IV.2008.00742
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär Paradiso
Urteil vom 29. April 2009
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1. Der 1954 geborene X.___, Inhaber einer Autogarage, leidet an einer primären Arthrose und wurde in der Folge am 11. Dezember 2006 operiert, wobei ihm an der rechten Hüfte eine Totalprothese eingesetzt worden ist (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/9).
Am 13. November 2007 (Urk. 7/1) meldete sich der Versicherte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an und beantragte die Kostenübernahme der Hüftoperation durch die Invalidenversicherung.
Nachdem die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 19. November 2007 (Urk. 7/3) dem Versicherten die Abweisung der Zusprechung von medizinischen Eingliederungsmassnahmen in Aussicht gestellt und der Rechtsdienst der SWICA Krankenversicherung AG, der Krankenversicherer von X.___ mit Eingabe vom 18. Dezember 2007 (Urk. 7/7) sowie unter Beilage des Urteils des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 25. Mai 2004 in Sachen S., I 87/03, und eines kurzen Berichts von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, vom 18. Oktober 2007 (Urk. 7/6), dagegen opponiert und die Kostenübernahme für die Operation vom 11. Dezember 2006 sowie den Hüftgelenksersatz beantragt hatte, holte die IV-Stelle einen weiteren Bericht von Dr. Y.___ vom 28. Mai 2008 (Urk. 7/9) ein und legte die Akten Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie ihres regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) vor (Urk. 7/12). Mit Verfügung vom 18. Juni 2008 (Urk. 2) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab.
2. Dagegen erhob die SWICA mit Eingabe vom 9. Juli 2008 (Urk. 1) Beschwerde und stellte den Antrag, die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 18. Juni 2008 sei aufzuheben und sie sei zu verpflichten, die Kosten für die Hüftoperation bei Coxarthrose als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 3. September 2008 (Urk. 6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 24. September 2008 (Urk. 8) wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen und ihm Gelegenheit gegeben, sich zu den Eingaben der Parteien zu äussern. Nachdem er innert Frist keine Stellungnahme eingereicht hatte, liess die Beschwerdeführerin mit Replik vom 25. November 2008 (Urk. 12) an ihrem Antrag festhalten. Da die IV-Stelle mit Eingabe vom 5. Dezember 2008 (Urk. 15) auf eine Duplik verzichtete, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 8. Dezember 2008 (Urk. 16) geschlossen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 18. Juni 2008 ergangen, allerdings ist mit der am 11. Dezember 2006 erfolgten Operation ein Sachverhalt zu beurteilen, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 beendet war. Daher ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln auf die bis 31. Dezember 2007 geltenden Bestimmungen abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).
1.2 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1 IVG). 1.3 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.4 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).
2. Die IV-Stelle stellte sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, da weder ein stabiler Defektzustand vorliege noch die Dauerhaftigkeit des angestrebten Eingliederungserfolges gegeben sei, könne sie die Kosten für die Hüftoperation nicht übernehmen. Die Behandlung sei als eine Behandlung des Leidens an sich zu werten und falle damit in den Leistungsbereich der Krankenversicherung (Urk. 6 S. 2).
Dagegen wird seitens der Beschwerdeführerin zusammengefasst vorgebracht, gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung seien Coxarthrose-Operationen als medizinische Eingliederungsmassnahme durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen, sofern sie den pathologisch-anatomischen Zustand des Skeletts als Ursache der unphysiologischen Beanspruchung und die sekundären Symptome dauerhaft sanieren würde (BGE 101 V 47, I 87/03 und I 426/04). Gemäss dem Bericht von Dr. Y.___ vom 18. Oktober 2007 (Urk. 3/2) sei dies in casu zu bejahen. Da die Endoprothesen heutzutage auch den Anforderungen der Dauerhaftigkeit genügen würden, seien die Voraussetzungen von Art. 12 IVG erfüllt und damit die IV-Stelle leistungspflichtig (Urk. 1 S. 3).
3.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich für ihre Ansicht des labilen pathologischen Geschehens offensichtlich auf das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME; gültig ab 1. November 2005), welches festhält: "Arthrosen sind degenerative Leiden und stellen als solche labiles pathologisches Geschehen dar." (KSME Rz. 732/932.1).
3.1.2 Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin kann es sich bei der Coxarthrose durchaus um ein stabiles oder relativ stabiles Geschehen handeln. Nach der bundesgerichtlichen Praxis gelten im Hinblick auf Coxarthrose-Operationen (namentlich auch bei Total-Endoprothesen) die Gesundheitsverhältnisse vor dem Eingriff nicht mehr als labil, wenn im mehr oder weniger zerstörten Hüftgelenk ein relativ stabilisierter Enddefekt erblickt werden kann, obschon, genau genommen, nicht immer bereits ein stabiler Defektzustand vorliegt. Solche Operationen sind daher gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung durch die Invalidenversicherung als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen, sofern sie den pathologisch-anatomischen Zustand des Skelettes als Ursache der unphysiologischen Beanspruchung und die sekundären Symptome dauerhaft sanieren. In diesen Fällen sind aber strenge Anforderungen an die übrigen Voraussetzungen - die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des angestrebten Eingliederungserfolges - zu stellen. Ob diese Voraussetzungen gegeben sind, ist - der Rechtsgleichheit wegen - im massgebenden Zeitpunkt medizinisch-prognostisch zu beurteilen (BGE 101 V 48, 98 V 34 Erw. 2; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 25. Mai 2004 in Sachen S., I 87/03, Erw. 1.2 und vom 29. September 2005 betreffend O., I 426/04, Erw. 1.1).
3.1.3 Aus dem Operationsbericht von Dr. Y.___ vom 11. Dezember 2006 (Urk. 7/9 S. 5) geht hervor, dass der Hüftkopf des Versicherten vollkommen abgenutzt war. Sodann führte der gleiche Arzt im Schreiben vom 18. Oktober 2007 aus, es handle sich um eine primäre Coxarthrose ohne Unfallfolge (Urk. 7/6). Es darf somit davon ausgegangen werden, dass das Hüftgelenk mehr oder weniger zerstört und damit ein gewisser Endzustand erreicht war. Zudem muss es sich um eine unphysiologische und pathologische Situation gehandelt haben, die nicht Folge eines Unfalls war. Die Ersetzung des zerstörten, funktionsuntüchtig gewordenen Gelenkes ist mithin eine medizinische Massnahme am stabilen oder relativ stabilisierten Leiden.
3.2
3.2.1 Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird, denn das Gesetz sieht keine Massnahmen vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der vom Versicherten ausgeübten beziehungsweise im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit andererseits; persönliche Verhältnisse des Versicherten, die mit seiner Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 101 V 43 Erw. 3c).
3.2.2 Zwar führte Dr. Y.___ auf Anfrage der Beschwerdeführerin in seinem Bericht vom 18. Oktober 2007 (Urk. 3/2) aus, ohne die Hüftgelenksversorgung wäre keine Wiedereingliederung in die Erwerbstätigkeit im selben Umfang möglich gewesen. Weiter ist bekannt, dass der Versicherte Inhaber einer Autogarage ist. Welche Arbeiten er genau dort selber ausführt, ob sitzend als Geschäftsführer oder ob er selber an den Fahrzeugen arbeitet, ist gänzlich unbekannt, bis jetzt gehen aus den Akten auch keine Attestierungen von Arbeitsunfähigkeit hervor. Es ist somit unklar, ob und inwiefern das Hüftleiden den Versicherten in der Erwerbstätigkeit behindert hat. Damit kann die Frage der Wesentlichkeit der Massnahme auch nicht entschieden werden. Die Beschwerdegegnerin hat dieser Frage noch weiter nachzugehen und die notwendigen Abklärungen zu veranlassen.
3.3
3.3.1 Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederung zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 98 V 212 lit. c). In der Praxis wird für die Bestimmung der Aktivitätszeit auf die Barwerttafeln Stauffer/Schätzle abgestellt, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen. In zutreffender Weise führt die Beschwerdegegnerin aus, bei X.___, der 1954 geboren wurde und im Zeitpunkt der Operation 52 Jahre alt gewesen sei, sei aufgrund der Barwerttafeln (5. Auflage, Tafel 43 S. 449) von einer mittleren Aktivitätsdauer von 21.53 Jahren auszugehen (Urk. 6 S. 3). Bei jüngeren Versicherten ist der Eingliederungserfolg voraussichtlich dauernd, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird (erwähntes Urteil I 87/03, Erw. 1.3).
3.3.2 Dr. Y.___ ging in seinem Schreiben davon aus, dass das künstliche Hüftgelenk mit 99%iger Wahrscheinlichkeit zehn Jahre funktionsfähig bleiben werde (Urk. 3/2). In Rz. 732/932.5 des KSME ist bezüglich Coxarthrosen zu lesen, dass das Einsetzen von Endoprothesen unabhängig vom Alter der Versicherten angesichts der gegenwärtigen Erfahrungen bezüglich der Dauerhaftigkeit des Erfolges keine medizinische Eingliederungsmassnahme darstelle; dies gelte auch für die neue Generation der zementfrei verankerten Prothesen.
In casu stellen sich die gleichen Fragen wie bereits in den Urteilen vom 25. Mai 2004 (I 87/03 Erw. 3.1) und vom 29. September 2005 (I 426/04): Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat darin erkannt, dass beim damaligen Stand der Medizinaltechnik für die Beurteilung der Dauerhaftigkeit einer Prothese nicht mehr auf das Gutachten von 1975 oder auf den Bericht der Arbeitsgruppe Schär von 1980 abgestellt werden könne, welche den medizinischen Erfolg von Endoprothesen-Operationen auf 5-10 Jahre veranschlagten. Auf diesen Unterlagen basierten die Grundsatzurteile des Gerichts BGE 101 V 43 und 106 V 80. Das Bundesgericht nahm an, dass es inzwischen verlässliche, auch statistisch hinreichend untermauerte Angaben zum Behandlungs- und Eingliederungserfolg geben müsse, und es wies in seinen Urteilen die Sache an die Verwaltung zur Einholung neuer Unterlagen zu dieser Frage zurück. Dies muss zum jetzigen Zeitpunkt - vier, fünf Jahre später - desto mehr gelten.
3.3.3 Die Beschwerdegegnerin hat nicht dargetan, dass diese Unterlagen seitens der Verwaltung eingeholt worden wären, weshalb immer noch die gleiche Unsicherheit bei den medizinischen Grundlagen besteht. Demzufolge sind entsprechende Abklärungen über die Lebensdauer der prothetischen Lösungen und den Eingliederungserfolg der neueren Hüftgelenksprothesen vorzunehmen. Erst danach lässt sich im konkret vorliegenden Fall die Frage nach der Dauerhaftigkeit des angestrebten Eingliederungserfolges beantworten.
3.4 Aus der von Dr. Y.___ in seinem Bericht vom 28. Mai 2008 (Urk. 7/9) gestellten Diagnose geht hervor, dass sich auch bei der linken, unoperierten Hüfte eine Coxarthrose entwickelt hat. Seinem Bericht ist lediglich zu entnehmen, dass die linke Hüfte zurzeit gut erträglich sei (Urk. 7/9 S. 4). Es wird die Beschwerdegegnerin ebenfalls abzuklären haben, ob bei X.___ allenfalls ein krankhafter Nebenbefund vorlag, der seinerseits geeignet war, seine Aktivitätserwartung trotz der Operation gegenüber dem statistischen Durchschnitt wesentlich herabzusetzen und somit einen Eingliederungserfolg zu vereiteln.
3.5 Die Akten sind mithin zwecks ergänzender Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung), ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 18. Juni 2008 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch von X.___ auf Leistungen der Invalidenversicherung neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
X.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).