IV.2008.01105
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 30. März 2010
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Leemann
Technikumstrasse 84,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Am 15. Mai 2007 meldete sich die 1964 geborene X.___ bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf Beschwerden an der rechten Hand zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Urk. 11/2). Daraufhin klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation ab. Insbesondere beauftragte sie die MEDAS Zentralschweiz mit einer Begutachtung (Gutachten vom 24. April 2008; Urk. 11/32). Gestützt darauf wies sie mit Verfügung vom 30. September 2008 das Leistungsbegehren nach Durchführung des Vorbescheidsverfahrens ab (Urk. 2; ferner Urk. 11/35-36, Urk. 11/47).
2. Dagegen erhob X.___ am 30. Oktober 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprechung einer ganzen Invalidenrente, eventualiter um Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren medizinischen Abklärung. Daneben ersuchte sie um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwalt Dr. iur Leemann ,Winterthur, als unentgeltlichen Rechtsbeistand (Urk. 1 S. 2). Tags darauf reichte sie eine korrigierte Fassung der Beschwerde ein (Urk. 7). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2008 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfügung vom 8. Dezember 2008 wurde der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Dr. Leemann als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt und ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt. Daneben wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
1.3 Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.3 in fine). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).
2. Während die Beschwerdegegnerin davon ausgeht, dass der Beschwerdeführerin die nötige Willensanspannung zumutbar sei, um trotz ihrer Beschwerden einer Erwerbstätigkeit mit vollem Arbeitspensum nachzugehen (Urk. 2), stellt sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass sie aus psychiatrischer und rheumatologischer Sicht zu 50 % bis 100 % arbeitsunfähig sei (Urk. 7 S. 10).
3.
3.1 Seit Januar 2007 steht die Beschwerdeführerin in ambulanter und teilweiser stationärer Behandlung im Spital Y.___. Im Bericht der Rheumaklinik vom 5. Juli 2007 wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: Algodystrophie der rechten Hand (CRPS I) bei Status nach Sehnenfachspaltung bei Tendovaginits de Quervain rechts im September 2006, sekundärer muskulärer Dysbalance im Nacken-/Schulterbereich und Verdacht auf beginnende Schmerzzentralisierung, allenfalls Schmerzverarbeitungsstörung, mittelgradige depressive Episode, Panikstörung. Angesichts des ungünstigen Verlaufs sowie der von der Beschwerdeführerin weiterhin geklagten Schmerzen attestierten die berichtenden Ärzte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab Ende Mai 2006 (Urk. 11/12 S. 10 ff.).
3.2 Die Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. Z.___, Fachärztin für Innere Medizin, diagnostizierte im Bericht vom 27. August 2007 zusätzlich eine leichte Tendovaginitis de Quervain links und eine Tendovaginitis der Strecksehne des linken Dig. II. Obwohl sie der depressiven Episode und der Panikstörung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit beimass, ging sie ebenfalls von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ab 26. Mai 2006. Weiter führte sie aus, die Beschwerdeführerin leide unter ausgeprägten Schmerzen im Bereich der rechten Hand, des Handgelenks und des Vorderarms radialseits. Diese würden bei kleinsten Bewegungen im Handgelenk aggraviert. Sodann klage sie über wechselnd ausgeprägte Schmerzen am dorso-radialen Handgelenk bis zum Dig. I und III, unter Nacken- und Schultergürtel-Schmerzen und Lumbalgien (Urk. 11/17 S. 10 f.).
3.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin und Vertrauensarzt des BVG-Versicherers, wiederholte im Gutachten vom 2. Oktober 2007 die bisher gestellten Diagnosen und schloss auf eine 100%ige Berufsinvalidität (Urk. 11/21 S. 11).
3.4 Vom 17. September bis 14. Oktober 2007 war die Beschwerdeführerin in der Klinik B.___ hospitalisiert. Im Bericht vom 24. Januar 2008 diagnostizierten die Ärzte eine Algodystrophie der rechten Hand (CRPS) mit/bei (ICD-10 M89.4) bei Status nach Sehnenfachspaltung bei Tendovaginits de Quervain rechts am 13. September 2006, mit "klinisch Mobilitätseinschränkung mit Allodynie und Hyperpathie", mit Symptomausweitung, sowie eine sekundäre muskuläre Dysbalancen im Nacken (ICD-10 M62.99) und diverse Allergien. Weiter führten die berichtenden Ärzte aus, die Schmerzsymptomatik im Rahmen des Morbus Sudeck sowie die Bewegungseinschränkung und die Angstsituation in Bezug auf Schmerz und Bewegung hätten zu einem protrahierten Verlauf der Erkrankung sowie ihres Erachtens auch zu teilweiser Symptomausweitung und Immobilisation geführt. Während des stationären Aufenthaltes hätten eine leichte Besserung der Schmerzsymptomatik, eine Verbesserung der Mobilität und des Einsatzes der rechten Hand, der Einsatz von Schmerzcopingstrategien und eine körperliche Rekonditionierung erzielt werden können. Vor dem Hintergrund des weiterhin zu erwartenden protrahierten Verlaufs empfahlen die Ärzte langfristig die Prüfung von beruflichen Umschulungs- und Reintegrationsmassnahmen sowie einen langsamen, stufenweisen Wiedereinstieg in den Berufsalltag mit der Möglichkeit einer körperlich wenig belastenden, wechselbelastenden Tätigkeit. Bis 30. Oktober 2007 attestierten sie der Beschwerdeführerin schliesslich eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/28).
3.5 Im MEDAS-Gutachten vom 24. April 2008 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 11/32 S. 23 f.):
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen
Panikstörung mit Herzklopfen
Schmerzsyndrom der rechten Hand beziehungsweise der rechten Handgelenksregion, sich ausdehnend auf die rechte obere Extremität mit "Neglect-Symptomatik" und mit funktioneller Krallenhand
Status nach Sehnenfachspaltung unter der Diagnose einer Tendovaginitis de Quervain im September 2006
Status nach Diagnose eines CRPS mit unsicheren, fluktuierenden Stadien-Einteilungen
Hypermobilitätssyndrom
Anamnestisch chronische Gastritis
Anamnestisch Bienengiftallergie
Allergie auf Assan, Lyrica und Neurontin
Rezidivierende Eisenmangel-Anämie
Spreizfuss mit Hallux valgus beidseits
Sodann berichteten die Gutachter, die Beschwerdeführerin klage über Schmerzen im ganzen rechten Arm und in der linken Hand sowie über Nacken-, Kopf-, Rücken- und Beinschmerzen. Auch sei der Schlaf schmerzbedingt gestört (Urk. 11/32 S. 16 f.).
Die rheumatologische Untersuchung habe keine Befunde für das vorgängig diagnostizierte CRPS im Stadium III ergeben. Die in einer Krallenstellung fixierte rechte Hand sei inspektorisch unauffällig. Röntgenaufnahmen beider Hände in Krallenstellung hätten unauffällige, absolut symmetrische radiologische Verhältnisse ohne Hinweise auf die in einem Stadium IIII eines CRPS meistens vorliegende Osteoporose oder fleckige Osteoporose. Gestützt darauf kam der rheumatologische Konsiliararzt zum Schluss, dass der gezeigte "Neglect" funktioneller Natur sei, und verneinte eine Arbeitsunfähigkeit aus rheumatologischer Sicht. Vor dem Hintergrund der Krankengeschichte der Beschwerdeführerin kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Entwicklung des Leidens sehr viele Fragen offen lasse und auch zeige, wie sich die Diagnostik entwickelt habe. Vor allem die Diagnose eines CRPS im Stadium III stehe irgendwie im "luftleeren Raum", da ein solches Stadium nicht einfach spurenlos verschwinden könne. Bei der zu Beginn der Untersuchung vorhandenen und nach Entfernung der Schiene zurückgegangenen Schwellung der rechten Hand handle es sich um eine schienenbedingte Störung mit Rückstau und fehlender Muskelpumpe. Eine andauernde organisch bedingte Schwellung liege nicht vor. Nicht erklärbar sei sodann die unbeweglich eingekrallte Haltung der Finger der rechten Hand sowie die auf 30 % des Sollwertes geschätzte Kraftanwendung bei der Faustschlussprobe mit der linken Hand (Urk. 11/32 S. 21 ff.).
Anlässlich der psychiatrischen Untersuchung stellte der Konsiliararzt ein konfliktvermeidendes Kommunikationsmuster fest, was sich gehäuft in Familien oder Beziehungen finden lasse, in denen ein Mitglied unter psychosomatischen Beschwerden leide. Weiter erscheine die Beschwerdeführerin sehr überangepasst, leistungsorientiert und doch sehr kontrolliert. Sie erfülle Kriterien wie Leistungsorientierung, labiles Selbstwertgefühl, Aggressionshemmung und Dyslexiethymie, die für psychosomatische Persönlichkeiten bezeichnend seien. Die Neigung der Beschwerdeführerin zu psychosomatischen Reaktionsbildungen unter Disstress sei auch in den Akten dokumentiert. So sei die Beschwerdeführerin 2003, nachdem ihr Vater gestorben sei, wegen Thoraxschmerzen und später auch wegen langandauernden Unterbauchschmerzen und Palpitationen im Spital Y.___ medizinisch untersucht und abgeklärt worden, ohne dass entsprechende organische Substrate, die diese Beschwerden erklärt hätten, gefunden worden seien. Im November 2005 sei sie sodann wegen unklaren Kopfschmerzen und Gleichgewichtsstörungen mit Verdacht auf multipler Sklerose abgeklärt worden, was ebenfalls darauf hinweise, dass sie Disstress auf der somatischen Ebene wahrnehme (Urk. 11/32 S. 42).
Weiter spielten psychiatrische Erkrankungen bei der Genese des Schmerzsyndroms keine Rolle. Denn zum Untersuchungszeitpunkt fänden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin unter einer Major Depression, einer Erkrankung aus dem psychotischen Formenkreis, einer posttraumatischen Belastungsstörung und/oder einer dissoziativen Störung von Krankheitswert leide oder gelitten habe. 2006 sei eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert worden. Im klinischen Untersuch mache die Beschwerdeführerin allerdings einen subdepressiven Eindruck. Die Symptomschilderung und der klinische Eindruck seien vielmehr mit einer Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (ICD-10 F43.23) diagnostisch vereinbar. Intensität und Ausprägungsgrad dieser Anpassungsstörung entsprächen einer leichten depressiven Episode (ICD-10 F33.0). Im klinischen Untersuch finde sich eine leichte affektive Einschränkung ohne Einschränkung der kognitiven Funktionen. Aufgrund der geringen Intensität der depressiven Anpassungsstörung sei keine Arbeitsunfähigkeit begründbar. Bei den von der Beschwerdeführerin erlittenen Panikattacken (ICD-10 F41.0) handle es sich um zwei isolierte Attacken ohne Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin erfülle die diagnostischen Kriterien für eine generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) oder für eine Angst- und depressive Störung (ICD-10 F41.2) gemischt nicht (Urk. 11/32 S. 42 f.).
Es bestünden deutliche Hinweise für eine Schmerzverarbeitungsstörung, bei der die Persönlichkeitsstruktur (ICD-10 73.1), das dysfunktionale Schmerzcoping und die Anpassungsstörung mit Beeinträchtigung von anderen Gefühlen eine wichtige Rolle spielten. Bei der Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei neben einem andauernden quälenden Schmerz als 2. Kriterium gefordert, dass der Schmerz in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftrete. Die Beschwerdeführerin leugne zwar sowohl emotionale Konfliktsituationen wie auch psychosoziale Probleme. Dies sei jedoch Folge der akzentuierten Persönlichkeitsstörung und stehe nicht ganz im Einklang mit der Realität. So habe der Ehemann sein Ziel eines selbständigen Lebens im Heimatland nicht erreicht und könne nun für die Familie finanziell nicht ausreichend sorgen. Aufgrund des Kommunikationsstils in der Familie würden solche Konflikte nicht offen ausgetragen. Damit seien die Kriterien für eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) grenzwertig erfüllt. Obwohl eine auffällige prämorbide Persönlichkeitsstruktur und allenfalls ein hoher primärer und/oder sekundärer Krankheitsgewinn vor dem Hintergrund des familiären Interaktionsmusters vorlägen, sei der Beschwerdeführerin eine Willensanspannung zur Überwindung der Schmerzen zumutbar. Das Schmerzsyndrom habe in der Familie eine wichtige Beziehungsfunktion (Urk. 11/32 S. 43 f.).
Abschliessend kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin seit dem Tag der Schlussbesprechung am 4. April 2008 sowohl in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Kantinenangestellte als auch in allen anderen, üblicherweise durch eine Frau ausgeübten Tätigkeiten voll arbeitsfähig sei. Die erfolgte Krankschreibung ab dem 25. Mai 2006 konnten sie aus ihrer Optik nicht nachvollziehen (Urk. 11/32 S. 24).
3.6 Am 3. Oktober 2008 wies die Hausärztin Dr. Z.___ die Beschwerdeführerin dem Spital Y.___ wegen szintigraphisch neu vermuteter Fingerarthritiden rechts zur Neubeurteilung zu. Weiter bemerkte sie, dass wegen der Diskrepanz zwischen den ausgeprägten subjektiven Beschwerden und dem relativ blanden objektiven Befund der Verdacht auf eine wesentliche psychische Komponente bestanden habe beziehungsweise bestehe (Urk. 11/50 S. 1 f.).
3.7 Im Bericht an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin führte Dr. med. C.___, Oberarzt am Spital Y.___, aus, seit März 2008 zeige sich durchgängig ein mittelgradig bis zeitweise schweres depressives Zustandsbild mit Schlafstörungen, Verlust von Lebensfreude, Interessenverlust, Gedankenkreisen, psychomotorischer Unruhe, Antriebsminderung, Depersonalisationserleben, sozialem Rückzug, impulsiv auftretenden Suizidgedanken mit teilweise konkreten Handlungsabsichten, Scham- und Schuldgefühlen und Verlust von Selbstwertgefühl. Weiter zeige sich eine ausgeprägte Angstsymptomatik mit panikartigen Angstzuständen und Hyperventilation, hypochondrischen und sozialen Ängsten, spezifischen Phobien, nächtlichen Albträumen, Flashbacks und ausgeprägter Angst vor Alleinsein, vor Schmerz, vor dissoziativem Erleben bezüglich des rechten Armes und bezüglich Suizidimpulse. Gestützt darauf diagnostizierte der die Beschwerdeführerin behandelnde Psychiater eine mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD-10 F32.1) und eine gemischte Angststörung mit generalisierten, phobischen, panikartigen, agoraphobischen, hypochondrischen und posttraumatischen Ängsten und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 %. Abschliessend erachtete er angesichts der jüngsten gesundheitlichen Entwicklung eine neue psychiatrische Beurteilung als angezeigt und empfahl die Durchführung eines Berufsassestments zur Ermittlung der tatsächlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit in einer angepassten Tätigkeit (Urk. 3/7).
4.
4.1 Gegen das MEDAS-Gutachten vom 24. April 2008 wendet die Beschwerdeführerin zunächst ein, bis auf die Gutachter habe keiner der involvierten Fachärzte des Spitals Y.___ in Zweifel gezogen, dass die Schmerzsituation eine somatische Ursache habe (Urk. 7 S. 5). Dem ist zu entgegnen, dass selbst die behandelnden Ärzte eine Diskrepanz zwischen den subjektiv geklagten Beschwerden und den objektiv erhobenen Befunden feststellten, weshalb sie den Verdacht auf eine Schmerzzentralisierung, Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 11/12 S. 10, Urk. 11/17 S. 10) beziehungsweise Symptomausweitung (Urk. 11/28 S. 2) äusserten. Ausserdem vermochten die MEDAS-Gutachter überzeugend zu begründen, weshalb kein CRPS (mehr), insbesondere keines im dritten Stadium, diagnostiziert werden kann. Dabei zogen die Gutachter die in der einschlägigen Fachliteratur genannten Kriterien heran (vgl. Widder/Gaidzik [Hrsg.], Begutachtung in der Neurologie, Stuttgart 2007, S. 280 f.).
Das MEDAS-Gutachten vom 24. April 2008 erfüllt die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Grundlage (BGE 131 V 231 Erw. 5.1;125 V 351 Erw. 3a). Insbesondere überzeugen die genaue Analyse des Gesundheitszustandes aus rheumatologischer und psychiatrischer Sicht und die nachvollziehbare Begründung für die gestellten Diagnosen, insbesondere diejenige einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung.
Demgegenüber ist bei der Würdigung der übrigen ärztlichen Stellungnahmen dem Grundsatz Rechnung zu tragen, wonach Berichte der behandelnden Ärzte aufgrund deren auftragsrechtlicher Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen sind (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc), was für den Hausarzt wie für den behandelnden Spezialarzt und erst recht für die schmerztherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzte gilt mit ihrem besonderen Vertrauensverhältnis und dem Erfordernis, den geklagten Schmerz zunächst bedingungslos zu akzeptieren (vgl. etwa Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 20. März 2006, I 655/05, Erw. 5.4 mit Hinweisen).
4.2 Wie oben ausgeführt, begründet eine somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität, denn es besteht eine Vermutung, dass eine solche Störung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind (Erw. 1.3). Genügt - bei weitgehendem Fehlen eines somatischen Befundes - die (rein) psychiatrische Erklärbarkeit der Schmerzsymptomatik allein für eine sozialversicherungsrechtliche Leistungsbegründung nicht, obliegt der begutachtenden Fachperson der Psychiatrie im Rahmen der - naturgemäss mit Ermessenszügen behafteten - ärztlichen Stellungnahme zur Arbeits(un)fähigkeit und der Darlegungen zu den einer versicherten Person aus medizinischer Sicht noch zumutbaren Arbeitsfähigkeit die Aufgabe, durch die zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten fachkundiger Exploration der Verwaltung (und im Streitfall dem Gericht) aufzuzeigen, ob und inwiefern eine versicherte Person über psychische Ressourcen verfügt, die es ihr - auch mit Blick auf die unter Erw. 1.3 hievor genannten Kriterien - erlauben, mit ihren Schmerzen umzugehen. Entscheidend ist, ob die betroffene Person, von ihrer psychischen Verfassung her besehen, objektiv an sich die Möglichkeit hat, trotz ihrer subjektiv erlebten Schmerzen einer Arbeit nachzugehen (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.4 mit Hinweisen).
4.3 Hinsichtlich der Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern könnten, stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, selbst die im MEDAS-Gutachten diagnostizierte leichte depressive Episode genüge zur Bejahung der Komorbidität. Ausserdem lägen ein mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik, ein Rückzug in allen Belangen des Lebens, unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter Behandlungsbemühungen sowie gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung vor (Urk. 7 S. 5 f.).
Dem ist zunächst zu entgegnen, dass die Gutachter allenfalls in der prämorbiden Persönlichkeitsstruktur eine Komorbidität sahen, wobei zu berücksichtigen ist, dass sie dieser Persönlichkeitsstörung keinen Krankheitswert beimassen. Lediglich aus der die Auslösung einer Schmerzstörung begünstigenden Persönlichkeitsstruktur lässt sich kein selbständiges Leiden ableiten. Aber auch der einer leichten depressiven Episode entsprechenden Anpassungsstörung fehlt es an der erforderlichen (erheblichen) Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer, damit angenommen werden könnte, dass es sich dabei um ein selbständiges Leiden und nicht lediglich um eine reaktive Begleiterscheinung der somatoformen Schmerzstörung handelt.
Zwar ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin insbesondere seit dem krankheitsbedingten Verlust der Arbeitsstelle in der Cafeteria eines Spitals wichtige soziale Kontakte verloren hat. Doch kann angesichts des bei der psychiatrischen Begutachtung angegebenen, ziemlich strukturierten Tagesablaufs und der Teilnahme am Familienleben im Rahmen von Tischgesprächen während den Essenszeiten und der noch ausgeübten Freizeitaktivitäten (Urk. 11/32 S. 37) nicht von einem schwerwiegenden, nahezu umfassenden sozialen Rückzug mit gleichsam apathischem Verharren in sozialer Isolierung gesprochen werden. Ferner besteht im Lichte der Aktenlage und vor dem Hintergrund des familiären Interaktionsmusters kein Grund zur Annahme eines ausgeprägten, therapeutisch nicht mehr angehbaren primären Krankheitsgewinns; ein sekundärer Krankheitsgewinn (Schmerz etwa als Entlastung von Pflichten) wäre hingegen rechtlich unbeachtlich. Schliesslich wiegt der Umstand, dass die Behandlungsergebnisse trotz wiederholter Therapieversuche bei aktiver Mitwirkung und vorhandener Motivation der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 11/28 S. 3) insgesamt nicht wie erhofft ausfielen, in Würdigung der Gesamtsituation nicht derart schwer, dass dies bei einem im Verfügungszeitpunkt lediglich zweijährigen Krankheitsverlauf die Unzumutbarkeit einer Schmerzüberwindung rechtfertigen lässt.
Demzufolge sprechen aus rechtlicher Sicht keine hinreichenden Gründe dafür, dass die psychischen Ressourcen es der Versicherten nicht erlaubten, trotz ihrer Schmerzen eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit auszuüben. Unter diesen Umständen durfte die Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von den Schlussfolgerungen im beweiskräftigen MEDAS-Gutachten vom 24. April 2008 ausgehen.
4.4 Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten wesentlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes vor Erlass der angefochtenen Verfügung (Urk. 7 S. 6 ff.) ist festzuhalten, dass das MEDAS-Gutachten vom 24. April 2008 im Zeitpunkt des Erlasses des Vorbescheids am 1. Juli 2008 (Urk. 11/35-36) sowie der Verfügung vom 30. September 2008 (Urk. 2) nicht veraltet war (vgl. Urk. 7 S. 10). Die von der Beschwerdeführerin geklagte Verschlechterung seit dem MEDAS-Aufenthalt Ende Februar 2008 (Urk. 11/32 S. 1) beziehungsweise nach Erhalt der abschlägigen Entscheide weist vielmehr auf eine invaliditätsfremde Komponente ihrer Beschwerden hin, auf welche Problematik bereits die Gutachter hinwiesen.
4.5 Aus diesen Gründen verneinte die Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines invalidisierenden Gesundheitsschadens zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- sind ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG), zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
6. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Urs Leemann, Zürich, ist unter Berücksichtigung seines Leistungsverzeichnisses vom 12. März 2009 (Urk. 14) mit Fr. 3'845.20 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Urs Leemann, Winterthur, wird mit Fr. 3'845.20.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. Urs Leemann
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich, Stampfenbachstrasse 63, Postfach, 8090 Zürich
sowie an:
Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).