Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2007.01258
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 28. April 2008
in Sachen
SWICA Krankenversicherung
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 1990
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
1. Die 1990 geborene X.___ leidet an einer angeborenen Trochleadysplasie beider Knie. Diese Fehlstellung begünstigt rezidivierende Patellaluxationen. Am 31. Mai 2006 wurde am rechten Knie eine Trochleaplastik mit Raffung des Musculus vastus medialis obliquus (Raffung des medialseitigen Streckapparates) und lateralem Release (Durchtrennung des lateralseitigen Streckapparates) durchgeführt. Am 2. September 2006 luxierte die Patella am linken Knie und ein osteochondrales Fragment des lateralen Femurcondylus riss ab, weshalb am 3. September 2006 ein lateraler Release und eine offene Reposition sowie Refixation des abgerissenen Fragments am Femurcondylus erfolgte. Am 13. November 2006 wurden die Schrauben im linken lateralen Femurcondylus entfernt und es wurde auch am linken Knie eine Trochleaplastik mit Raffung des Musculus vastus medialis obliquus durchgeführt (Urk. 8/1/3 sowie 8/5/1).
Am 29. Oktober 2006 wurde X.___ von ihrem Vater bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/1). Daraufhin holte die IV-Stelle bei der Universitätsklinik A.___, welche die oben erwähnten Operationen durchführte, die Berichte vom 1. und vom 8. Februar 2007 ein (Urk. 8/4 und Urk. 8/5). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 8/8) verneinte sie mit Verfügung vom 12. September 2007 einen Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung, bei welcher X.___ obligatorisch krankenversichert ist, am 25. September 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprechung von medizinischen Massnahmen für die am 31. Mai 2006, am 3. September 2006 und am 13. November 2006 in der Universitätsklinik A.___ durchgeführten Operationen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2007 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Nachdem die beigeladene X.___ auf eine Stellungnahme verzichtet hatte (Urk. 10 und Urk. 11) wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 12. Februar 2008 geschlossen (Urk. 12).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 9), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Die Beschwerdegegnerin verneint sowohl das Vorliegen eines von der Invalidenversicherung anerkannten Geburtsgebrechens als auch die Erfüllung der Voraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (Urk. 2). Dabei stützt sie sich auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (nachfolgend RAD) vom 7. Juni 2007, wonach eine Dysplasie des lateralen Femurcondylus vorliege, die gemäss Rz 177.4 des bundesamtlichen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) von den Leistungen der Invalidenversicherung ausgenommen sei (Urk. 8/6).
Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, dass es sich bei den beantragten medizinischen Massnahmen um Knochenoperationen handle, die zur Erhaltung der Gehfähigkeit der Versicherten notwendig gewesen seien. Andernfalls wäre ein schwer korrigierbarer, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernder stabiler pathologischer Zustand eingetreten (Urk. 1 S. 4).
3.
3.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 12. September 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.
3.2 Da die Parteien zu Recht davon ausgehen dass kein anerkanntes Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG vorliegt, bleibt zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG vorliegt.
3.3 Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).
4. Aufgrund der Berichte der Universitätsklinik A.___ vom 1. und 8. Februar 2007 steht fest und ist unter den Parteien unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer angeborenen Trochleadysplasie beider Knie leidet, welche rezidivierende Patellaluxationen begünstigt. Insgesamt musste sich die Beschwerdeführerin zwecks Korrektur dieser Fehlbildung der beiden Trochleae dreier Operationen unterziehen: Am 31. Mai 2006 wurde am rechten Knie eine Trochleaplastik mit Raffung des Musculus Vastus medialis obliquus und lateralem Release durchgeführt. Am 3. September 2006 erfolgte eine Kniearthroskopie links, Spülung, laterale Arthrotomie mit lateralem Release und offener Reposition und Refixation eines abgerissenen Fragments am linken lateralen Femurcondylus. Am 13. November 2006 schliesslich wurden die Schrauben im linken lateralen Femurcondylus entfernt und es wurde auch am linken Knie eine Trochleaplastik mit Raffung des Vastus medialis obliquus durchgeführt (Urk. 8/4-5).
5.
5.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht unter Hinweis auf Rz 177.4 Satz 1 KSME, welche in der vorliegend in Frage kommenden, vom 1. November 2005 bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung besagte, dass eine Patelladysplasie (Typus Wiberg usw.) oder eine Patella alta und andere Lageanomalien der Kniescheibe beziehungsweise eine Dysplasie des lateralen Femurcondylus nicht unter Ziff. 177 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen fallen und auch nicht gestützt auf Art. 12 IVG übernommen werden können.
5.2 Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 210 Erw. 4c, vgl. auch 123 II 30 Erw. 7, 119 V 259 Erw. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 72 Erw. 4a mit Hinweisen).
5.3 Nach der ständigen, auch auf Minderjährige anwendbaren Rechtsprechung des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, gelten Funktionsausfälle bei Gelenkschäden im knöchernen Bereich, d.h. im Bereich des Skeletts selbst unter Ausschluss der Knorpelpartien sowie des Bänder- und Muskelsystems, als stabile oder mindestens relativ stabilisierte Defektzustände. Mit anderen Worten werden Operationen im Kniegelenk dann als medizinische Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG anerkannt, wenn sie der Beseitigung oder Korrektur eines stabilen Skelettdefektes und dessen unmittelbaren mechanischen Folgen gelten. Als medizinische Massnahmen hat die Invalidenversicherung deshalb die Korrektur von Skelettdeformitäten als Ursache der Patellaluxation zu übernehmen, nicht aber die Behebung von Störungen an den Knorpelpartien oder am Zug- und Haltesystem des Knies. Sind diese Ursachen (Formveränderungen am Skelett einerseits, Störungen am aktiven oder passiven Streckapparat andererseits) kombiniert, d.h. liegt eine Mischform vor, ist jeweils zu prüfen, ob die Luxation vorwiegend auf die Knochenmissbildung oder auf andere Ursache zurückgeführt werden muss, was sich gewöhnlich anhand der angewandten Operationsmethode zuverlässig beurteilen lässt (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9. November 2001 in Sachen R., I 326/00, Erw. 3b mit Hinweisen).
5.4 Die vorliegend am 31. Mai 2006 am rechten und am 13. November 2006 am linken Knie durchgeführten Trochleaplastiken stellen, wie der RAD in seiner Stellungnahme vom 7. Juni 2007 (Urk. 8/6) richtigerweise eingeräumt hat, Operationen zur Korrektur einer knöchernen Missbildung und somit Osteotomien dar. Ziel dieser beiden Operationen war die Korrektur der angeborenen Trochleadysplasien, somit der Patellaluxationen verursachenden Skelettdeformitäten. Bei der daneben durchgeführten beidseitigen Raffung des Musculus vastus medialis obliquus (Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006) und dem lateralen Release (Operation vom 31. Mai 2006) handelte es sich indessen lediglich um unterstützende Massnahmen mit dem Ziel, die Kniescheibe in Repositionsstellung zu halten. Daraus ergeben sich keine Hinweise auf eine im Muskel- oder Bändersystem liegende konkurrierende Ursache für die Luxationen. Daraus ergibt sich, dass die Invalidenversicherung die Kosten der Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006 in Nachachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung als medizinische Massnahmen zu übernehmen hat, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Keine Korrektur einer Skelettdeformität stellt hingegen die am 3. September 2006 am linken Knie durchgeführte Operation dar. Bei diesem Eingriff wurden nämlich eine Kniearthroskopie (bildgebende Untersuchung des Gelenkraumes), eine Spülung und eine Arthrotomie (Eröffnung des Gelenkes) mit lateralem Release sowie offener Reposition und Refixation eines abgerissenen osteochondralen Fragments durchgeführt. Für diese Massnahme besteht somit keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung.
Anzumerken bleibt, dass Rz 177.4 Satz 1 KSME insoweit mit der zitierten Rechtsprechung nicht vereinbar ist, als es eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei operativer Korrektur von Dysplasien des lateralen Femurcondylus (Osteotomien) unter dem Titel von Art. 12 IVG verneint. Bei der Beurteilung des Anspruchs der Versicherten auf medizinische Massnahmen hinsichtlich der am 31. Mai 2006 und 13. November 2006 erfolgten Operationen ist somit vom KSME abzuweichen.
5.5 Der Bericht der Universitätsklinik A.___ vom 8. Februar 2007 hält fest, dass die Versicherte mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden sei. Sie habe keine Schmerzen. Die Kniegelenksbeweglichkeit sei beidseits frei. Weder seien erneute Luxationen vorgekommen, noch bestehe weiterhin ein Instabilitätsgefühl der Kniegelenke. Die Beschwerdeführerin arbeite seit 8. Januar 2007 zu 100 % als Auszubildende zur Fachangestellten Gesundheit (Urk. 8/5).
Die durchgeführten Operationen erhalten die Gehfähigkeit der Versicherten. Dadurch wird ihr ermöglicht, die angefangene Ausbildung weiter zu führen. Ohne diese Eingriffe wären hingegen die Kniescheiben immer wieder, allenfalls schon aus geringen Anlässen, herausgesprungen, was eine Beeinträchtigung der Berufsbildung beziehungsweise der Erwerbsfähigkeit der Versicherten zur Folge gehabt hätte. Somit erfüllen die Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006 auch die Voraussetzung der Eingliederungswirksamkeit.
5.6 Nach dem Gesagten ist der Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG hinsichtlich der am 31. Mai 2006 und am 13. November 2006 durchgeführten Operationen zu bejahen. Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 12. September 2007 den Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen zu Unrecht verneint. Die dagegen erhobene Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen.
6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegenden (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) Gerichtskosten sind auf Fr. 800. anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. September 2007 aufgehoben mit der Feststellung, dass X.___ Anspruch auf medizinische Massnahmen (Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006) für die Behandlung der Trochleadysplasie beider Knie hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Y.___ und Z.___
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
SpitzMeier-Wiesner