmittelüberkonsum zumindest als dessen Teilursache sieht, was indessen nicht auf einer Hirnschädigung gründet. Aus psychiatrischer Sicht sieht das I.___-Gutachten eine leichte depressive Episode als Ursache der 20%igen Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit, obschon die Beschwerdeführerin die ihr verordneten Antidepressiva nachweislich nicht eingenommen hatte. Das psychiatrische Gutachten der P.___, welches von einer vorübergehenden 50%igen Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht ausgeht, überzeugt aus den vorgängig (Erw. 5.2) genannten Gründen nicht, insbesondere ist nicht klar, welche der gestellten Diagnosen sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken sollten und in welchem Ausmass. Auch wurde nicht überprüft, ob die Beschwerdeführerin die antidepressiven Medikamente einnimmt, was ihr im Rahmen ihrer Schadenminderung ohne Weiteres zuzumuten ist. Obschon rechtsprechungsgemäss einer leichten depressiven Episode kein invalidisierender Charakter zukommt, da ein psychischer Gesundheitsschaden nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) führt, als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen), ist in äusserst grosszügiger Weise davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin durch ihre psychischen Beschwerden eine Einbusse von 20 % ihrer Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit erleidet. Dem I.___-Gutachten folgend ist so dann auch davon auszugehen, dass aufgrund des vorliegenden Beschwerdebildes und bei bestehendem Zervikalsyndrom die angestammte Tätigkeit als Krankenschwester im Pflegebereich nicht geeignet, jedoch eine körperlich leichte und adaptierte Tätigkeit mit einer Leistungseinbusse von 20 % aus psychiatrischer Sicht zumutbar ist (Urk. 8/30/20). Im Haushalt ist entsprechend dem kohärenten und nachvollziehbaren Abklärungsbericht vom 10. Mai 2006 von einer Einschränkung von 22,4 % auszugehen (Urk. 9/67).

7.

7.1 Bleibt zu prüfen, wie sich die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Im Jahr 2003, dem Jahr des möglichen Rentenbeginns, war die Beschwerdeführerin zu 60 % beim W.___ als Krankenschwester für die Nachtwache angestellt. Aufgrund des vermehrten Finanzbedarfs infolge des Erwerbs eines Eigenheims gab sie jedoch an, dass sie ohne Gesundheitsschaden auf ein Pensum von 80 % aufgestockt hätte (Urk. 8/67/2), was angesichts der finanziellen Situation und des Alters der beiden Söhne plausibel ist, so dass von einer Aufteilung von 80 % Erwerbstätigkeit und 20 % Tätigkeit im Haushalt ausgegangen wird.

7.2 Für das Valideneinkommen ist auf die Angaben des Arbeitgebers für das Jahr 2002 abzustellen, wonach die Beschwerdeführerin in einer 60%-Anstellung einen Jahreslohn von Fr. 48'148.35 verdient hatte (Urk. 8/6/2 Ziff. 20). Unter Beachtung der Nominallohnentwicklung für Frauen im Gesundheitswesen und einer Anpassung an eine 80%ige Tätigkeit hätte die Beschwerdeführerin somit im Jahr 2003 ein Jahreseinkommen von Fr. 65'532.85 erzielen können (Bundesamt für Statistik, Schweizerischer Lohnindex, Nominallohnindex Frauen, Tabelle T1.2.93, Sparte M,N,O, Stand 2002: 110,6 Punkte, Stand 2003: 112,9 Punkte).

7.3 Das Invalideneinkommen ist praxisgemäss anhand der statistischen Durchschnittswerte der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (herausgegeben vom Bundesamt für Statistik, Neuchâtel 2002; LSE, Tabelle TA1) zu ermitteln. Bei der ursprünglichen Invaliditätsbemessung war die Beschwerdegegnerin zur Bemessung des zumutbaren Invalideneinkommens von den Durchschnittslöhnen für Frauen in Tätigkeiten mit dem Anforderungsprofil 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) ausgegangen (Urk. 8/37/1 und Urk. 8/75/4). Angesichts der schulischen und beruflichen Ausbildung der Beschwerdeführerin sowie ihrer langjährigen Berufserfahrung in einem qualifizierten Beruf (Urk. 8/1) ist das Abstellen auf Durchschnittslöhne für unqualifizierte Tätikeiten sehr zu Gunsten der Beschwerdeführerin ausgefallen und gerade noch hinzunehmen. Der monatliche Bruttolohn (Zentralwert) weiblicher Arbeitskräfte im privaten Sektor für einfache und repetitive Tätigkeiten betrug im Jahr 2002 Fr. 3'820.-- pro Monat. Nach Berücksichtigung der durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden pro Woche für das Jahr 2003 (Die Volkswirtschaft 3-2010, S. 94, TA B9.2) und unter Beachtung der Lohnentwicklung (Bundesamt für Statistik, Schweizerischer Lohnindex, Nominallohnindex Frauen, Tabelle T1.2.93, Sparte Total, Stand 2002: 113,5 Punkte, Stand 2003: 115,3 Punkte), ergibt sich vorerst ein Betrag von Fr. 48'546.10. Angepasst an eine 80%ige Tätigkeit resultiert ein Invalideneinkommen von Fr. 38'836.85. Verglichen mit dem möglichen Valideneinkommen von Fr. 65'532.85 ergibt sich somit im Bereich Erwerbstätigkeit ein Invaliditätsgrad von rund 41 %.

7.4 In der vorliegenden Situation rechtfertigt es sich nicht, beim Invalideneinkommen zusätzlich einen leidensbedingten Abzug vorzunehmen. Zwar kann die Beschwerdeführerin nur noch leichte körperliche Tätigkeiten vornehmen. Diese Einschränkungen wurden jedoch bereits in der grosszügigen Annahme einer lediglich 80%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit und mit dem Abstellen auf die Tabellenlöhne im Anforderungsprofil 4 mehr als genügend berücksichtigt. Faktoren, welche einen Abzug rechtfertigen würden, wie Alter, Nationalität, mangelnde Arbeitserfahrung oder fehlende Sprachkenntnisse sind vorliegend nicht ersichtlich, so dass der von der Beschwerdegegnerin ursprünglich vorgenommene leidensbedingte Abzug von 25 % (siehe Urk. 8/75/4) einen klaren Ermessensfehler darstellt, der zu korrigieren ist.

7.5 Zusammenfassend resultiert aus der Gegenüberstellung von Validen- und Invalideneinkommen im erwerblichen Bereich ein Invaliditätsgrad von 41 %. Daraus ergibt sich angesichts einer Behinderung im Haushalt von 22,4 % in Anwendung der gemischten Methode eine gewichtete - rentenausschliessende - Gesamtinvalidität von 37 % (0,8 x 41 % + 0,2 x 22,4 %; zur Rundung vgl. BGE 130 V 121), was zur Abweisung der Beschwerde führt.

8. Gestützt auf Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren bezüglich Versicherungsleistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Rechtsanwalt Marc Spescha
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherungen
  

sowie an:

•  Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).