No reimbursement for incontinence materials under IVGKI-generiert

IV.2008.00165

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Costa

Urteil vom 30. Juni 2009

in Sachen

X.___, geb. 1996

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

diese vertreten durch Fürsprecher Rudolf Gautschi

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die Mutter des 1996 geborenen X.___, Y.___, meldete diesen am 23. Oktober 2006 (Urk. 7/3) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von IV-Leistungen (Hilfsmittel) an mit dem Vermerk, X.___ leide seit dem 20. Mai 2006 unter einer Querschnittslähmung. Die IV-Stelle führte im Verlauf verschiedene medizinische Abklärungen durch, erteilte Kostengutsprachen für Transportkosten zur Ermöglichung des Volksschulbesuchs (Urk. 7/36, Urk. 7/45), Physiotherapie für die Dauer von zwei Jahren (Urk. 7/40), sowie verschiedene Hilfsmittel (eine Freistehhilfe [Urk. 7/39], einen Rollstuhl [Urk. 7/44], ein Rollstuhlzuggerät [Urk. 7/47], einen Deckenlift [Urk. 7/60] und Montage desselben [Urk. 7/61] sowie einen Treppenlift [Urk. 7/69]). Die Übernahme der Kosten für die erstmalige berufliche Ausbildung sowie den Anspruch auf Hilflosenentschädigung lehnte sie mit in Rechtskraft erwachsenen Verfügungen vom 31. Januar 2007 ab (Urk. 7/42, Urk. 7/43).

Am 21. August 2007 (Urk. 7/71) ersuchte die Mutter des Versicherten die IV-Stelle um Kostenübernahme für die wegen der Inkontinenz erforderlichen Hilfsmaterialien (Windeln, Katheter, Einlagen, etc.), da der Krankenversicherer diese nicht mehr übernehme (richtig: auf Fr. 2'700.-- pro Jahr beschränkt vgl. Urk. 7/72). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 11. Januar 2008 einen Anspruch auf Kostenübernahme für das Inkontinenzmaterial (Urk. 2). Dem obligatorischen Krankenversicherer wurde eine Kopie dieser Verfügung zugestellt.

2.

2.1 Gegen diese Verfügung liess der Versicherte am 11. Februar 2008 durch Fürsprecher Rudolf Gautschi Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):

„Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 11. Januar 2008 sei aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des Inkontinenzmaterials zu verpflichten.

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.”

2.2 Nachdem die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 3. April 2008 (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-86) um Abweisung der Beschwerde ersucht, der Beschwerdeführer am 3. Juli 2008 (Urk. 17) seine Replik erstattet und die IV-Stelle innert Frist keine Duplik eingereicht hatte, wurde mit Verfügung vom 17. September 2008 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 15).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Der Beschwerdeführer liess geltend machen, er leide unter einer Myelonhypoplasie, das heisst einer angeborenen Unterentwicklung des Rückenmarks, welche ab dem 20. Mai 2006 zu einer kompletten Querschnittslähmung ab Th 9 geführt habe. Dies sei ein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) Titel, XV. Zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem, weshalb Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zur Anwendung gelange und er schlechthin Anspruch auf medizinische Behandlung seines Gebrechens habe (Urk. 1, Urk. 12).

1.2 Die Beschwerdegegnerin hielt dem entgegen, die behandelnden Ärzte hätten das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss GgV verneint. Gestützt darauf und angesichts der abschliessenden Aufzählung der Geburtsgebrechen in der GgV sei eine Kostengutsprache unter dem Titel von Art. 13 IVG abzulehnen. Es könne auch keine Kostenvergütung gestützt auf Art. 12 IVG erfolgen, da der Beschwerdeführer die Inkontinenzmaterialien nicht nur im Hinblick auf den Schulbesuch, sondern auch im übrigen Alltag benötige. Die Wirkung dieser Materialien erschöpften sich in der Unterdrückung von Symptomen und hätten keinen direkten Einfluss auf die Eingliederung des Beschwerdeführers (Urk. 6).

2.

2.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 11. Januar 2008 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).

2.2 Die streitige Leistung umfasst in erster Linie die Abgabe bzw. Kostenübernahme von Inkontinenzmaterial, weshalb fraglich bleibt, ob überhaupt eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG in Verbindung mit Art. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung im Raum steht. Da unter die anbegehrte Kostenübernahme jedoch auch die Anwendung/Verabreichung dieser Materialien wie auch die medizinische Betreuung und Überwachung des Inkontinenzproblems insgesamt zu subsumieren wären, ist es nicht ausgeschlossen, die Kostenübernahme unter dem Titel von Art. 12 f. zu prüfen, im Sinne notwendiger Bestandteile einer medizinischen Eingliederungsmassnahme.

Vorab ist festzuhalten, dass die Inkontinenzmaterialien keinen Hilfsmittelcharakter haben. Hilfsmittel sind definitionsgemäss Gegenstände, deren Gebrauch - im Hinblick auf die ausgeübte Tätigkeit oder auf die soziale Integration und die Selbstsorge - den Ausfall gewisser Teile oder Funktionen des menschlichen Körpers zu ersetzen vermögen (vgl. Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Bern 1997, S. 190, § 32, N 3; BGE 115 V 194 Erw. 2c). Die Windeln fallen auch nicht unter den Begriff "massgefertigte Kleider" (vgl. Ziffer 15.07 des Anhangs zur Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung), weshalb eine Abgabe unter dem Titel von Art. 21 IVG zum vornherein ausser Betracht fällt.

2.3 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).

3.

3.1 Der Beschwerdeführer leidet seit dem 20. Mai 2006 an einer kompletten Paraplegie unter Th9 bei transverser Myelopathie unklarer Ätiologie bei hypertoner neuropathischer Überlaufblase bei guter Kapazität, Status nach rezidivierenden HWI [Harnwegsinfekten] und neurogener Darmfunktionsstörung.

Bei hypertoner neuropathischer Überlaufblase werde intermittierendes regelmässiges Katheterisieren unumgänglich. Am 20. Mai 2006 habe der Beschwerdeführer beim Sitzen den Oberkörper nach hinten gestreckt, wobei es im Anschluss zu einem Kribbeln in den Oberschenkel und zunehmender Schwäche beider Beine bis zur Parese innerhalb von 24 Stunden kam (Urk. 7/70/4). Die weiteren, bildgebenden Untersuchungen erbrachten den Befund einer höchstgradigen Myelonatrophie mit nur noch strangartigem Myelonrest ab Brustwirbel (BWS) 9 und hochgradiger Konusatrophie, ohne Hinweise auf entzündliches Geschehen (vgl. Urk. 7/34/4). Eine Beurteilung der Ätiologie war trotz dahingehender Untersuchungen nicht möglich (vgl. Urk. 7/70/4). In den ärztlichen Berichten wird das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss GgV durchgehend verneint (vgl. Urk. 7/9/1, Urk. 7/21/1, Urk. 7/34/1, Urk. 7/70/4, Urk. 7/80/3).

3.2 Angesichts dieser klaren Sachverhalts- und Rechtslage ist das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne der GgV zu verneinen und hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Kostenübernahme aus Art. 13 IVG. Infolge unklarer Ätiologie darf nicht davon ausgegangen werden, dass bei vollendeter Geburt ein in der Liste der Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) unter dem Titel „XV. Zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem“ aufgeführtes Gebrechen vorgelegen hat.

3.3 Die Beschwerdegegnerin wies die Kostenübernahme auch unter dem Titel von Art. 12 IVG ab, was zu Recht unbestritten blieb (vgl. Urk. 12 S. 3 am Schluss). Nach Einschätzung des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), Dr. med. Z.___, Fachärztin Kinder- und Jugendmedizin, vom 30. August 2007 ist die Inkontinenz im Rahmen der akuten Querschnittssymptomatik ein Dauerzustand. Die Verwendung von Inkontinenzmaterial stellt daher eine "Behandlung" des Leidens an sich dar (Urk. 7/82).

4. Es bleibt darauf hinzuweisen, dass der obligatorische Krankenversicherer die Leistung nicht grundsätzlich ablehnt (vgl. Urk. 7/72).

5. Aufgrund des Gesagten hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Kostenübernahme der Inkontinenzmaterialien und ist die Beschwerde abzuweisen.

6. Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.

Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist diese dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Fürsprecher Rudolf Gautschi
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherungen
  

sowie an:

•  Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
  

•  Helsana Versicherungen AG, Versichertennummer 20049966
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).