Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2006.00848
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 19. Februar 2007
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 2000
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___
Sachverhalt:
1. Die im Jahre 2000 geborene X.___ leidet seit ihrer Geburt an einer angeborenen cerebralen Lähmung (Ziffer 390 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV), an einer angeborenen Epilepsie (Ziffer 387 GgV-Anhang) sowie an leichten cerebralen Bewegungsstörungen (Ziffer 395 GgV-Anhang). Am 25. Januar 2001 wurde sie von ihren Eltern zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/10).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte in den folgenden Jahren diverse Leistungen (Urk. 10/15, Urk. 10/18, Urk. 10/29, Urk. 10/29, Urk. 10/30, Urk. 10/58, Urk. 10/70, Urk. 10/77-79, Urk. 10/85, Urk. 10/90, Urk. 10/94, Urk. 10/95, Urk. 10/103, Urk. 10/106, Urk. 10/110, Urk. 10/112, Urk. 10/139, Urk. 10/142-143, Urk. 10/151, Urk. 10/156, Urk. 10/164-165, Urk. 10/181, Urk. 10/186, Urk. 10/190, Urk. 10/197, Urk. 10/204).
Mit Schreiben vom 21. April 2006 ersuchte der Krankenversicherer der Versicherten um Übernahme der Kosten für die bei Dr. med. Z.___, Allgemeine Medizin FMH / Akupunktur TCM, durchgeführte Akupunktur in der Höhe von Fr. 10'825.20 (Urk. 10/207/2-3). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 10/209-212, Urk. 215) lehnte die IV-Stelle das Gesuch mit Verfügung vom 20. September 2006 ab (Urk. 10/221).
2. Dagegen erhob die Helsana Versicherungen AG mit Eingabe vom 11. Oktober 2006 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der Verfügung und die Übernahme der Kosten für die Akupunktur, eventualiter die Rückweisung zur weiteren Abklärung (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 16. November 2006 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 6). Mit Verfügung vom 21. November 2006 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 8), wovon sie keinen Gebrauch machte. Am 19. Januar 2007 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Streitig ist der Anspruch der Versicherten auf medizinische Eingliederungsmassnahmen in Form von Akupunktur.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung der angefochtenen Verfügung anhand der bis Ende 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
Die am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. Mai 2003 (4. IV-Revision) sind auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar.
3. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
4.
4.1 Unbestritten leidet die Versicherte an den Geburtsgebrechen Ziff. 390, Ziff. 387, Ziff. 395 GgV-Anhang und hat gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Leistungsanspruch bei Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG besteht - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 2 IVG). Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung (BGE 115 V 205 Erw. 4e/cc; SVR 2003 IV Nr. 12 S. 35 Erw. 1.2, Nr. 16 S. 48 Erw. 2.3). Der Anspruch besteht aber nur auf diejenigen Massnahmen, welche nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 Satz 2 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV).
4.2 Rechtsprechungsgemäss gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 123 V 58 Erw. 2b/aa, 115 V 195 Erw. 4b, je mit Hinweisen; AHI 2001 S. 76 f. Erw. 1b). Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Die in diesem Sinne lautende, zum KUVG ergangene Rechtsprechung (BGE 123 V 60 Erw. 2b/cc mit Hinweisen; AHI 2001 S. 76 f. Erw. 1b) ist unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 geltenden Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) weiterhin anwendbar (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 11. Dezember 2003, I 519/03, Erw. 5, in Sachen R. vom 11. März 2003, I 757/02, Erw. 2.1, in Sachen Z. vom 4. Juli 2002, I 462/01, Erw. 2a, und in Sachen S. vom 25. Oktober 2001, I 120/01, Erw. 2a).
Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (Art. 4bis IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 170 f. Erw. 3.2 mit Hinweisen), d.h. der wissenschaftlichen Anerkennung (BGE 125 V 28 Erw. 5a in fine, 123 V 60 Erw. 2b/cc; zum Ganzen: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen R. vom 29. Januar 2004, I 19/03, Erw. 2.4).
5.
5.1 Zu prüfen ist, ob die Akupunktur eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Vorkehr darstellt.
5.2 Gemäss der zitierten Rechtsprechung (vgl. vorstehend Erw. 4.2) bestimmt sich der Begriff der Wissenschaftlichkeit im Rahmen von Art. 12 und Art. 13 IVG grundsätzlich nach denjenigen Grundsätzen, welche auch für die Beurteilung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgebend sind.
5.3 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden im Falle einer Krankheit (Art. 2 Abs. 1 des KVG) die Krankenkassen nach Art. 24 KVG verpflichtet, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Sodann bestimmt er schliesslich nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vorgesehen, dass das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die von Ärzten/Ärztinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), und die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befindet, bezeichnet und die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (lit. c).
Das Eidgenössische Departement des Innern hat hierzu die Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) erlassen. In deren Anhang 1 werden nach Art. 1 KLV diejenigen Leistungen bezeichnet, die gemäss Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) und nicht übernommen werden (lit. c).
Unter dem Titel "Komplementärmedizin" sieht Ziffer 10 des Anhangs 1 der KLV vor, dass Akupunktur als Pflichtleistung zu übernehmen ist, sofern sie durch Ärztinnen oder Ärzte vorgenommen wird, deren Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) anerkannt ist. Diese Regelung gilt seit 1999.
5.4 Aus dem Gesagten erhellt, dass die sich die Beschwerdegegnerin nicht unter Hinweis auf Randziffer (Rz) 1000 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung des Bundesamtes für Sozialversicherung (KSME), wonach die Akupunktur keine Pflichtleistung der Invalidenversicherung ist, von ihrer Leistungspflicht entbinden kann. Vielmehr ist die Behandlung mit Akupunktur lediglich dann keine Pflichtleistung, wenn sie nicht von einem Arzt oder einer Ärztin (mit einer von der FMH anerkannten entsprechenden Weiterbildung) durchgeführt wird. Ob Dr. Z.___ über eine entsprechende Weiterbildung verfügt, geht aus den Akten nicht hervor.
5.5 Die Beschwerdegegnerin hat es sodann unterlassen, Abklärungen zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung mit Akupunktur zu tätigen. Sie stützt sich lediglich auf die interne Stellungnahme von Dr. med. A.___ des Regionalen Ärztlichen Dienstes, wonach es medizinisch nicht nachvollziehbar und vorstellbar sei, welche namhaften und dauerhaften Therapieerfolge bei der Behandlung dieser schweren CP (Hirnmissbildung) oder der Epilepsie mit Akupunktur erzielt werden sollten und könnten. Die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit müsse erheblich in Zweifel gezogen werden (Urk. 10/208). Auf seine Ausführungen kann nicht abgestellt werden, liegen doch keinerlei medizinische Unterlagen über die durchgeführte Akupunktur vor. Dies stellt einen klaren Mangel dar, zumal die Versicherte eine lange und offenbar recht intensive Behandlungsphase hinter sich hat.
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen vornehme und gestützt hierauf über den Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Akupunktur neu verfüge.
6. Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist der Anspruch nur der versicherten Person, nicht den Versicherungsträgern einzuräumen (vgl. RKUV 1990 Nr. U 98 S. 195 ff.).
Als Krankenversicherer hat die Beschwerdeführerin damit keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht entsprochen werden kann (Urk. 1 S. 2).
Der sich am Beschwerdeverfahren nicht beteiligenden Beigeladenen steht von vornherein keine Prozessentschädigung zu
7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 20. September 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Helsana Versicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Y.___
Bundesamt für Sozialversicherung
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
MosimannMalnati Burkhardt