IV.2007.00116
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretärin Tiefenbacher
Urteil vom 9. Mai 2008
in Sachen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1987 geborene A.___ litt an Muskeldystrophie (Alpha-Sarkoglykan-Mangel) gemäss Ziffer 184 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV), wobei Paresen der proximalen Muskelgruppen betont im Beckengürtelbereich auftraten (Urk. 8/4). Die Invalidenversicherung erbrachte medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens, letztmals verfügt bis 31. Januar 2007, (Urk. 8/8, Urk. 8/61, Urk. 8/110) und leistete Kostengutsprachen für die erstmalige berufliche Ausbildung (Urk. 8/40, Urk. 8/54, Urk. 8/70). Vom 10. Oktober bis 15. November 2005 war A.___ im B.___ hospitalisiert, wo von den Ärzten der Klinik für Innere Medizin, Departement für Innere Medizin, unter anderem eine dilatative Kardiomyopathie bei Muskeldystrophie diagnostiziert wurde (Austrittsbericht vom 25. November 2005, Urk. 8/101). Am 27. März 2006 wurde eine orthotope Herztransplantation nach einer ECMO-Implantation femoro-femoral rechts vorgenommen, worauf der Versicherte am 22. April 2006 starb (Urk. 8/118).
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/124) lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Übernahme der Kosten für die Herztransplantation mit Verfügung vom 12. Dezember 2006 ab (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung erhob die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher der Verstorbene krankenversichert war (Urk. 3), am 25. Januar 2007 Beschwerde und beantragte, die Invalidenversicherung sei zu verpflichten, sämtliche Kosten der Herztransplantation für A.___ im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 184 zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 12. April 2007 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 16. April 2007 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).
3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007 sowie des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000; ATSG) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil der angefochtene Entscheid am 12. Dezember 2006 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Gemäss Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum 20. Alterjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).
Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV).
In Ziff. 184 GgV Anhang ist als Geburtsgebrechen angeführt: "Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien".
2.2 Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise - und vorbehältlich der hier nicht zur Diskussion stehenden Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a). Bejaht wurde der qualifizierte adäquate Kausalzusammenhang beispielsweise zwischen Prader-Willi-Syndrom (Ziff. 462 GgV Anhang) und morbider Adipositas, weil diese eine fast zwangsläufige Konsequenz des Prader-Willi-Syndroms sei (AHI 2001 S. 79 Erw. 3b). Gleich entschieden wurde im Falle einer Versicherten, welche an einer angeborenen Leukopenie (Ziff. 322 GgV Anhang) und einer Gingivitis litt, dies mit der Begründung, Infektionen der Schleimhäute stellten unmittelbare Folgen der Leukopenie dar und könnten mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führen, welche wiederum Parodontose verursachen könnten, sodass aufgrund dieser Verkettung das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst sei, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng sei und die Adäquanz augenfällig erscheine (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 4a). Im Lichte dieser Rechtsprechung ist festzustellen, dass die Häufigkeit des sekundären Leidens nicht das allein entscheidende Kriterium für die Bejahung eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges darstellt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 14. Oktober 2004, I 438/02).
3. Zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aus Ziff. 184 GgV Anhang, in welcher als Geburtsgebrechen "Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien" aufgeführt ist, einen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die Herztransplantation des Verstorbenen abzuleiten vermag.
3.1 Den medizinischen Akten kann Folgendes entnommen werden:
3.1.1 Dres. med. C.___ und T.___ des D.___ diagnostizierten im Arztbericht vom 30. August 2000 zuhanden Dr. med. E.___ (Urk. 8/11) eine Muskeldystrophie, wahrscheinlich Glieder-Gürtel-Typ 2D (Alpha-Sarkoglykanmangel). Der Versicherte zeige klinisch vor allem eine Quadrizepsatrophie mit dementsprechenden Problemen beim Aufstehen, Treppensteigen und Rennen. Es handle sich um eine seltene Form von Muskeldystrophie, die durch einen Alpha-Sarkoglykan-Mangel verursacht sei. Charakteristisch für diese Erkrankung sei die Schwäche der rumpfnahen Muskulatur, die progredient verlaufe. Die Krankheit betreffe weder die Gesichts- noch Augenmuskulatur und gemäss Literatur auch nicht das Herz. Dennoch handle es sich um ein progredientes Leiden, und über die Jahre sei ein Verlust der Gehfähigkeit zu erwarten.
3.1.2 Im Bericht vom 23. November 2001 (Urk. 8/4) konstatierten Prof. F.___ und Dr. C.___ des D.___, es sei mit einer progredienten Abnahme der Muskelkraft zu rechnen. Aus diesem Grund sei Physiotherapie empfohlen worden, um durch gezielte Therapie die Muskelkraft noch möglichst lange zu erhalten respektive Sekundärschäden vorzubeugen.
3.1.3 Am 7./22. November 2002 (Urk. 8/17) berichteten Prof. F.___ und Dr. G.___ des D.___, der Versicherte leide an einer Muskelschwäche, welche sich im Moment auf die Oberschenkelmuskulatur konzentriere, was ihm Bergauflaufen und Treppensteigen massiv erschwere. Beim Geradeausgehen ohne Tragen von viel Gewicht sei er bisher noch relativ belastbar. Die mögliche Gehstrecke betrage 1 - 2 km, jedoch mit verlangsamten Tempo und mit beginnenden Schmerzen in der Muskulatur bei Überanstrengung.
3.1.4 Im Bericht vom 8. Juli 2004 (Urk. 8/59) stellten Prof. F.___ und Dr. G.___ fest, dass zur Verhinderung von Kontrakturen und zur Erhaltung der restlichen Muskelkraft weiterhin Physiotherapie notwendig sei. Eventuell seien im Verlauf Hilfsmittel-Anpassungen notwendig. Momentan benütze der Versicherte aufgrund seiner stark eingeschränkten Gehstrecke vermehrt die öffentlichen Verkehrsmittel.
3.1.5 Dr. med. H.___ des B.___, Departement für Innere Medizin, diagnostizierte im Arztbericht vom 10. November 2005 zuhanden der Beschwerdeführerin (Urk. 8/100) folgendes:
" 1. Dilatative Kardiomyopathie bei Muskeldystrophie
EF 15 % (am 11.10.2005)
mittelschwere Mitralinsuffizienz (Anulusdilatation)
normale Koronarien (am 18.10.05)
mittelschwere pulmonale Hypertonie
2. Muskeldystrophie, am ehesten Glieder-Gürtel Typ 2D
3. Sekundärer Hyperparathyreoidismus
4. Niereninsuffizienz Grad II
Die Behandlung stehe im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 184.
3.1.6 Im Austrittsbericht vom 25. November 2005 an Dr. med. I.___ ergänzten PD Dr. med. J.___, PD Dr. med. K.___ und Dr. med. L.___ des B.___, Klinik für Innere Medizin, Departement für Innere Medizin (Urk. 8/101), obige Diagnosen um diejenige des
" 5. Vd. a. Hämolyse
unkonjugierte Hyperbilirubinämie, leichte LDH-Erhöhung, Retikulozytose erhöhtes Ec-Kreatin
DD Hyperbilirubinämie bei M. Meulengracht".
Der Versicherte habe sich wegen seit ca. zwei Wochen bestehender zunehmender Atemnot und Husten mit gelegentlich blutiger Beimengung selber zugewiesen. Thoraxradiologisch habe eine deutlich verbreiterte Herzsilhouette imponiert. Der Verdacht auf dilatative Kardiomyopathie im Rahmen der bekannten Muskeldystrophie habe echokardiographisch bestätigt werden können. Die Koronarangiographie habe unauffällige Koronarien gezeigt, in der Rechtsherzkatheteruntersuchung hätten eine mittelschwere pulmonale Hypertonie (bei systemischer Hypertonie wahrscheinlich unterschätzt) und ein erhaltenes Herzminutenvolumen (bei Muskeldystrophie wahrscheinlich überschätzt) nachgewiesen werden können. In der Lungenfunktionsprüfung habe sich eine leichte restriktive Ventilationsstörung gezeigt, welche im Rahmen der kardialen Stauung erklärbar sei. Hinweise auf eine Beteiligung der Atemmuskulatur durch die Muskeldystrophie hätten sich nicht gefunden. Eine Herzinsuffizienztherapie mit Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer und nächtlichen Nitraten sei eingeleitet worden, worunter sich die Beschwerden etwas gebessert hätten. Bei der sehr stark eingeschränkten kardialen Funktion sei prinzipiell die Indikation zur Herztransplantation gegeben. Da der Versicherte von Seiten der Skelettmuskulatur noch gehfähig und nicht sehr stark eingeschränkt sei und die Atemmuskulatur nicht relevant betroffen scheine, gebe es keine Kontraindikation zu einer Herztransplantation.
3.1.7 PD Dr. med. M.___ und Dr. med. N.___ des B.___, Departement Chirurgie, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, stellten im Arztbericht vom 16. Juni 2006 (Urk. 8/118) folgende Diagnosen:
" 1. Kardiopulmonale Reanimation bei Atem/Kreislaufstillstand
2. HTPL 27.3.2006 wegen kardiogenem Schock bei dilatativer Kardiomyopathie unklarer Ätiologie
ECMO vom 25.03. - 31.03.2006
Myokardbiopsie mit Abstossung Grad Ia am 01.04.2006
normal grosser Ventrikel, rechtsseitig mit guter Funktion, linksseitig mit leicht eingeschränkter systolischer Funktion (EF 50 %), Echo vom 28.03.2006
St. n. ICD vom 08.02. - 27.02.2006
3. Arterielle Hypertonie".
Als Nebendiagnosen wurden genannt:
"Muskeldystrophie, Muskelbiopsie 10.05, nicht mehr klassifizierbare Myopathie, anamnestisch sekundärer Hyperparathyreoidismus, leichte Niereninsuffizienz, gemessene Krea-Clearens 69 ml/Min. im Oktober 2005 und subklinische Hypothyreose".
Der Versicherte habe am 27. März 2006 eine orthotope Herztransplantation nach einer ECMO-Implantation femoro-femoral rechts erhalten. Nach Verlegung auf die Normalstation nach längerem Aufenthalt auf der Intensivpflegestation sei er klinisch unauffällig gewesen. Während des Gehtrainings anlässlich der Physiotherapie sei ein Herzstillstand erfolgt. Es sei eine sofortige Reanimation eingeleitet und der Versicherte erneut auf die Intensivpflegestation verlegt worden. Die kardiopulmonale Reanimation sei ca. während 40 Minuten weiter fortgesetzt worden. Es hätten im Anschluss an eine Rethorakotomie sowie Perikardergussdrainage im Computertomogramm ein diffuses Hirnödem, ein Hydrocephalus sowie eine Herniation des G.___hirns durch das Foramen magnum festgestellt werden können. Im Verlauf hätten sich die Befunde verschlechtert, und der Versicherte sei am 22. April 2006 gestorben.
3.2 Beim Versicherten wurde die Muskeldystrophie erstmals im Sommer 2000 von den Dres. C.___ und T.___ des D.___ (Urk. 8/11) diagnostiziert, mit dem Zusatz wahrscheinlich Glieder-Gürtel-Typ 2D (Alpha-Sarkoglykan-Mangel). Die Ärzte konstatierten damals, dass die Krankheit gemäss Literatur das Herz nicht betreffe. Auf welche Literatur sich die Ärzte bei dieser Aussage stützten, kann dem Bericht nicht entnommen werden. Ob der Versicherte diesbezüglich vor Oktober 2005 je untersucht worden ist oder ob Anzeichen für eine allfällige Kardiomyopathie bestanden, ist nicht bekannt.
Nachdem der Versicherte sich nach seit ca. zwei Wochen bestehender zunehmender Atemnot und Husten mit gelegentlich blutiger Beimengung in ärztliche Untersuchung begeben hatte, wurde im B.___, Klinik für Innere Medizin, Departement für Innere Medizin, im Oktober 2005 unter anderem eine dilatative Kardiomyopathie bei Muskeldystrophie festgestellt (Urk. 8/100 und Urk. 8/101). Diese Ärzte gingen davon aus, dass die dilatative Kardiomyopathie im Rahmen der bekannten Muskeldystrophie besteht (Urk. 8/101) und dass die erforderliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 184 GgV Anhang steht (Urk. 8/100). Hieraus muss geschlossen werden, dass zwischen der Kardiomyopathie und der Muskeldystrophie ein Zusammenhang gegeben ist.
Die Ärzte des B.___, Departement Chirurgie, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, berichteten schliesslich, dass die Herztransplantation wegen kardiogenem Schock bei dilatativer Kardiomyopathie unklarer Ätiologie erfolgt sei. Hieraus wiederum muss gefolgert werden, dass der Grund, welcher zur Kardiomyopathie führte, nicht bekannt war, mithin die Ärzte die Muskeldystrophie nicht unbedingt als ursächlich betrachteten.
Die vorliegenden Akten geben daher keine Auskunft darüber, ob die zur führende dilatative Kardiomyopathie ihre Ursache in der spezifischen Muskeldystrophie, an welcher der Versicherte litt, hat, oder ob diese Kardiomyopathie regelmässig nicht zum Symptomenkreis der Muskeldystrophie zählt und als eine davon unabhängige Krankheit zu betrachten ist, wobei sie diesfalls unter Umständen ebenfalls angeboren und daher unter den Begriff "anderer congenitale Myopathien" im Sinne der Ziff. 183 GgV Anhang fallen könnte. Offen bleibt auch, ob andere, nicht unter die Liste der Geburtsgebrechen fallende Krankheiten (beispielsweise Viruserkrankungen), welche einen besonders engen natürlichen Kausalzusammenhang zur Muskelatrophie aufweisen, zur dilatativen Kardiomyopathie geführt haben. Auch diesfalls wäre nach der Rechtsprechung (vgl. Erw. 2.2) eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung zu bejahen.
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie bei den behandelnden Ärzten die vollständigen Krankengeschichten und Untersuchungsberichte einholt und diese einem auf dem Gebiet der Muskeldystrophie versierten Mediziner im Sinne eines Aktengutachtens unterbreitet, der sich zu den oben aufgeworfenen Fragen zu äussern haben wird. In diesem Zusammenhang ist ferner darauf hinzuweisen, dass die Akten (vgl. Auskunftsgesuch der Jugendanwaltschaft der Bezirke Bülach und Dielsdorf, Urk. 8/35, und Ausbildungsvereinbarung vom 3. März 2005, Urk. 8/67) Anlass geben, einen Drogenkonsum zu vermuten, welcher Sache - bei möglicher Kausalität zur Herzkrankheit - zu Händen des Gutachters nachgegangen werden müsste. Ist nach Ausschöpfung der medizinischen Abklärungen eine Zuordnung der Herzkrankheit mit dem im Sozialversicherungsrecht genügenden, wenn auch notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit hinsichtlich ihrer natürlichen Kausalität nicht möglich (vgl. hierzu auch: BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen), wird die versicherte Person bzw. ihre Erben bzw. die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen haben.
Nach Abschluss dieser Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Übernahme der Kosten für die medizinischen Behandlungen in Zusammenhang mit der Herztransplantation vom 27. März 2006 neu zu verfügen haben, wobei darauf hinzuweisen ist, dass eine Zustellung an den verstorbenen Versicherten nicht rechtsgenüglich ist (vgl. Urk. 8/126), sondern an die Erben, soweit diese die Erbschaft nicht ausgeschlagen haben, zu erfolgen hat, nebst der subsidiär leistungspflichtigen Beschwerdeführerin.
4. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG, in Kraft seit 1. Juli 2006, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt.
Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 12. Dezember 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).