IV.2006.01102
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 19. März 2007
in Sachen
Atupri Krankenkasse
Direktion
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdeführerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
v. FISCHER, Advokatur und Notariat
Casinoplatz 8, Postfach, 3000 Bern 7
diese substituiert durch Fürsprecher und Notar Franz Müller
v. Fischer, Advokatur und Notariat
Casinoplatz 8, Postfach, 3000 Bern 7
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
B.___, geb. 1998
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter C.___
Sachverhalt:
1.
1.1 B.___ kam am 1. Mai 1998 frühzeitig zur Welt und litt gemäss Anmeldung vom 11. Mai 1998 und Arztbericht vom 17. Juli 1998 (Urk. 7/1 Ziff. 5.2, Urk. 7/3 Ziff. 3) an kongenitalen Anomalien, insbesondere einer hyalinen Membranenkrankheit, II-III entsprechend Rz 247 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV).
1.2 Am 16. Mai 2006 reichte die Mutter von B.___ eine weitere Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen für Versicherte vor dem 20. Altersjahr ein, wobei die Behinderung als Geburtsgebrechen bezeichnet und mit ADS und Hyperaktivität und Teilleistungsschwächen umschrieben wurde (Urk. 7/5 Ziff. 5.1-2).
Mit Arztbericht vom 26. Juli 2006 beantwortete Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Kinder und Jugendliche, den Fragebogen zum infantilen Psychoorganischen Syndrom (POS), Ziff. 404 GgV Anhang (Urk. 7/9).
Mit Aktennotiz vom 28. August 2006 gab Dr. med. E.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), eine Stellungnahme ab (Urk. 7/15 unten).
Mit Vorbescheid vom 6. Oktober 2006 (Urk. 7/11) und Verfügung vom 16. November 2006 (Urk. 7/14 = Urk. 2) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Leistungsanspruch, da es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht um ein angeborenes, sondern ein erworbenes POS handle.
2. Gegen die Verfügung vom 16. November 2006 (Urk. 2) erhob die Krankenkasse Atupri am 4. Dezember 2006 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Versicherten die gesetzlichen Leistungen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 18. Januar 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Am 23. Januar 2007 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Diese liess sich innert Frist nicht vernehmen (vgl. Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen.
1.2 Gemäss Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) können die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag mindestens die in dieser Bestimmung einzeln genannten Störungen ausgewiesen sind. Dementsprechend wird im POS-Fragenbogen-Formular unter anderem nach dem Vorhandensein dieser Störungen gefragt (Urk. 7/8/3 Ziff. 3.1-5).
Rz 404.5 Abs. 2 KSME bestimmt ferner: Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein; sie müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können u.U. sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für GgV 404 nicht erfüllt. Die RAD haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen.
1.3 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann ein Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) nicht einem kongenitalen POS im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang gleichgestellt werden (Urteil vom 15. März 2004 i.S. L., I 572/03, Erw. 2.6).
2.
2.1 Dr. D.___ nannte in seinem Bericht vom 26. Juli 2006 folgende Diagnose (Urk. 7/9 lit. A):
ADS mit Teilleistungsschwächen in allen Wahrnehmungsbereichen und hyperaktiver Komponente (im Sinn eines frühkindlichen POS der IV)
Er bejahte das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang (Urk. 7/9 lit. B).
Zu den Störungen, die gemäss Rz 404.5 KSME vorliegen müssen, damit die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang erfüllt sind, äusserte sich Dr. D.___ je einzeln und bejahend (Urk. 7/9 Ziff. 3.1-5).
Der Versicherte lebe seit August 2005 in einem Kinderheim. Wegen einer ausgeprägten familiären Problematik sei auch eine psychotherapeutische Begleitung dringend indiziert. Die Psychomotoriktherapie müsse unbedingt weitergeführt werden (Urk. 7/9 lit. D.8).
2.2 Dr. E.___ nahm in seiner Stellungnahme vom 28. August 2006 auf die familiäre Situation und die empfohlene Psychotherapie Bezug und führte sodann aus, alles in allem spreche vieles für ein erworbenes ADS (Urk. 7/15 unten).
2.3 Andere ärztliche Beurteilungen oder nähere Begründungen finden sich in den Akten keine.
3.
3.1 Dr. D.___ bejahte einerseits das Vorliegen eines POS und bestätigte das Vorliegen der Störungen, die in diesem Zusammenhang praxisgemäss vorliegen müssen. Andererseits diagnostizierte er ausdrücklich ein ADS - wenn auch im Sinn eines frühkindlichen POS - und nicht ein POS.
Angesichts des entscheidenden Unterschieds in der Rechtsfolge, die an die eine und die andere Diagnose anknüpft (vorstehend Erw. 1.3), ist diese Unschärfe im Bericht von Dr. D.___ zu bedeutend, als dass auf seine Beurteilung, es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang vor, unbesehen abgestellt werden könnte.
3.2 Dr. E.___ ging von den ausgesprochen rudimentären aktenkundigen Hinweisen auf eine familiäre Problematik und dem attestierten psychotherapeutischen Begleitungsbedarf aus, woraus er schloss, alles in allem spreche vieles für ein erworbenes ADS.
Dies kann nicht als ausreichend nachvollziehbare Begründung betrachtet werden. Einerseits fehlt jede Auseinandersetzung mit dem Umstand, dass der Pädiater Dr. D.___ - wenn auch mit der erwähnten Unschärfe - das Vorliegen eines POS bejahte. Andererseits wird implizit der Standpunkt vertreten, eine belastende familiäre Situation alleine genüge (jedenfalls vorliegend), um trotz der vorhandenen praxisgemäss erforderlichen Störungen auf ein erworbenes und kein angeborenes POS zu schliessen. Für diesen Standpunkt fehlt jegliche Begründung. Schliesslich bleibt anzumerken, dass es ein nicht unwesentlicher Unterschied ist, ob alles in allem vieles für etwas spricht (RAD) oder ob etwas überwiegend wahrscheinlich (angefochtene Verfügung) ist.
3.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die vorhandenen ärztlichen Beurteilungen für die Entscheidfindung nicht ausreichen. Die Beschwerdegegnerin hätte, sei es durch eine klärende Rückfrage bei Dr. D.___, sei es im Sinne von Rz 404.5 letzter Satz KSME, den Sachverhalt näher abklären oder auf andere Weise ihren Standpunkt schlüssig begründen sollen.
Die Beschwerde ist deshalb in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. In diesem Zusammenhang wird sie gegebenenfalls auch zu prüfen haben, ob ein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 IVG gegeben sein könnte.
4. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 16. November 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Fürsprecher und Notar Franz Müller
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
C.___
Bundesamt für Sozialversicherung
sowie (nach Eintritt der Rechtskraft im Dispositiv) an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).