IV.2007.01484
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretär Trüssel
Urteil vom 30. Juni 2008
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
S.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch den Vater B.___
Sachverhalt:
1. Die im Jahre 2000 geborene S.___ leidet seit ihrer Geburt an einer angeborenen cerebralen Lähmung (Ziffer 390 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV), an einer angeborenen Epilepsie (Ziffer 387 GgV-Anhang) sowie an leichten cerebralen Bewegungsstörungen (Ziffer 395 GgV-Anhang). Am 25. Januar 2001 wurde sie von ihren Eltern zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/10).
Mit Schreiben vom 21. April 2006 ersuchte der Krankenversicherer der Versicherten, Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), um Übernahme der Kosten für die bei Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH / Akupunktur TCM, durchgeführte Akupunktur in der Höhe von Fr. 10'825.20 (Urk. 7/207/2-3). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 7/209-212, Urk. 7/215) lehnte die IV-Stelle das Gesuch mit Verfügung vom 20. September 2006 ab (Urk. 7/221).
2. Die dagegen erhobene Beschwerde ans hiesige Gericht (Prozess Nr. IV. 2006.00848) wurde mit Urteil vom 19. Februar 2007 in dem Sinne gutgeheissen, als die Sache zur weiteren Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 7/241).
Nach Nachweis, dass Dr. A.___ über den erforderlichen Fähigkeitsausweis verfügt sowie erfolgten weiteren Abklärungen (Urk. 7/255/3-4, Urk. 7/256) stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 22. Juni 2007 die erneute Ablehnung des Gesuchs in Aussicht (Urk. 7/258). Dagegen erhob die Helsana am 7. August 2007 Einwände (Urk. 7/268). Am 26. Oktober 2007 erging die Verfügung, mit welcher Gesuch um Übernahme der Akupunkturbehandlungskosten abgelehnt wurde (Urk. 7/290 = Urk. 2).
3. Gegen die Verfügung vom 26. Oktober 2007 (Urk. 2) erhob die Helsana am 28. November 2007 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Akupunktur im Zusammenhang mit der Behandlung der ausgewiesenen Geburtsgebrechen gemäss Ziffern 387 und 390 GgV-Anhang zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Eventuell sei das Verfahren erneut zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Daraufhin wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 30. Januar 2008 geschlossen (Urk. 8).
4. Am 27. März 2008 veranlasste das Gericht eine ergänzende medizinische Beurteilung durch Dr. A.___, die am 10. April 2008 erging (Urk. 9, Urk. 11).
Mit Verfügung vom 18. April 2008 wurde die Versicherte beigeladen (Urk. 13). Am 20. Mai 2008 reichte die Helsana ihre Stellungnahme ein (Urk. 15); die Versicherte reichte keine Stellungnahme ein.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 26. Oktober 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.
1.2 Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, der Nutzen der Akupunktur sei bis heute strittig. Die Erfolge seien eher auf die von ihr zugesprochenen Therapieformen (Physio-, Ergotherapie sowie Mundbobath-Therapie) zurückzuführen. Studien über die Wirkung der Akupunktur bei neurologischen Störungsbildern hätten ergeben, dass der Nutzen von Akupunktur nicht überzeuge (Urk. 2 S. 1).
3.2 Die Beschwerdeführerin führte im Wesentlichen aus, die Begründung, dass Fortschritte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf andere Therapieformen zurückzuführen seien, sei nicht nachvollziehbar (Urk. 1 S. 5 Ziff. 5). Gemäss Bericht vom 13. Juni 2007 von Dr. A.___ seien nennenswerte Fortschritte während der Zeit der Akupunkturbehandlung vom 20. Dezember 2001 bis 14. Dezember 2003 erzielt worden. Daher seien die Erfolge mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Akupunktur zurückzuführen (Urk. 1 S. 6 oben). Weiter sei die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht nicht nachgekommen, indem sie sich lediglich auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) stütze (Urk. 1 S. 7 oben).
3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Akupunkturbehandlung der Versicherten im Zusammenhang mit der Behandlung der Geburtsgebrechen Ziffern 387 und 390 Anhang GgV-Anhang zu übernehmen hat.
4.
4.1 Im seinem Bericht vom 13. Juni 2007 diagnostizierte Dr. A.___ ein spastisches Kind bei angeblicher Balken- und Kleinhirn-Missbildung (Urk. 7/255/3 lit. A). Weiter führte es aus, dass die Behandlung vom 20. Dezember 2001 bis 14. Januar 2003 gedauert habe. Es habe weder sitzen noch stehen können. Die Nackenmuskulatur sei sehr schwach gewesen, es habe keine Kraft, der Kopf sei nach links gebeugt und die Hände habe es geschlossen gehabt. Muskeln, Arme und Beine seien verspannt gewesen. Nach mehreren Akupunkturbehandlungen und Tuina Massagen habe sich der Zustand verbessert. Das Kind habe mehr Kraft fast an allen Muskeln bekommen und habe sich im Bett einigermassen drehen können. Auch die Bauchmuskulatur sei kräftiger geworden. Das Kind sei bei der letzten Konsultation nicht nur mit der linken, wie am Anfang, sondern auch mit der rechten Hand aktiv gewesen. Es habe den Kopf besser halten können (Urk. 7/255/4 lit. D.3).
4.2 In seinem Bericht vom 20. Juni 2007 nahm Dr. C.___ vom RAD zur Kenntnis, dass im Bericht vom 13. Juni 2007 von Dr. A.___ Verbesserungen der motorischen Situation dargestellt seien und dabei werde ein Zusammenhang mit der durchgeführten Akupunktur und Massage hergestellt. Seiner Meinung nach reiche dies nicht, um die Kosten zu übernehmen, zumal der Nutzen von Akupunktur bis heute strittig sei. Es sei davon auszugehen, dass die sehr geringen Erfolge beim schwer behinderten Kind eher im Zusammenhang mit den sonstigen bewilligten Therapien (Physio-, Ergo- und Mundtherapie) stünden. Ein Blick auf die entsprechenden Internetseiten ergäben, dass der Nutzen von Akupunktur bei neurologischen Störungen nicht belegt sei (Urk. 7/256 S. 2 unten).
In einer weiteren Stellungnahme vom 3. September 2007 führte Dr. C.___ aus, dass nur minimale Entwicklungsschritte erfolgt seien. Vor diesem Hintergrund erstaune es umso mehr, dass die Akupunktur, deren Wirksamkeit wissenschaftlich äusserst kontovers diskutiert werde, die entscheidenden Fortschritte bewirkt haben solle. Aus medizinischer Sicht sei dies keineswegs überwiegend wahrscheinlich, zumal die bei solchen Störungsbildern gängigen Therapien parallel weitergeführt worden seien (Urk. 7/289 S. 2 oben).
4.3 Am 10. April 2008 beantwortete Dr. A.___ die ihm mit Verfügung vom 27. März 2008 gestellten Zusatzfragen und führte aus, mit Akupunktur könne man ziemlich gute Resultate bei Nerven- und Muskelkrankheiten erreichen. Die gesundheitliche Verbesserung der Versicherten sei sicher nicht nur auf die Akupunktur zurückzuführen. Die durchgeführten Physio- und Bopath-Therapien hätten auch eine Rolle gespielt. In Anbetracht des Krankheitsverlaufes habe ziemlich sicher die Tuina- und Akupunkturbehandlung eine grosse Rolle gespielt.
5.
5.1 Im damaligen Verfahren (Prozess Nr. IV.2006.00848) wurden die für die Beurteilung der Streitfrage massgebenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (Art. 24-34 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Art. 33 lit. a - lit. c des Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und Anhang 1 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)) wie auch die Rechtsprechung zur Übernahme der Kosten von ärztlichen Behandlungsmassnahmen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, richtig wiedergegeben (vgl. Prozess Nr. IV.2006.00848, Erw. 4.1-5.3). Darauf kann verwiesen werden.
5.2 Bei den allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG geht es um die generelle Anerkennung oder Nichtanerkennung von bestimmten Behandlungsmethoden, um die Bewährung eines Behandlungsverfahrens als Methode. Davon zu unterscheiden ist die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer an sich anerkannten medizinischen Anwendung im konkreten Behandlungsfall (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht/Soziale Sicherheit, Basel 2006, S. 586 Rz 562).
5.3 Bezüglich Wirksamkeit der Behandlung mit Akupunktur ist festzuhalten, dass der Beweis für die Wirksamkeit erbracht ist, wenn die Therapie den natürlichen Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst. Dabei hat die Beurteilung der Wirksamkeit allgemein, also nicht im jeweiligen Einzelfall und erst recht nicht retrospektiv aufgrund der konkreten Behandlungsergebnisse zu erfolgen (Eugster, S. 586 Rz 563). Mit dem in Art. 32 Abs. 1 KVG formulierten Gesetzeswortlaut, die Wirksamkeit müsse wissenschaftlich nachgewiesen sein, wollte man den Errungenschaften der Komplementärmedizin Rechnung tragen (vgl. BGE 123 V 62 f. Erw. 2c/bb mit Hinweisen). Für eine wissenschaftlich begründete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden experimentellen Unterlagen beruht, die den Wirkungsmechanismus belegen. Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverlässigsten mit dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg reproduzierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss (Eugster, S. 587 Rz 566; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht in Sachen S. vom 11. Dezember 2006, K 84/06, Erw. 3.2.1).
5.4 Vorweg ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihrer Auflage nachgekommen ist und sie feststellte, dass Dr. A.___ über den erforderlichen Fähigkeitsausweis verfügt (Urk. 7/256). Weiter holte sie einen Bericht bei Dr. A.___ ein (Urk. 7/255). Ferner hat das hiesige Gericht zur ergänzenden Auskunft am 27. März 2008 Zusatzfragen gestellt (Urk. 9), so dass der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt wurde und auf eine Rückweisung verzichtet werden kann.
5.5 Die Beschwerdeführerin machte geltend, dass gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___ im Bericht vom 13. Juni 2007 (Urk. 7/255) die Verbesserung des Gesundheitszustandes der Versicherten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Akupunktur zurückzuführen sei (Urk. 1 S. 6 oben). Weiter bestätige Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 10. April 2008 (Urk. 11) die Wirksamkeit im vorliegenden Fall. Seiner Ansicht nach sei aufgrund des Krankheitsverlaufes von der Wirksamkeit der Therapie auszugehen; diese habe zu einem grossen Teil zur Verbesserung des Zustandes beigetragen (Urk. 15 Ziff. 2). Ferner stütze sich Dr. C.___ vom RAD lediglich auf seine Internet-Recherche und lasse dabei die konkreten Ergebnisse völlig unberücksichtigt (Ur. 1 S. 6 Ziff. 6).
Dem ist entgegenzuhalten, dass nicht eine individuelle Betrachtungsweise in dem Sinne ausschlaggebend ist, dass einige Zeit nach der vorgenommenen Behandlung eine Erfolgskontrolle stattfindet, deren Ergebnis darüber entscheidet, ob die jeweilige medizinische Vorkehr als wirksam zu betrachten ist oder aber eben nicht. Die auffallenden Kosten können nicht schon dann abgegolten werden, wenn ein Verfahren im Einzelfall Erfolg verspricht (vgl. Erw. 5.3). Vielmehr erweist sich eine Vergütung der Kosten erst dann als sachgerecht, wenn zusätzlich gefestigte Erkenntnisse über die objektive Eignung einer Behandlung für den medizinischen Erfolg vorliegen. Damit hat die Beschwerdeführerin verkannt, dass die Wirksamkeit einer ärztlichen Behandlungsmethode nicht einzelfallbezogen, sondern allgemein zu erfolgen hat. Somit kann nicht auf den Bericht vom 13. Juni 2007 abgestellt werden, da Dr. A.___ nur einzelfallbezogene und keine allgemeinen Ausführungen zur Akupunktur machte.
5.6 Im Bericht vom 10. April 2008 führte Dr. A.___ auf die explizite Frage der Wirksamkeit der Akupunkur im Allgemeinen und bei neurologischen Störungen im Besonderen einzig aus, dass man mit Akupunktur ziemlich gute Resultate bei Nerven- und Muskelkrankheiten erreichen könne. Auf die weitere Frage, ob die gesundheitliche Verbesserung der Versicherten hauptsächlich auf die Akupunkturbehandlung zurückzuführen ist, hielt Dr. A.___ fest, dass die Verbesserung sicher nicht nur auf die Akupunktur zurückzuführen sei. Die durchgeführten Physio- und Bopath-Therapien hätten auch eine Rolle gespielt. In Anbetracht aber des Krankheitsverlaufes habe ziemlich sicher die Tuina- und Akupunkturbehandlung eine grosse Rolle gespielt (sonst wäre die Mutter nicht mehr mit der Versicherten in seine Behandlung gekommen; Urk. 11).
Die Ausführung, mit Akupunktur könne man ziemlich gute Resultate bei Nerven- und Muskelerkrankungen erreichen, lässt erhebliche Zweifel darüber offen, ob der Akupunktur als Behandlungsmethode die Wirkungshäufigkeit zukommt, damit von einer wissenschaftlichen Anerkennung gesprochen werden kann. Die Ausführungen von Dr. A.___ lassen die Überzeugung nicht zu, dass der Wirksamkeitsnachweis der Akupunktur gegeben und anerkannt ist. Im Lichte der Rechtsprechung ist die Wirksamkeit und die Wissenschaflichkeit der Akupunktur im Allgemeinen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen.
Die Verfügung vom 26. Oktober 2007 ist somit rechtmässig, und die Beschwerde ist abzuweisen.
6. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG, in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Helsana Versicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
B.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).