IV.2006.01196

IV.2006.01196

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtssekretärin Meier-Wiesner

Urteil vom 28. November 2007

in Sachen

Intras Krankenkasse

Direction Générale

Rue Blavignac 10, Case Postale 1256, 1227 Carouge GE

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

M.___, geb. 1998

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___

Sachverhalt:

1. Der 1998 geborene M.___ leidet an angeborenen beidseitigen Katarakten. Mit Verfügung vom 22. September 1998 sprach ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, für die Zeit vom 2. Juli 1998 bis 31. Juli 2008 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 419 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; angeborene Linsen- oder Glaskörpertrübung und Lageanomalien der Linse) einschliesslich ärztlich verordneter Behandlungsgeräte zu (Urk. 13/6). Ferner gewährte sie ihm Sonderschulmassnahmen und Hilfsmittel.

Am 24. Januar 2005 stellte die Mutter von M.___ den Antrag um Kostengutsprache für die zur Förderung der Feinmotorik eingeleitete Ergotherapie (Urk. 13/97). Daraufhin holte die IV-Stelle den Bericht des Hausarztes Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, vom 4. April 2005 ein, dem der Bericht der Ergotherapeutin B.___ vom 21. März 2005 beilag (Urk. 13/99), und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 26. Mai 2005 ab (Urk. 13/102). Mit Einspracheentscheid vom 5. August 2005 bestätigte sie diese Verfügung (Urk. 13/111). Nachdem die Eltern des Versicherten Beschwerde erhoben hatten (Urk. 13/112), hob die IV-Stelle am 10. Oktober 2005 ihren Entscheid wiedererwägungsweise auf und stellte weitere Abklärungen in Aussicht (Urk. 13/116). Daraufhin schrieb das hiesige Gericht das Beschwerdeverfahren mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 als gegenstandslos geworden ab (Urk. 13/118).

In der Folge holte die IV-Stelle die Berichte des Spitals C.___ vom 23. Februar 2006 (Urk. 13/120), von Dr. med. A.___ vom 17. März 2006, mit beigelegtem Bericht des Spitals C.___ vom 19. September 2005 (Urk. 13/121) sowie von Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, vom 28. April 2006 (Urk. 13/122) ein. Gestützt darauf teilte sie dem Versicherten mit Vorbescheid vom 7. Juli 2006 die beabsichtigte Abweisung des Leistungsbegehrens mit (Urk. 13/127). Nach Eingang der Stellungnahme der Eltern von M.___ vom 4. August 2006 (Urk. 13/130) verfügte sie am 23. November 2006 im angekündigten Sinne (Urk. 2).

2. Dagegen erhob die Intras Krankenkasse, der Krankenversicherer von M.___, am 18. Dezember 2006 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Übernahme der Ergotherapiekosten, eventualiter um Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 1 und Urk. 7 S. 3). In ihrer Beschwerdeantwort vom 26. März 2006 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Nach Verzicht des beigeladenen M.___ auf Prozessbeitritt (Urk. 14 f.) wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, wobei die Beschwerdeführerin mit Replik vom 3. September 2007 am gestellten Rechtsbegehren festhielt (Urk. 19). Nach Verzicht der IV-Stelle auf Duplik (Urk. 20-21) wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Oktober 2007 geschlossen (Urk. 22).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S.79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05; vgl. auch BGE 129 V 209 Erw. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S.906 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05 und in Sachen Z. vom 9. Dezember 2002, I 108/02).

1.2 Gemäss Randziffer (Rz) 1014 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in der seit 1. Januar 2005 gültigen Fassung) kann die Ergotherapie bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme darstellen. Die Ergotherapie muss jedoch auf jeden Fall ärztlich verordnet sein. Die Indikation zur Therapie muss durch neurologisch oder neuropsychologisch fassbare Störungen begründet sein, die mit entsprechenden Befunden dokumentiert sein müssen und welche sich auf den Erwerb von Fähigkeiten und Fertigkeiten auswirken. Aus dem Antrag zur Ergotherapie müssen die Ziele der Behandlung hervorgehen (Rz 1017).

2. Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf medizinische Massnahmen mit der Begründung, dass die Ergotherapie nicht überwiegend durch die Sehbehinderung sondern durch die neurologischen Auffälligkeiten bedingt sei. Dass die Sehbehinderung eine mitwirkende Ursache sein könnte, reiche nicht aus, um die Ergotherapie als Behandlung des Geburtsgebrechens oder von dessen Folgen gemäss Ziff. 419 GgV-Anhang zuzusprechen. Nach den medizinischen Unterlagen würden auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlen (Urk. 2 S. 1 f.). Hinsichtlich der Anspruchsgrundlage gemäss Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG als Pendant zu Art. 5 Abs. 2 IVG erwog die Beschwerdegegnerin, dass im Bericht des Spitals C.___ vom 19. September 2005 eine grob- und feinmotorische Ungeschicklichkeit des Versicherten festgestellt worden sei. Dies sei kein medizinischer Befund, weshalb die Ärzte eine Ergotherapie empfohlen und nicht - wie in Rz 1017 des vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) verlangt - verordnet hätten (Urk. 12 S. 2).

Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, die visuell bedingten Probleme der Orientierung im Raum seien Ursache der feinmotorischen Störungen, weshalb die Ergotherapie als medizinische Massnahme für das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 419 GgV-Anhang von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sei (Urk. 1).

3.

3.1 Die Ergotherapeutin B.___ gab in ihrem Bericht vom 21. März 2005 an, ihre systematischen und klinischen Beobachtungen sowie die neuromotorische und neuropsychologische Abklärung hätten ergeben, dass der Versicherte grosse Schwierigkeiten mit der Körpereigenwahrnehmung habe. Es bestünden Defizite in den Basissinnessystemen. So bekomme er im Bereich der propriozeptiven Wahrnehmung unzureichende Rückmeldungen über die Rezeptoren der Körpereigenwahrnehmung. Er brauche viel Unterstützung, um körpernahe Stellungen spüren und einnehmen zu können. Auch habe er im Bereich der vestibulären Wahrnehmung Schwierigkeiten, Gleichgewichtsimpulse adäquat zu verarbeiten, und sei in der Folge schnell überstimuliert. Hinsichtlich der taktilen Wahrnehmung zeige er auch eine leichte taktile Abwehr auf Berührungen. Das taktile Differenzieren und Diskriminieren falle ihm sehr schwer. Dies sei für ihn angesichts der Sehbehinderung jedoch von besonderer Wichtigkeit.

Hinsichtlich der neuromotorischen Entwicklung sei der Muskeltonus hypoton, was sich vor allem in der ungenügenden Rumpfstabilität zeige. Dadurch sei auch seine motorische Unruhe am Tisch erklärbar. Auch im Mundbereich falle der tiefe Muskeltonus mit Speichelfluss, Artikulationsschwierigkeiten und verwaschener Aussprache auf. Die Gleichgewichts- und Körperanpassungsreaktionen seien ungenügend entwickelt. Wegen der Defizite in den Basissinnessystemen zeigten sich die Auswirkungen auch bei motorischen Anpassungsleistungen und der Bewegungsplanung. Der Versicherte habe Mühe, verschiedene Körperstellungen ohne visuelle Kontrolle oder auf verbale Anweisungen einzunehmen. Im feinmotorischen Bereich habe er Mühe mit Steuerung und Dosierung. Der Umgang mit verschiedenen Werkzeugen sei verkrampft und die Handentwicklung verzögert. Schliesslich habe der Versicherte auch im räumlich-visuellen Bereich Mühe. Er könne sich zwar Einzelheiten gut merken. Es falle ihm jedoch schwer, Schlussfolgerungen zu ziehen. Auch das Konstruieren und die Orientierung im Raum seien ungenau. Er habe viele Ideen, jedoch fehlten ihm oft die Strategie und Strukturierungsfähigkeiten zur Selbstorganisation oder Handlungsplanung.

Angesichts dieser Defizite lägen die Therapieschwerpunkte bei der Tonusregulation, der Verbesserung der Körperanpassungs- und Gleichgewichtsreaktionen sowie der Verbesserung der Körpereigenwahrnehmung und dadurch auch der Bewegungs- und Handlungsplanung. Ziel der Therapie sei, Spätfolgen, zunehmenden Problemen oder einer Umlagerung der Problematik durch hohe Frustration auf das Selbstwertgefühl entgegenzuwirken (Urk. 13/99 S. 3 f.).

3.2 Der Hausarzt Dr. A.___ führte im Bericht vom 4. April 2005 aus, der Versicherte habe wegen der Sehbehinderung Wahrnehmungsreize für seine Entwicklung verpasst. Diese müssten nun nachgeholt werden (Urk. 13/99 S. 5).

3.3 Die behandelnde Augenärztin, Dr. med. E.___, bestätigte im Schreiben vom 12. Juni 2005 an die Eltern des Versicherten zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass bei einer Sehbehinderung in dem starken Ausmass, wie es beim Versicherten vorliege, oft eine feinmotorische Ungeschicklichkeit bestehe, die mit Hilfe von Ergotherapie erfolgreich angegangen werden könne (Urk. 13/105 S. 1).

3.4 Im ergotherapeutischen Verlaufsbericht vom 14. Juni 2005 listete die Therapeutin B.___ folgende Behandlungsschwerpunkte auf:

• Tonusregulierung durch Förderung der sensomotorischen Integration

• Förderung der Körpereigenwahrnehmung und dadurch Verbesserung der Bewegungsvariabilität, der Bewegungsplanung und -dosierung

• Verbesserung der Körperanpassungs- und Gleichgewichtsreaktionen

• Verbesserung der feinmotorischen Geschicklichkeit und Differenzierung mit dem Ziel der Förderung der Selbständigkeit in alltäglichen Verrichtungen

• Förderung der Konzentration und der auditiven Merkfähigkeitsspanne

• Handlungsplanung und Verbesserung der räumlich-visuellen Orientierung (Vorbereitung zum Verständnis von abstrakt-räumlichen Operationen)

Im Übrigen wiederholte sie ihre Angaben im Bericht vom 21. März 2005, mit punktuellen Ausführungen zu den inzwischen erzielten Erfolgen (Urk. 13/105 S. 2 f.)

3.5 Im Bericht vom 19. September 2005 stellten die Ärzte des Spitals C.___ aufgrund einer ambulanten neuropädiatrischen Kontrolle die Diagnose eines Status nach kongenitaler Katarakt beidseits bei Status nach Linsenentfernung mit hochgradiger Sehbehinderung, Defiziten in der räumlichen Wahrnehmung und fein- sowie grobmotorischer Ungeschicklichkeit. Der Versicherte zeige eine deutliche grob- und feinmotorische Ungeschicklichkeit. Daneben liege eine hochgradige Sehbehinderung vor. In diesem Zusammenhang bestünden Schwierigkeiten in der räumlich-visuellen Orientierung und auch der Handlungsplanung im visuell-räumlichen Bereich. Die Sehbehinderung dürfte auch mitverantwortlich sein für die Defizite und Ungeschicktheit in der Feinmotorik sowie die abnorme Arbeitshaltung mit verkrampfter Stiftführung. Aus neurologischer Sicht sei es sinnvoll, die Ergotherapie weiterzuführen (Urk. 13/121 S. 3 f.).

3.6 Ihren Bericht vom 23. Februar 2006 an die IV-Stelle stützten die Ärzte des Spitals C.___ auf die Ergebnisse der bisher einzigen Untersuchung vom 9. September 2005. Dabei wiederholten sie die oben erwähnten Diagnosen und Untersuchungsergebnisse. Abschliessend gaben sie erneut an, dass die hochgradige Sehbehinderung für die Defizite und die Ungeschicklichkeit in der Feinmotorik, die abnorme Arbeitshaltung und die verkrampfte Stiftführung mitverantwortlich sei. Aus neurologischer Sicht empfahlen sie somit die Durchführung der Ergotherapie für die Dauer von zwei Jahren (Urk. 13/120 S. 3 f.),

3.7 Die im Spital C.___ gestellten Diagnosen wurden von Pädiater Dr. D.___ im Bericht vom 28. April 2006 übernommen. Weiter führte der Arzt aus, aufgrund seiner Abklärung vom 23. Juni 2005 und der neurologischen Untersuchung im Spital C.___ im September 2005 bestünden deutliche [Defizite in der] räumlich-visuellen Orientierung und auch in der Handlungsplanung im visuell-räumlichen Bereich. Die Auffälligkeiten der Feinmotorik und Arbeitshaltung, (wie die verkrampfte Stiftführung) dürften vor allem im Rahmen seiner Sehbehinderung erklärt werden. Deswegen sei seitens des Spitals C.___ eine Fortsetzung der Ergotherapie empfohlen worden. Therapieziel sei die Verbesserung der visuell-räumlichen Defizite, welche zur Zeit nicht schlüssig beurteilbar seien. Therapiedauer und Prognose seien vom Therapie-erfolg abhängig, somit zur Zeit ebenfalls nicht schlüssig beurteilbar. Die Erfah-rung zeige indessen, dass Kinder mit früher Förderung Ersatzstrategien erwerben und die Defizite gut kompensieren könnten (Urk. 13/122).

4.

4.1. Der Versicherte leidet unbestrittenermassen unter dem Geburtsgebrechen der beidseitigen kongenitalen Katarakt gemäss Ziff. 419 GgV-Anhang. Die Kosten für die Massnahmen zur Sehkorrektur übernahm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 22. September 1998 (Urk. 13/6) sowie - gestützt auf die Urteile des hiesigen Gerichts vom 29. Juni 2001 (Urk. 13/20) und vom 22. Juli 2003 (Urk. 13/60) - mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2004 (Urk. 13/94). Vorliegend zu prüfen ist, ob auch die Ergotherapie der Behandlung dieses Geburtsgebrechens dient.

4.2 Aus den oben wiedergegebenen Berichten ergibt sich, dass die Ergotherapie unter anderem der Verbesserung der Körperanpassungs- und Gleichgewichtsreaktionen, der Verbesserung der Körpereigenwahrnehmung und dadurch im visuell-räumlichen Bereich auch der besseren Bewegungs- und Handlungsplanung sowie der Verbesserung der feinmotorischen Geschicklichkeit und Differenzierung dient. Dabei handelt es sich um die Behandlung von Defiziten in den Basissinnessystemen, in der neuromotorischen Entwicklung und im visuell-räumlichen Bereich, welche die berichtenden Ärzte hauptsächlich auf die beim Versicherten bestehende schwere Sehbehinderung zurückführen. Dadurch ist der von der Rechtsprechung verlangte qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und den sekundären Schäden erstellt. Zur Behandlung dieser sekundären Schäden der Sehbehinderung ist die eingeleitete Ergotherapie auch notwendig.

Die daneben noch angestrebte Regulation des tiefen Muskeltonus im Mund und Rumpfbereich sowie Förderung der Konzentration und der auditiven Merkfähigkeitsspanne, welche offenbar keine Folge der Sehbehinderung sind, wiegen im Vergleich zu den anderen Therapiezielen nicht derart schwer, dass der Ergotherapie die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden des Geburtsgebrechens abgesprochen werden könnte.

Eine ärztliche Verordnung der Therapie durch den behandelnden Hausarzt Dr. A.___ ist gegeben (vgl. Urk. 13/99 S. 3 und 4). Dass die Ärzte des Spitals C.___ die Ergotherapie "lediglich" empfohlen und nicht verordnet haben (vgl. Urk. 12 S. 2), vermag daran nichts zu ändern. Darüber hinaus befindet sich der Versicherte nicht bei ihnen in Behandlung. Von diesen Ärzten wurde er lediglich im Rahmen eines neuropädiatrischen Konsiliums untersucht.

Mithin steht fest, dass die ärztliche verordnete Ergotherapie in erster Linie der Behandlung der Folgen des anerkannten Geburtsgebrechens dient und somit deren Kosten von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 Abs. 1 IVG zu tragen sind. Es erübrigt sich damit eine Prüfung der weiteren Anspruchsgrundlagen.

5. Da es um Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 23. November 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Invalidenversicherung die Kosten der Ergotherapie des Versicherten M.___ zu übernehmen hat.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Intras Krankenkasse
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  U.\_\_\_ unter Beilage eines Doppels von Urk. 19 zur Kenntnisnahme
  

•  Bundesamt für Sozialversicherungen
  

sowie an:

•  die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).