IV.2006.00406
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Tettamanti
Urteil vom 28. August 2006
in Sachen
L.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Am 24. Juli 2005 wurde L.___, von seinen Eltern unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 404 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/1). Die IV-Stelle zog den Arztbericht von Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Kinder und Jugendliche, (Urk. 7/4) bei. Nach Einholung einer Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD [Urk. 7/6]) wies die IV-Stelle unter Hinweis darauf, dass gemäss ihren Abklärungen keine sich dauerhaft auswirkende Verhaltensstörung vorhanden sei, das Gesuch des Versicherten um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Ergotherapie) mit Verfügung vom 20. Dezember 2005 ab (Urk. 7/5). Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 16. Januar 2006 Einsprache und beantragten, es sei eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu gewähren (Urk. 7/7). Gleichzeitig reichten sie einen Bericht von Dr. A.___ vom 27. Dezember 2005, worin dieser bestätigte, dass beim Versicherten aufgrund der Befunde die Diagnose POS sowie dessen Therapiebedürftigkeit ausgewiesen sei, ein (Urk. 7/8). Die IV-Stelle setzte daraufhin der Krankenkasse B.___ Frist an, um sich zu Einsprache zu äussern (Urk. 7/10). Diese teilte am 28. Januar 2006 mit, dass das Leistungsgesuch nochmals zu überprüfen und im Sinne des Einsprechers zu entscheiden sei (Urk. 7/11). Mit Eingabe vom 16. März 2006 reichte Dr. A.___ (Urk. 7/13) einen ergotherapeutischen Abklärungsbericht von der Ergotherapeutin C.___ vom 9. März 2006 ein (Urk. 7/14). Nach erneuter Einholung einer Stellungnahme des RAD (Urk. 7/15) wies die IV-Stelle unter Hinweis darauf, dass weiterhin weder ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 noch eine krankhafte Verhaltensstörung ausgewiesen sei, die Einsprache gegen die Verfügung vom 20. Dezember 2005 mit Entscheid vom 27. März 2006 ab (Urk. 7/16 = Urk. 2).
2. Am 24. April 2006 erhoben die Eltern des Versicherten gegen den Einspracheentscheid vom 27. März 2006 Beschwerde und beantragten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Ergotherapie) zur Behandlung des POS (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin ihrerseits beantragte in der Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2006 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), woraufhin mit Verfügung vom 7. Juni 2006 der Schriftenwechsel für geschlossen erklärt wurde (Urk. 8).
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die gesetzlichen Bestimmungen betreffend die Gewährung von medizinischen Massnahmen bei Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom, POS) sind im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) bereits umfassend dargestellt, weshalb darauf verwiesen werden kann.
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen (Ergotherapie).
2.2 Die Beschwerdegegnerin machte geltend, ein aktives Verhalten werde durch Dr. A.___ seit dem 14. Juli 2005 erwähnt. Der Beschwerdeführer sei zappelig mit Händen und Füssen und höre schlecht zu. Eine tatsächlich gegebene Schwere, d.h. sich dauernd auswirkende Verhaltensstörungen, sei nicht ersichtlich. Es handle sich zwar um ein zunehmend lebhaftes Kind, dies sei jedoch nicht Grund genug für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 404. Unter Berücksichtigung des Berichtes der Ergotherapeutin könne auch festgehalten werden, dass der Beschwerdeführer ein umgänglicher, zugewandter und aufgeweckter Knabe sei. Das Verhalten sei unauffällig und keineswegs schwergradig pathologisch ausgeprägt (Urk. 2). Aufgrund der Tatsache, dass beim Vater des Beschwerdeführers seinerzeit ein ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) diagnostiziert worden sei, könne auch nicht automatisch geschlossen werden, dass beim Beschwerdeführer ebenfalls ein ADS vorliegen müsse (Urk. 6).
2.3 Die Eltern des Beschwerdeführers stellten sich demgegenüber sinngemäss auf den Standpunkt, Dr. A.___ habe das POS ganz klar diagnostiziert; die Kriterien im Sinne von Ziffer 404 GgV seien erfüllt (vgl. Urk. 7/7 und Urk. 1).
3.
3.1
3.1.1 Dr. A.___ führte mit dem Beschwerdeführer am 14. und 20. Juli 2005 einen neuromotorischen- und neuropsychologischen Test (nach Dr. med. Ruf-Bächtiger) durch. Mit wenigen Ausnahmen wurden die Testergebnisse als mit "nicht altersentsprechend" qualifiziert. In seinem Arztbericht vom 25. November 2005 führte er die Diagnose Geburtsgebrechen Ziffer 404 (Kongenitale Hirnstörung mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz), erstmals am 14. Juli 2005 gestellt, auf. Im Weiteren verwies er auf den beigelegten Fragebogen zum infantilen POS (Ziffer 404 GgV) vom 25. November 2005. Unter "Zusammenfassende Beurteilung und weiteres Procedere" hielt Dr. A.___ fest, dass er den Beschwerdeführer seit Geburt her kenne. Was er lange geahnt habe, habe sich dieses Jahr kristallisiert und werde auch im Test eindeutig sichtbar; es liege ein schweres ADHS vor. Der Beschwerdeführer brauche auf verschiedenen Ebenen dringend Hilfe, weshalb er die Einleitung einer Ergotherapie empfehle. Er verneinte sodann die Fragen, ob das POS durch Hirnerkrankung oder Unfall verursacht worden sei und ob psychische Ursachen vorliegen (vgl. zum Ganzen Urk. 7/4).
In seinem Schreiben an die IV-Stelle vom 27. Dezember 2005 wies Dr. A.___ darauf hin, dass es offensichtlich sei, dass beim Beschwerdeführer ein frühkindliches POS vorliege. Dies sei mehrmals bei Gesprächen mit den Kindseltern angeschnitten worden. Diesen Frühling, kurz vor Schuleintritt, seien die Eltern bereit gewesen, dass er ihren Sohn diesbezüglich genauer untersuche. Nebst der exemplarischen Anamnese habe die Abklärung auch den nötigen Nachweis der Wahrnehmungsstörungen geliefert. Damit seien kumulativ alle Kriterien für GgV Ziffer 404 erfüllt (Urk. 7/8).
3.1.2 C.___, Ergotherapeutin vom "Zentrum für Ergotherapie D.___", führte am 10. Januar 2006 klinische Beobachtungen nach Jean Ayres und des DTPV2 durch. In ihrem Abklärungsbericht vom 9. März 2006 hielt sie im Wesentlichen fest, dass der Beschwerdeführer ein aufgeweckter, zugewandter Knabe sei. Er mache motiviert mit, finde die Aufgaben aber schnell einmal schwierig. Es falle auf, dass er sehr schnell müde werde. Alles, was mit Bewegung zu tun habe, mache er sehr schnell. In der Abklärung habe sich eine Unterinformiertheit des taktil-kinästhetischen Systems gezeigt. Der Beschwerdeführer könne feine Materialunterschiede nicht differenzieren. Deutliche Differenzierungsdefizite habe er im Bereich der Körpereigenwahrnehmung. Das kinästhetisch-vestibuläre System scheine noch unausgereift. Im Weiteren könne der Beschwerdeführer den Tonus sowohl in Stellungen als auch in Bewegung nicht optimal anpassen. Insgesamt würden die Bewegungen nicht hinreichend differenziert, könnten den Anforderungen nicht angepasst werden, und es würden Massenbewegungen und überschiessende Bewegungen auftreten. Beim DTVP2 habe sich gezeigt, dass auch Augen-Hand-Koordination deutlich unter dem Durchschnitt liege. Ebenso hätten sich Auffälligkeiten bei der Raumlage und beim visuellen Ergänzen gezeigt. Der Beschwerdeführer zeige Schwierigkeiten rhythmische Bewegungsabläufe und seriale Abfolgen zu erkennen, sich zu merken und zu automatisieren. Dabei falle auch sein Defizit bei der Raumorientierung ins Gewicht. Im Bereich "Praxie" weise er grosse Defizite auf. Konstruktive Problemstellungen löse er nach dem Versuch-Irrtum-Prinzip. Sein Aktivitätsniveau sei tendenziell hoch, wobei er aber sehr schnell ermüde. Der Beschwerdeführer lasse sich schnell durch visuelle und akustische Reize ablenken. Er habe eine eher kurze Konzentrationsspanne. Er habe ein tiefes Selbstvertrauen und sage sehr schnell, etwas sei zu schwierig. In der Therapie erlebe sie den Beschwerdeführer als umgänglich und positiv eingestellt. Abschliessend hielt sie fest, dass durch die Ergotherapie die Wahrnehmungsdefizite vermindert werden sollten. Auch sollte dadurch sein Selbstvertrauen verbessert werden, und er somit zu erfolgreichem Handeln in Bezug auf sich und seine Umwelt kommen (Urk. 7/14).
3.2
3.2.1 Gestützt auf den Arztbericht von Dr. A.___ ergibt sich zunächst, dass beim Beschwerdeführer vor dem vollendeten 9. Altersjahr die Diagnose eines POS gestellt wurde. Im Weiteren fällt aber auch auf, dass sowohl Dr. A.___ wie auch die Beschwerdegegnerin die Begriffe ADHS und ADS erwähnen. Hiezu ist vorweg anzumerken, dass gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes ein ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) nicht einem kongenitalen POS (Psychoorganischen Syndrom) im Sinne von Ziffer 404 GgV-Anhang gleichgestellt werden darf (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 10. Juni 2005 in Sachen T., I 833/04, Erw. 2.2, mit Hinweis).
3.2.2 Für das Vorliegen des Geburtsgebrechens von Ziffer 404 GgV vor Vollendung des 9. Altersjahres müssen (kumulativ, wenn auch nicht alle gleichzeitig) Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sein. Bei gestellter Diagnose ist das Vorliegen dieser Symptomatik für die beweisrechtliche Frage relevant, ob die Diagnose zutrifft oder nicht. Dies schliesst nicht aus, dass mit ergänzenden späteren Abklärungen nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits vor vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV-Anhang bestanden (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 21. April 2006 in Sachen S., I 815/05, Erw. 2.3, mit Hinweis auf BGE 122 V 118).
Dr. A.___ verwies im Fragebogen der Beschwerdegegnerin zum infantilen POS zu den Fragen, ob die fünf kumulativ zu erfüllenden Störungen (Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit; Antriebstörungen; Störungen des Erfassens und Erkennens; Konzentrationsstörungen; Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen) ausgewiesen seien, lediglich auf seine Ausführungen zur Frage 1.3 "Wie zeigt sich das Kind Ihnen gegenüber?"(vgl. Urk. 7/4 S. 6-9). Er unterliess es, seine Beobachtungen abschliessend zu würdigen und die gestellten Fragen direkt zu beantworten. Aufgrund der geschilderten Wahrnehmungen von Dr. A.___ zur Frage 1.3 (Urk. 7/4 S. 6 f.) sowie den Angaben der Ergotherapeutin, C.___, (Urk. 7/14) steht zwar fest, dass beim Beschwerdeführer Störungen der Konzentrationsfähigkeit, der Merkfähigkeit, des Antriebes sowie teilweise auch des Erfassens bestehen. Fraglich ist indessen, ob überdies auch eine Störung des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit ausgewiesen ist. Das Vorliegen eines POS kann daher weder rechtsgenüglich bejaht noch verneint werden. Letzteres gilt umso mehr, als mit Dr. A.___ ein Spezialarzt eine eindeutige Diagnose gestellt hat, welche nicht ohne weiteres als unrichtig qualifiziert werden kann.
4. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der vorliegenden medizinischen Akten nicht rechtsgenüglich beurteilt werden kann, ob der Beschwerdeführer an einem POS leidet oder nicht. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein kinderpsychiatrisches Gutachten einhole. Der Gutachter soll sich darüber aussprechen, ob beim Beschwerdeführer ein POS vorliegt oder nicht. Dabei soll er darlegen, ob und aus welchen Gründen die genannten Kriterien (vgl. KSME, Rz 404.5, in der seit 1. November 2005 gültigen Fassung), insbesondere auch dasjenige der Störung des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, erfüllt sind oder nicht. Nach dieser Aktenergänzung hat die Beschwerdegegnerin über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu zu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 27. März 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
U.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
Krankenkasse E.\_\_\_
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).