Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2008.00741
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Sager
Urteil vom 2. März 2010
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb 1993
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___
1. Der 1993 geborene X.___ wurde am 8. Dezember 1999 von seinen Eltern als gesetzliche Vertreter wegen eines angeborenen schweren psychoorganischen Syndroms (POS) für medizinische Massnahmen bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 6/2; vgl. Urk. 6/4, Urk. 6/13 S. 1). Mit Verfügungen vom 15. März 2000, vom 9., 10. und 11. August 2004, vom 22. August 2005, vom 9. und 18. Mai 2006 sowie mit Mitteilungen vom 7. September 2006, vom 11. Juli und vom 3. August 2007 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), dem Versicherten zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV Anhang) medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie, Psychotherapie und Sonderschulmassnahmen zu (Urk. 6/6, Urk. 6/17-19, Urk. 6/25, Urk. 6/30-31, Urk. 6/34, Urk. 6/42-43, Urk. 6/46).
Mit Schreiben vom 2. August 2007 beantragte der Dienst Z.___ die Aufführung als zusätzliche Durchführungsstelle (Urk. 6/47). Nachdem die IV-Stelle mit Mitteilung vom 3. September 2007 Kostengutsprache erteilt hatte (Urk. 6/48), stellte der Z.___ am 23. August 2007 den Antrag auf IV-Leistungen für einen stationären Aufenthalt in der Klinik A.___, wo sich der Versicherte seit dem 10. Juli 2007 zur Abklärung und Behandlung aufhielt (Urk. 6/49; vgl. auch das Schreiben der Klinik A.___ vom 12. Juli 2007, Urk. 6/44). Mit Mitteilung vom 9. Oktober 2007 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für die Klinik A.___ (Urk. 6/51). Aufgrund der Zuweisung des Versicherten an das Spital B.___ durch die Klinik A.___ (vgl. Urk. 6/57 S. 3) erfolgte für das Spital B.___ ebenfalls eine Kostengutsprache (Urk. 6/53; vgl. auch Urk. 6/52).
In der Folge stellte die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) als obligatorischer Krankenpflegeversicherer von X.___ bei der IV-Stelle am 5. Dezember 2007 ein Rückerstattungsgesuch für bezahlte Rechnungsbeträge im Umfang von Fr. 965.-- und reichte die entsprechenden Rechnungen ein (Urk. 6/54 S. 2-7). In den Rechnungen wurden unter anderem die Kosten für eine Elektroenzephalografie aufgeführt (Urk. 6/54 S. 3). Um den Grund für die Erstellung des Elektroenzephalogramms (nachfolgend: EEG) zu eruieren, holte die IV-Stelle beim Spital B.___ einen Bericht ein (Bericht vom 5. März 2008, Urk. 6/57 S. 3 f.) und liess den regionalen ärztlichen Dienst (nachfolgend: RAD) hierzu Stellung nehmen (Urk. 6/58; vgl. auch Urk. 6/66 S. 1). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 6/59, Urk. 6/61, Urk. 6/63) teilte die IV-Stelle dem Versicherten daraufhin mit Verfügung vom 10. Juni 2008 mit, sie übernehme die Kosten für das EEG nicht, da es nicht in Zusammenhang mit dem ausgewiesenen Geburtsgebrechen stehe (Urk. 2).
2. Am 7. Juli 2008 erhob die SWICA Beschwerde und stellte den Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für das von der Klinik A.___ veranlasste EEG zu übernehmen (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 26. August 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). In der Folge wurde X.___ mit Verfügung vom 24. September 2008 zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, zu den Eingaben und den Prozessakten Stellung zu nehmen (Urk. 7). Da sich der Versicherte innert der angesetzten Frist nicht vernehmen liess, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. November 2008 als geschlossen erklärt (Urk. 9).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 10. Juni 2008 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der sich vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 ereignet hat. Daher ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln auf die damals geltenden Bestimmungen abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).
3. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
4.
4.1 Die IV-Stelle hielt fest, ein EEG könne in begründeten Fällen übernommen werden, wenn es in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stehe. Vorliegend habe die EEG-Kontrolle der Abklärung einer Epilepsie sowie einer potentiellen neurodegenerativen Erkrankung gedient. Ein Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 GgV Anhang sei nicht ausgewiesen (Urk. 2, Urk. 5).
Dagegen macht die Beschwerdeführerin geltend, der Klinik A.___ sei von der IV-Stelle eine Kostengutsprache für Abklärung und Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 GgV Anhang gewährt worden. Bei einer solchen Gutsprache obliege der Entscheid über die durchzuführenden Abklärungen und Behandlungen dieser Institution. Ausserdem seien der möglicherweise durch das Geburtsgebrechen bedingte auffällige Leistungsabfall und eine Bewegungsstörung Anlass für die Anordnung des EEG gewesen, da die erwähnten Symptome auch durch einen neurodegenerativen Prozess verursacht sein könnten. Allenfalls sei zu prüfen, ob eine Leistungspflicht im Rahmen von Art. 2 Abs. 3 GgV bestehe (Urk. 1).
4.2 Es geht aus den Akten hervor und ist zudem unbestritten, dass beim Versicherten das Geburtsgebrechen Nr. 404 GgV Anhang vorliegt (vgl. Urk. 6/6), und dass die IV-Stelle dem Z.___ mit Mitteilung vom 3. September 2007 (Urk. 6/48), der Klinik A.___ mit Mitteilung vom 9. Oktober 2007 (Urk. 6/51) und dem Spital B.___ mit Mitteilung vom 21. Dezember 2007 (Urk. 6/53) Kostengutsprache erteilt hat.
Festzuhalten ist sodann, dass die - nebst den Kosten für das EEG - in den Rechnungen der SWICA aufgeführten Positionen (vgl. Urk. 6/54 S. 3-7) keinen Anlass für weitere Abklärungen der IV-Stelle gaben (vgl. Urk. 6/58), und diese weder im Vorbescheid vom 25. März 2008 (Urk. 6/59) noch in der Verfügung vom 10. Juni 2008 (Urk. 2) Erwähnung fanden. Es ist daher davon auszugehen, das die IV-Stelle die entsprechenden Positionen und Kosten (Urk. 6/54 S. 3-7) anerkannt und auch beglichen hat. Darauf ist daher nicht weiter einzugehen.
Strittig und zu prüfen ist somit einzig, ob die IV-Stelle für die Kosten für das im Spital B.___ erstellte EEG aufzukommen hat.
5.
5.1 Mit Schreiben vom 12. Juli 2007 informierte die Klinik A.___ die IV-Stelle darüber, dass der Versicherte am 10. Juli 2007 zur Abklärung und Behandlung in die Klinik eingetreten sei. Die IV-Stelle wurde daher ersucht, die Klinik A.___ als Durchführungsstelle für stationäre medizinische Massnahmen anzuerkennen (Urk. 6/44). Mit Schreiben vom 23. August 2007 begründete der Z.___ den Antrag auf Übernahme der Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik A.___. Er führte die Diagnosen einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1), eines Verdachts auf Drogen- und Alkoholmissbrauch und eines Verdachts auf Medikamentenüberdosierung (Ritalin) auf. Die sechs- bis siebenwöchige Behandlung in der Klinik A.___ sei nötig, da der Versicherte Verhaltensstörungen im Sinne aggressiver Impulsdurchbrüche, hyperaktiver Störungen und Gewalt gegen Erwachsene gezeigt habe. Zudem bestehe der Verdacht auf eine Ritalin-Überdosierung und auf Drogen- und Alkoholmissbrauch. Ziele des stationären Aufenthalts seien die Abklärung der Verhaltensauffälligkeiten und die Neueinstellung der Medikamente (Urk. 6/49). Am 9. Oktober 2007 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für die Klinik A.___ (Urk. 6/51).
Auf entsprechendes Ersuchen (Urk. 6/52) erteilte die IV-Stelle sodann auch dem Spital B.___ Kostengutsprache (Urk. 6/53). In Bezug auf das strittige EEG teilte das Spital B.___ der IV-Stelle mit Bericht vom 5. März 2008 mit, das EEG sei auf Wunsch der zuweisenden Ärzte von der Klinik A.___ erfolgt. Diese hätten einen auffälligen Leistungsabfall und eine Bewegungsstörung beobachtet. Mit dem EEG hätten ein neurodegenerativer Prozess und eine Epilepsie ausgeschlossen werden sollen (Urk. 6/57 S. 3).
Der RAD hielt fest, das EEG habe eine klar beschriebene andere Indikation als das Geburtsgebrechen Nr. 404 gehabt. Eine Epilepsie oder eine neurodegenerative Erkrankung hätten ausgeschlossen werden sollen. Dass möglicherweise die POS-Medikation hätte geändert werden müssen, falls doch eine solche Erkrankung identifiziert worden wäre, könne nicht dazu führen, die Abklärung dem Geburtsgebrechen Nr. 404 zuzuordnen (Urk. 6/58, Urk. 6/66 S. 1).
5.2 Die IV-Stelle hat, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, im Rahmen der zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gewährten medizinischen Massnahmen nicht für die Kosten des EEG aufzukommen. Denn die IV-Stelle hat in der Verfügung vom 9. August 2004 und insbesondere in der Mitteilung vom 11. Juli 2007 festgehalten, EEG-Kontrollen würden nur in begründeten Fällen übernommen und bedürften der vorgängigen Zustimmung der Invalidenversicherung (Urk. 6/17, Urk. 6/42; vgl. auch die Verfügung vom 15. März 2000, Urk. 6/6). Dabei wurde den Mitteilungen beziehungsweise den Kostengutsprachen zugunsten des Z.___ vom 3. September 2007 (Urk. 6/48), der Klinik A.___ vom 9. Oktober 2007 (Urk. 6/51) und des Spitals B.___ vom 21. Dezember 2007 (Urk. 6/53) jeweils eine Kopie der Mitteilung vom 11. Juli 2007 beigelegt. Sowohl die Klinik A.___ wie auch das Spital B.___ hatten demzufolge Kenntnis vom Erfordernis einer vorgängigen Zustimmung der IV-Stelle für die Übernahme der Kosten eines EEG. Dieses Erfordernis entspricht denn auch Ziff. 404.12 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 1. November 2005), und es besteht kein triftiger Grund, davon abzuweichen. Da weder die Klinik A.___ noch das Spital B.___ die vorgängige Zustimmung der IV-Stelle eingeholt hat, was zumutbar gewesen wäre, zumal keine Gründe ersichtlich sind, weshalb ein vorhergehendes Einholen der Zustimmung nicht möglich gewesen sein soll, hat die IV-Stelle für die Kosten des EEG nicht aufzukommen.
Die Beschwerde ist abzuweisen.
6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung). Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 400.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Y.___
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
SpitzSager