POS as birth defect under GgV 404; entitlement to IV medical measuresKI-generiert

IV.2007.00533

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Meyer

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretär Trüssel

Urteil vom 30. Oktober 2007

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, lic. iur. Catherine Descombaz

Bd de Grancy 39, 1001 Lausanne

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

B.___

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch den Vater A.___

Sachverhalt:

1. Der am 24. Juli 1995 geborene B.___ wurde von seinem Vater erstmals am 7. März 2003 wegen einer Sprachstörung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Logopädie) angemeldet (Urk. 9/1 Ziff. 5.2 und Ziff. 5.7 = Urk. 3/4 Ziff. 5.2 und Ziff. 5.7). Mit Verfügungen vom 3. Juni (Urk. 9/5 = Urk. 3/5) und 2. Juli 2003 (Urk. 9/9 = Urk. 3/6) sowie 8. April 2005 (Urk. 9/13 = Urk. 3/7) wurde dem Versicherten Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen im Sinne einer Sprachheilbehandlung erteilt.

2. Am 27. September 2006 meldete der Vater B.___ aufgrund eines frühkindlichen POS (Psychoorganisches Syndrom) erneut zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) bei der Invalidenversicherung an (Urk. 9/14 Ziff. 5.7 = Urk. 3/8 Ziff. 5.7). Nach erfolgten Abklärungen (Urk. 9/17 = 3/9 und Urk. 9/18 = 3/11) stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Vorbescheid vom 15. Januar 2007 die Abweisung des Leistungsbegehrens bezüglich medizinischer Massnahmen in Aussicht (Urk. 9/19 = Urk. 3/10). Gegen den Vorbescheid vom 15. Januar 2007 erhob der Krankenversicherer des Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG, am 14. Februar 2007 Einwände (Urk. 9/23 = Urk. 3/12). Am 7. März 2007 erging die Verfügung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich medizinischer Massnahmen abgewiesen wurde (Urk. 9/26 = Urk. 2).

3. Gegen die Verfügung vom 7. März 2007 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung, Winterthur, am 11. April 2007 Beschwerde und stellte folgende Anträge (Urk. 1 S. 2):

„1. Es sei die Verfügung der SVA Zürich vom 7. März 2007 aufzuheben und die IV-Stelle Zürich zu verpflichten, die Kosten für die medizinische Behandlung des POS-Leidens, insbesondere die vom 13. Juni 2004 bis 30. Oktober 2006 durchgeführte Psychotherapie und die medikamentöse Therapie ab September 2005, zu übernehmen.

2. Eventualiter sei die Verfügung der SVA Zürich vom 7. März 2007 aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen, damit sie weitere Abklärungen veranlasst, um danach beantworten zu können, ob sie die Kosten der notwendigen medizinischen Massnahmen aufgrund von Art. 12 oder Art. 13 IVG zu übernehmen hat.“

Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2007 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 21. Juni 2007 erging die Verfügung, mit der B.___ (gesetzlich vertreten durch den Vater) zum Prozess beigeladen wurde (Urk. 10), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. September 2007 geschlossen wurde (Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über das Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).

1.3 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.

Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbedingt gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand November 2005).

2.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob beim Versicherten das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt.

2.2 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, die schweren Verhaltensstörungen des Versicherten seien auf das schwierige und traumatisierende soziale Umfeld zurückzuführen und damit invaliditätsfremd. Das rasche Ansprechen auf die Psychotherapie mit einer ganz unauffälligen Verhaltensweise und guter Integration sprächen für die Bewältigung einer akuten Situation. Die vorhandenen neuropsychologischen Auffälligkeiten hätten zu einer neurotischen Reaktion, aber zu keinem POS geführt (Urk. 2 S. 1 f.).

2.3 Die Beschwerdeführerin machte im Wesentlichen geltend, dass Dr. med. C.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, und Dr. med. D.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FMH, nach umfangreichen Abklärungen das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang vor Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten diagnostiziert hätten und dies für die Annahme einer Leistungspflicht aufgrund von Art. 13 IVG genüge. Sämtliche geforderten Symptome für die Anerkennung eines POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang lägen beim Versicherten vor (Urk. 1 S. 5 Mitte).

3.

3.1 In ihrem Bericht vom 7. Januar 2007 stellte Dr. D.___ folgende Diagnose (Urk. 9/17/3 lit. A):

•  Psychoorganisches Syndrom (GgV Anhang 404), gestellt am 23. März 2004
  

•  Normale Intelligenz, gestellt am 30. Januar 2003
  

•  Artikulationsstörung, gestellt am 16. Mai 2003
  

•  Umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten mit einer Lese- und Rechtschreibestörung, gestellt am 17. Mai 2003
  

•  Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen, gestellt am 11. November 2003
  

•  Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung, gestellt am 23. März 2004
  

•  Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten, gestellt am 21. Juni 2004
  

Dr. D.___ führte aus, dass vorliegend ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang vorliege (Urk. 9/17/1 lit. B). Auf Anregung von Dr. von C.___, der im März 2004 ein infantiles POS mit Hyperkinetik und Aufmerksamkeitsstörung, neurologische Auffälligkeiten im Bereich der Motorik mit erhöhtem Muskeltonus in den Extremitäten und Unsicherheiten in der Balance festgestellt habe, habe Dr. med. E.___, Allgemeinarzt FMH, den Versicherten im April 2004 ihr zur Durchführung einer Psychotherapie zugewiesen. Bei dieser Betreuungsübergabe sei die Anmeldung bei der Invalidenversicherung zur Übernahme medizinischer Massnahmen nach GgV Anhang 404 untergegangen (Urk. 9/17/3 lit. D Ziff. 3, Urk. 9/17/7 Ziff. 1.1). Im Fragebogen zum infantilen POS hielt Dr. D.___ fest, die Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit zeige sich beim Versicherten in der Schul- und Leistungsverweigerung. Die übersteigerte Zuwendungsbedürftigkeit habe in einem geschützten Rahmen (Kleinklasse C) nicht mehr gewährleistet werden können und deshalb sei es zu einer Anmeldung für eine Einzelpsychotherapie gekommen. Zuhause sei sein Verhalten provozierend und fordernd, verbunden mit Geschwisterrivalität mit täglichen aggressiven Durchbrüchen (Urk. 9/17/7 Ziff. 3.1). Bezüglich Antriebsstörung wurde festgehalten, dass in der Zweiersituation ständige und schnelle Wechsel stattgefunden hätten, ohne sich auf ein Spiel oder eine Beschäftigung einlassen zu können. Dies habe zu einer ein- bis zweijährigen gesamtheitlichen Entwicklungsverzögerung geführt (Urk. 9/17/7 Ziff. 3.2). Was die Störungen des Erfassens und Erkennens anbelange, habe die schulpsychologische Abklärung und logopädische Untersuchung vom 16. Mai 2003 eine auffällige auditive Wahrnehmungsverarbeitung der Serialität von Wörtern und Lauten, erschwerter Lese- und Rechtschreibeprozess mit Dyslalie und auditiver Dysgnosie sowie Dyslexie/Dysorthographie ergeben, so dass der Versicherte in eine Kleinklasse C eingeteilt wurde. Weiter wurden Wahrnehmungsschwierigkeiten im Bereich Raum-Lage festgestellt (Urk. 9/17/7 Ziff. 3.3). Betreffend Konzentrationsstörung hielt Dr. D.___ fest, der Versicherte habe in der Untersuchungssituation häufig grosse Schwierigkeiten im raschen Zuordnen von Zeichen; seine Leistung diesbezüglich habe etwa die eines 4- bis 5-jährigen Kindes entsprochen (Urk. 9/17/8 Ziff. 3.4). Schliesslich bestehe eine ausgeprägte auditive Merkfähigkeitsschwäche, so dass der Spracherwerb verzögert verlaufen und behandlungsbedürftig gewesen sei. Hinzu sei eine visuelle Gedächtnisspeicherschwäche mit pathologischer Beeinträchtigung der Rechtschreibung gekommen, so dass eine gezielte Behandlung sowie eine Sonderschulung über drei Jahre nötig gewesen seien (Urk. 9/17/8 Ziff. 3.5). Die Diagnose POS sei am 23. März 2004 von Dr. C.___ gestellt worden (Urk. 9/17/8 Ziff. 4.1-4.2). Eine Psychotherapie sei ab 15. Juni 2004, eine Ritalintherapie ab September 2005 bei Dr. D.___ durchgeführt worden (Urk. 9/17/8 Ziff. 4.4). Die Art der Spracherwerbsstörung sowie die motorischen Auffälligkeiten sprächen für ein angeborenes Leiden (Urk. 9/17/8 Ziff. 5.2). Von der Invalidenversicherung sollten sodann die Psychotherapie vom 15. Juni 2004 bis 30. Oktober 2006 bei Dr. D.___ und die ärztliche Behandlung von Dr. C.___ übernommen werden; falls neurologische Defizite weiter beeinträchtigend seien, sollte eine Ergotherapie zusammen mit Dr. C.___ erwogen werden (Urk. 9/17/8 Ziff. 6.1-3).

3.2 Dr. med. F.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, vom Regionalen ärztlichen Dienst (RAD) hielt am 10. Januar 2007 fest, dass Dr. D.___ zwar schwere Verhaltensstörungen des Versicherten beschreibe, diese jedoch eher als reaktiv auf das schwierige und traumatisierende soziale Umfeld des Versicherten zu werten seien. Das rasche Ansprechen auf die Psychotherapie mit einer jetzt ganz unauffälligen Verhaltensweise und einer erfreulich guten Integration sprächen auch für die Bewältigung einer akuten Situation. Die durchaus vorhandenen neuropsychologischen Auffälligkeiten hätten den Versicherten sicher zu einer besonders heftigen neurotischen Reaktion prädisponiert, würden aber derzeit kein Zusprechen eines POS rechtfertigen (Urk. 9/18).

4.

4.1 Aus den Akten ergibt sich und ist auch unbestritten, dass beim Versicherten eine Störung des Antriebs, des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit und der Merkfähigkeit im Sinne von Rz 404.5 KSME vorliegt (vgl. vorstehend Erw. 3.1). Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob die Verhaltensstörung als krankhaft oder als sozial bedingt zu qualifizieren ist.

4.2. In Bezug auf das Vorliegen einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit führte Dr. D.___ aus, dass der Versicherte an einer Schul- und Leistungsverweigerung, später an einer übersteigerten Zuwendungsbedürftigkeit gelitten habe. Da die Zuwendung sogar in einem geschützten Schulrahmen (Kleinklasse C) nicht mehr ausgereicht habe, sei es zur Anmeldung für eine Einzelpsychotherapie gekommen. Zuhause habe er ein provozierendes und stark forderndes Verhalten an den Tag gelegt. Ferner habe es Geschwisterrivalitäten mit täglichen aggressiven Durchbrüchen gegeben (Urk. 9/17/7 Ziff. 3.1). Bei dieser medizinischen Aktenlage ist ohne weiteres davon auszugehen, dass der Versicherte in der Affektivität und in der Kontaktfähigkeit eingeschränkt war. Die beschriebenen Auffälligkeiten und die explizite Bejahung samt nachvollziehbarer Begründung durch Dr. D.___ lassen keine andere Interpretation zu und bezeugen, dass die Schwierigkeiten des Versicherten auf ein Geburtsgebrechen zurückzuführen sind (Urk. 9/17/8 Ziff. 5.2). Nach dem Gesagten ist eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit beim Versicherten nach überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen.

4.3 Auch die weiteren Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang sind erfüllt (vgl. Urk. 19/7/8 Ziff. 3.2-3.5) und die Diagnose POS als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt (Urk. 9/17/8 Ziff. 4.2). Ferner wurde das POS vor Vollendung des 9. Altersjahres durch Psychotherapie behandelt (Urk. 9/17/3 lit. D.3), so dass das vorliegende Leiden als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang anzuerkennen ist. Die Kosten der in diesem Zusammenhang notwendigen medizinischen Massnahmen sind demnach in Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zu vergüten, was diesbezüglich zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Gutheissung der Beschwerde führt.

5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 7. März 2007 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass B.___ Anspruch auf Kostengutsprache für die im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV Anhang nötigen medizinischen Massnahmen hat

2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  SWICA Krankenversicherung AG
  

•  A.\_\_\_
  

•  Bundesamt für Sozialversicherungen
  

sowie an:

•  die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).