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IV benefits for physiotherapy under birth defect no. 485

IV.2008.00327Sozialversicherungsgericht28.09.2008Granted

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Omnilex-Zusammenfassung

A child insured under IV benefits challenged the refusal of outpatient physiotherapy costs. After the appeal was filed, the IV office reconsidered and granted coverage once it was clarified that the condition was Stickler syndrome, falling under birth defect no. 485. The court held that the case was not moot because the new decision came only after the response, but on the merits the parties’ positions now matched the file and the law. The appeal was allowed, the refusal decision was annulled, physiotherapy coverage was recognized, and costs and party compensation were awarded against the IV office.

Omnilex-Regeste

Art. 53 Abs. 3 ATSG; reconsideration of a contested administrative decision during pending appeal; if the new decision is issued only after the respondent’s submission, the proceedings do not become moot but are to be decided on the merits. Where the medical record establishes that the treatment is causally linked to a congenital condition falling under the relevant birth-defect number, the invalidity insurance must assume the physiotherapy costs. Court costs and party compensation follow the outcome under Art. 69 Abs. 1bis IVG and Art. 61 lit. g ATSG in conjunction with cantonal procedural law.

Gesamter Gesetzestext

IV.2008.00327

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtssekretärin Philipp

Urteil vom 29. September 2008

in Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___

diese vertreten durch Helsana-advocare

Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Mit Verfügung vom 21. Februar 2008 (Urk. 2) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das von A.___ gestellte Begehren um Kostenübernahme von ambulanter Physiotherapie mit der Begründung ab, es handle sich dabei um eine Langzeitbehandlung des Leidens an sich und stehe nicht in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 390, weshalb die Behandlung von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden könne.

2. Dagegen liess die Versicherte durch Helsana-advocare mit Eingabe vom 31. März 2008 Beschwerde erheben und beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei für die beantragte ambulante Physiotherapie Kostengutsprache zu erteilen. Eventualiter sei die Verfügung aufzuheben und die Angelegenheit zur weiteren medizinischen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2008 (Urk. 9 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/1-168) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde.

Nachdem die Beschwerdeführerin am 6. August 2008 die Replik, in welcher sie an den gestellten Anträgen festhielt (Urk. 14), erstattet und die ärztliche Stellungnahme von Dr. med. C.___, Spezialarzt für Kinder und Jugendliche, vom 29. Juli 2008 (Urk. 15/3) hatte auflegen lassen, beantragte die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 26. August 2008 (Urk. 18) die Abschreibung des Verfahrens wegen Gegenstandslosigkeit. Die Einsicht in den neu aufgelegten Bericht des Kinderarztes Dr. C.___ und eine darauf erfolgte Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin an einem Stickler-Syndrom leide, welches unter das Geburtsgebrechen Nr. 485 zu zählen sei, weshalb die beantragten Physiotherapien für zwei Jahre übernommen werden könnten. Mit Verfügung vom 25. August 2008 hatte die Beschwerdegegnerin daher die angefochtene Verfügung vom 21. Februar 2008 wiedererwägungsweise aufgehoben und Kostengutsprache für die Behandlung des Stickler-Syndroms im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 485 sowie der ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis "___" 20.. (Erreichung des 20. Altersjahres) erteilt (Urk. 19/2). Am 26. August 2008 meldete sie der Beschwerdeführerin, dass die Kosten für die ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 485 vom 1. September 2007 bis zum 31. August 2009 übernommen würden (Urk. 19/1).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Nach Art. 53 Abs. 3 ATSG kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die neue Verfügung oder der neue Einspracheentscheid beendet den Streit insoweit, als damit den Anträgen der versicherten Person entsprochen wird (ZAK 1989 S. 563 Erw. 2a, vgl. auch ZAK 1989 S. 310).

Wird der Erlass eines neuen Entscheides lediglich in Aussicht gestellt oder ergeht die Wiedererwägungsverfügung nach der Beschwerdeantwort, so liegt seitens der Verwaltung ein Antrag vor, wie zu entscheiden sei. Eine Erledigung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit fällt ausser Betracht. Vielmehr ist materiell in der Sache zu entscheiden.

2. Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid, die angefochtene Verfügung vom 21. Februar 2008 aufzuheben, insbesondere auf den Bericht von Dr. C.___ vom 29. Juli 2008. Daraus erhellt, dass die Beschwerdeführerin an einem Stickler-Syndrom leidet, welches unter anderem mit einer - entgegen der ursprünglichen Annahme der Beschwerdegegnerin (Urk. 9 S. 3) - angeborenen Skoliose einhergeht (Urk. 15/3). Gemäss Stellungnahme des RAD rechtfertigt sich nunmehr die Kostenübernahme der Physiotherapie im Rahmen des Geburtsgebrechen Nr. 485, welchem das Stickler-Syndrom zuzuordnen sei (Urk. 19/3).

Da die Beschwerdegegnerin nun ebenfalls davon ausgeht, dass die Skoliose der Beschwerdeführerin angeboren ist und die Kosten der Physiotherapie daher von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind, liegen übereinstimmende Parteianträge vor (Urk. 1 S. 2, Urk. 14 S. 2), die der Akten- und Rechtslage entsprechen. Das führt zur Gutheissung der Beschwerde.

3. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Versicherungsleistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden unabhängig vom Streitwert, nach dem Verfahrensaufwand im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.

Ausgangsgemäss sind die Kosten im Betrag von Fr. 400.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, und sie ist zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 800.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 21. Februar 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der Physiotherapie im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 485 hat.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Helsana-advocare unter Beilage des Doppels von Urk. 18 sowie einer Kopie von Urk. 19/3

  •  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

  •  Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

  •  Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Schlagwörter

social insurancephysiotherapybirth defectreconsiderationmootnessmedical evidencecost coverageparty compensation

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the appeal became moot after the IV office issued a reconsideration decision granting the requested benefits.

Extrahierter Entscheid

No; because the new decision was issued only after the appeal response, the court had to decide the case on the merits.

Extrahierte Begründung

Under Art. 53(3) ATSG, reconsideration is possible only until the authority files its response. If the new decision comes later, the authority merely submits a position on the outcome sought, and the proceedings are not terminated as moot.

Kernrechtsfrage

Whether the insured person is entitled to coverage of physiotherapy under birth defect no. 485.

Extrahierter Entscheid

Yes; the physiotherapy had to be covered under birth defect no. 485 because the medical reports showed Stickler syndrome with an congenital scoliosis.

Extrahierte Begründung

The updated medical report and the RAD opinion established that the condition fell under birth defect no. 485, so the treatment costs were to be borne by invalidity insurance.

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