IV.2008.00323
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Trüssel
Urteil vom 19. August 2008
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
C.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Mutter M.___
Sachverhalt:
1.
1.1 C.___, geboren 1993, wurde von ihrer Mutter am 15. September 2002 zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/1 S. 5).
1.2 Am 24. Dezember 2007 ersuchte Dr. med. A.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FMH, um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie bis voraussichtlich Sommer 2010 (Urk. 7/38). Mit Vorbescheid vom 15. Januar 2008 stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/40). Gegen den Vorbescheid vom 15. Januar 2008 erhob der Krankenversicherer der Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), am 15. Februar 2008 Einwände (Urk. 7/44). Am 25. Februar 2008 erging die Verfügung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 7/46 = Urk. 2).
2. Gegen die Verfügung vom 25. Februar 2008 (Urk. 2) erhob die SWICA am 27. März 2008 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die Psychotherapie vom 1. Januar 2008 bis zum Behandlungsabschluss zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. Mai 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Am 9. Mai 2008 wurde C.___ (gesetzlich vertreten durch ihre Mutter) zum Prozess beigeladen (Urk. 8).
Am 10. Juli 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
1.2 Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).
1.3 Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).
1.4 Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (Rz 645-647/845-847.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung der Versicherten um eine Dauerbehandlung. Zudem lasse sich keine zuverlässige Prognose stellen. Die Abklärungen hätten ergeben, dass der Übertritt in die Oberstufenschule vollzogen wurde und sie habe sich dort integriert. Psychotherapie zur Ermöglichung der Sonderschulung gäbe es nicht mehr. Vorliegend könne auch nicht von einer befristeten Behandlung mit erkennbarer Eingliederungswirksamkeit im Sinne von Art. 12 IVG gesprochen werden (Urk. 2 S. 1 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aus dem Bericht von Dr. A.___ ergebe sich, dass sich die Versicherte aufgrund der Psychotherapie positiv entwickelt habe (Urk. 1 S. 4 unten). Daher sei eine intensive Psychotherapie nicht mehr notwendig, jedoch zur weiteren Überwachung der Entwicklung, zur Begleitung der Sonderschulung und zur Berufsfindung seien ein bis zwei Sitzungen pro Monat nötig. Auch sei die Behandlungsdauer absehbar, nämlich bis zum Abschluss der Oberstufe, was voraussichtlich im Sommer 2010 sein werde. Aus den medizinischen Berichten ergebe sich, dass die Prognose günstig sei, falls der Übertritt in die Oberstufe gelinge. Die künftige Erwerbsfähigkeit sollte im Sinne einer einfachen Lehre möglich sein (Urk. 1 S. 5 oben).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf Kostenübernahme für Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht.
3.
3.1 Dr. A.___ hielt in ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 20. Januar 2007 fest, die Versicherte entwickle sich in kleinen Schritten recht positiv; sie sei selbständiger geworden und arbeite fleissig in der Schule. Die Versicherte werde auch in der Oberstufe eine Sonderschulung in einer Kleinklasse benötigen. Daher brauche sie zur Stabilisierung ihrer Persönlichkeit auch während der Zeit in der Oberstufe eine Psychotherapie (Urk. 7/31).
3.2 Dr. A.___ erstattete am 29. Mai 2007 Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin. Darin stellte er folgende Diagnose (Urk. 7/34 lit. A):
Multiple neuropsychologische Teilleistungsschwächen mit Aufmerksamkeitsstörungen bei insgesamt verminderter Hirnleistungsfähigkeit im Ausmass einer leichten Lernbehinderung
knapp durchschnittliche Intelligenz
Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung
Ferner bestehe ein zu spät diagnostiziertes frühkindliches psychoorganisches Syndrom (POS; Urk. 7/34 lit. B). In ihrer Beurteilung führte sie weiter aus, die Lernfähigkeit der Versicherten werde durch Wahrnehmungsstörungen im visuellen und auditiven Bereich beeinträchtigt. Ferner würden depressive Gedanken, Selbstwertproblematik, Ängste, Ein- und Umstellungsprobleme hinzukommen. Die Versicherte sei eindeutig sonderschulbedürftig und auf eine individualisierte Schulung in einer Kleinklasse angewiesen. Damit der Übertritt in die Oberstufe Lengg im August 2007 gelinge, brauche sie weiterhin Psychotherapie (Urk. 7/34 S. 5 Mitte). Die Prognose hänge kurzfristig davon ab, wie die Versicherte den Übertritt in die Oberstufe schaffe und sich integrieren werde, langfristig von weiterer schulischer Förderung und weiterer therapeutischer Begleitung (Urk. 7/34 lit. D.7).
3.3 In seinem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 24. Dezember 2007 hielt Dr. A.___, welche die Versicherte seit 21. November 2003 behandelt (Urk. 7/34 lit. D.1), fest, die Versicherte habe grosse Mühe beim Übertritt in die Oberschule gehabt und habe intensive Psychotherapie benötigt. Sie habe sich gut integriert, sei selbständiger und arbeite fleissig. Die Medikation sei abgesetzt worden, da keine Wirkung eingetreten sei. Die intensive Psychotherapie sei zur Zeit nicht mehr notwendig. Zur weiteren Überwachung der Entwicklung sowie zur Unterstützung in der Sonderschulung und der späteren Berufsfindung brauche sie aber weiterhin jugendpsychiatrische Begleitung. Dr. A.___ ersuche daher um Kostenübernahme bis Sommer 2010 (Urk. 7/38).
3.4 Mit Stellungnahme vom 14. Januar 2008 führte Dr. med. B.___, Praktischer Arzt FMH, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, es handle sich vorliegend um eine Störung des Sozialverhaltens. Dr. Bandenberger gebe im Bericht vom 29. Mai 2007 eigens an, dass es sich um ein verpasstes POS im Sinne der Invalidenversicherung handle. Gemäss Rz 645.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) sei eine Kostenübernahme schon per se nicht möglich. Zudem werde die Versicherte seit 2003 therapiert (Urk. 7/41 S. 1 unten).
4.
4.1 Laut medizinischen Akten leidet die Versicherte an einer multiplen neuropsychologischen Teilleistungsschwäche mit Aufmerksamkeitsstörung bei insgesamt verminderter Hirnleistungsfähigkeit im Ausmass einer leichten Lernbehinderung; ferner sei ihre Intelligenz knapp durchschnittlich und es liege eine Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung vor (Urk. 7/34 lit. A). Die Versicherte sei seit November 2003 in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine psychiatrische Behandlung - nicht im intensiven Umfang wie bis anhin - sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis Sommer 2010 (Urk. 7/38). Dr. B.___, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme vom 15. Januar 2008 aus, eine Kostenübernahme gemäss Rz 645.4 KSME sei schon per se nicht möglich. Zudem werde die Versicherte seit 2003 therapiert (Urk. 7/41 S. 1 unten).
Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernde Behandlung geht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 6. Mai 2003, I 16/03). Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird (ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes kann sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 Erw. 3b).
Hingegen sind nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Rz 645-647/845-847.5).
4.2 Gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die Berufsfindung und Berufsbildung auf Grund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt wird. Mit den bisherigen Massnahmen ist dann auch gelungen, den Übertritt in die Oberstufenschule zu meistern und die existenziellen Ängste im Schulalltag und im Sozialverhalten zu überwinden. Die Versicherte hat sich integrieren können, ist selbständiger geworden und zeige Engagement (Urk. 7/38). Damit wurde erreicht, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern. Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei. Zudem besteht eine gute Prognose, falls die Versicherte sich bezüglich Persönlichkeit und Leistungsfähigkeit entwickeln werde (Urk. 7/34 lit. D.7), was vorliegend durch den gelungenen Übertritt in die Oberstufe gelungen ist. Ferner ist ein Ende der Behandlung innerhalb der nächsten zwei Jahren absehbar (Urk. 7/38), weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt. Die Beschwerdegegnerin hat demnach die Psychotherapie, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht, zu übernehmen.
Bezüglich des zeitlichen Rahmens, für welchen die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Psychotherapie aufzukommen hat, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin beschwerdeweise geltend machte, die Kosten für die Psychotherapie seien vom 1. Januar 2008 bis zum Behandlungsabschluss zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.1), welcher gemäss Dr. A.___ im Sommer 2010 eintreten werde (Urk. 7/38). Diesem Antrag steht Rz 645.5 KSME, welche besagt, eine Psychotherapie sei jeweils für maximal zwei Jahre zu verfügen, entgegen.
4.3 Somit ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Kosten für die Psychotherapie der Versicherten für den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2009 von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.
5. Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 25. Februar 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für die nötige Psychotherapie vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2009 hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
M.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).