Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2006.00278
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter
Gerichtssekretär Brügger
Urteil vom 18. Januar 2007
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren am 1. Januar 2004, litt nach einer Frühgeburt unter einem Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption, einer Hypoglykämie sowie einer Hyperkallämie (vgl. Bericht der Y.___ vom 17. Februar 2004, Urk. 6/3). Er wurde deswegen von seiner Mutter, Z.___, am 30. Januar 2004 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nahm Abklärungen vor und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 10. März 2004 die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen) und Nr. 498 (schwere neonatale metabolische Störungen) ab dem 1. Januar 2004 bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis zum 31. Januar 2004, zu (Urk. 6/5).
1.2 Am 31. März 2005 teilte A.___, dipl. Physiotherapeutin, Zürich, der IV-Stelle mit, sie habe auf Verordnung von Dr. med. B.___, Kinderärztin, Zürich, am 9. März 2005 mit der Behandlung des Versicherten begonnen, weshalb sie darum ersuche, sie als neue Durchführungsstelle zu vermerken und ihr eine schriftliche Verfügung zukommen zu lassen (Urk. 6/6). Die IV-Stelle holte den Arztbericht von Dr. B.___ vom 19. April 2005 ein (Urk. 6/7). Mit Verfügung vom 12. Mai 2005 (Urk. 6/10) sprach sie dem Versicherten die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) sowie ärztlich verordnete Behandlungsgeräte ab dem 28. Januar 2005 längstens bis zum vollendeten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) und mit Verfügung vom 13. Mai 2005 (Urk. 6/9) die Kosten für ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 ab dem 28. Januar 2005 bis zum 31. Dezember 2005 zu. Gegen diese Verfügungen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 17. Juni 2005 Einsprache mit dem Antrag, es seien die Kosten für die Behandlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 (insbesondere Physiotherapie) ab dem 1. Mai 2004 zu übernehmen (Urk. 6/11). Die IV-Stelle holte von Dr. B.___ den weiteren Bericht vom 6. September 2005 ein (Urk. 6/17). Mit Entscheid vom 3. März 2006 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 13. März 2006 Beschwerde mit dem Antrag, es seien die Kosten für die Behandlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 ab Mai 2005 (richtig: Mai 2004) zu übernehmen (Urk. 1). Die IV-Stelle ersuchte am 26. April 2006 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 2. Mai 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
2.
2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
2.3 Der Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen fällt bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit des festgestellten Geburtsgebrechens zusammen. Die objektive Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsgemäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i.S. E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, Erw. 2.2 mit Hinweisen).
3.
3.1 Unbestritten ist vorliegend, dass der Versicherte unter dem Geburtsgebrechen Nr. 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) leidet und er grundsätzlich bis zum Ende des zweiten Lebensjahres Anspruch auf die Übernahme der Kosten der zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, hat. Strittig ist einzig, ob ihm diese bereits ab Mai 2004 oder erst ab dem 28. Januar 2005 zu gewähren sind.
3.2 Die Beschwerdeführerin macht hierzu geltend, der Versicherte sei bereits im Alter von zwei Monaten neurologisch auffällig gewesen. Mit zwölf Monaten sei die Diagnose bestätigt worden, nachdem das Kind mit stark erhöhtem Muskeltonus beinbetont weder zum Sitzen noch zum Stehen in der Lage gewesen sei. Wegen der neurologischen Auffälligkeiten in Form der deutlichen Verzögerung der motorischen Entwicklung bei Spastizität sei im Mai 2004 Physiotherapie angeordnet worden. Aufgrund dieser ärztlichen Ausführungen sei klar, dass die Anzeichen der cerebralen Bewegungsstörung bereits im Säuglingsalter ersichtlich gewesen seien und zu Behandlungen geführt hätten. Dass die Diagnose erst mit zwölf Monaten habe bestätigt werden können, ändere nichts daran, dass die Beschwerdegegnerin ab Beginn der Behandlung Leistungen schulde.
3.3 Demgegenüber führte die Beschwerdegegnerin aus, gemäss der auf den vorliegenden Fall anwendbaren Rechtsprechung zum POS genüge eine reine Verdachtsdiagnose nicht. Die Diagnose der leichten cerebralen Bewegungsstörung sei beim Versicherten erst per 28. Januar 2005 erfolgt. Vor diesem Zeitpunkt seien die Anzeichen des Beschwerdebildes noch nicht vorhanden gewesen und es hätten auch keine Standarduntersuchungen auf das Leiden hingewiesen, womit die objektive Behandlungsbedürftigkeit im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 noch nicht ausgewiesen gewesen sei.
4.
4.1 Aus den Angaben von Dr. B.___ geht nicht eindeutig hervor, wann sie die leichten cerebralen Bewegungsstörungen beim Versicherten erstmals diagnostiziert hat. Im Bericht vom 19. April 2005 (Urk. 6/7) führt Dr. B.___ aus, die letzte Untersuchung habe am 28. Januar 2005 stattgefunden, weshalb die Beschwerdegegnerin davon ausging, anlässlich dieser Untersuchung sei auch die Diagnose gestellt worden. Aufgrund der Einsprache der Beschwerdeführerin erkundigte sich die Beschwerdegegnerin ein weiteres Mal bei Dr. B.___, welche am 6. September 2005 (Urk. 6/17) angab, die Diagnose habe sich im Alter von zwölf Monaten bestätigt. Der Versicherte war effektiv im Januar 2005 12 Monate alt, es ist aber unklar, ob sich aus Dr. B.___s Sicht damals lediglich eine Diagnose bestätigte, welche sie bereits zuvor gestellt hatte, oder ob sie dies erstmals tun konnte.
4.2 Selbst wenn die Diagnose erst im Januar 2005 (endgültig) gestellt werden konnte, steht aber auf jeden Fall fest, dass der Versicherte schon im Alter von zwei Monaten neurologisch auffällig und sehr exzitabel war sowie Spontan-Mori und eine gesteigerte reflexogene Zone mit Kloni zeigte. Dementsprechend bestand bereits im Mai 2004 eine Behandlungsbedürftigkeit und damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG. Gemäss Art. 1 Abs. 1 Satz 3 GgV ist nämlich nicht der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, entscheidend, sondern rechtsprechungsgemäss der Beginn der objektiven Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit. Die Rechtsprechung zum POS ist entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar, geht es doch bei diesem Geburtsgebrechen darum, dass es vor Vollendung des 9. Altersjahres eindeutig diagnostiziert und mit der Behandlung begonnen worden sein muss, damit es überhaupt als Geburtsgebrechen anerkannt werden kann, ansonsten die unwiderlegbare Rechtsvermutung besteht, dass es sich nicht um ein angeborenes Leiden handelt. Dass es sich bei den leichten cerebralen Bewegungsstörungen des Versicherten um ein Geburtsgebrechen handelt, steht indessen ausser Frage. Somit hat der Versicherte Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen bis zum Ende des 2. Lebensjahres.
5. Zusammenfassend ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. März 2006 mit der Feststellung aufzuheben, dass der Versicherte ab Mai 2004 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 395, insbesondere der ärztlich verordneten Physiotherapie, bis längstens zum vollendeten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) hat.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. März 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte ab Mai 2004 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 395, insbesondere der ärztlich verordneten Physiotherapie, bis längstens zum vollendeten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär
EnglerBrügger