IV.2006.00145

IV.2006.00145

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin von Aesch Kamer

Urteil vom 31. August 2006

in Sachen

A.___

Beschwerdeführer

vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

Rechtsanwalt Dr. M. Krapf

Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1 A.___, geboren 1970, leidet an einem Status nach im Jahr 1971 operiertem Neuroblastom Th11-L3 mit Residuen im Sinne einer Paraparese in den unteren Extremitäten und einer damit einhergehenden Gehbehinderung, einem Klumpfuss links, einem Knicksenkfuss rechts und einer ausgeprägten Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (LWS) (Urk. 7/49, Urk. 7/50 und Urk. 7/51).

1.2 Die damals zuständig gewesene IV-Kommission (ab 1995: IV-Stelle) des Kantons Zürich übernahm (definitionsgemäss bis ins Jahr 1990; vgl. Art. 13 des Bundesgesetztes über die Invalidenversicherung [IVG]) die Kosten zur Behandlung der Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 381, Ziff. 390, Ziff. 396 und Ziff. 355 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (Urk. 7/48) und sprach dem Versicherten - nebst Hilfsmitteln (Urk. 7/13, Urk. 7/14, Urk. 7/37-46) sowie anderen medizinischen und beruflichen Eingliederungsmassnahmen (Urk. 7/36 und Urk. 7/35) - für die Dauer vom 13. Juli 1990 bis 31. Juli 2005 als medizinische Massnahme Physiotherapie nach ärztlicher Anordnung zu (Urk. 7/11, Urk. 7/15, Urk. 7/18-20, Urk. 7/29 und Urk. 7/31).

Nach Abschluss einer kaufmännischen Lehre und einer Weiterbildung im Managementbereich ist der Versicherte nunmehr in leitender Stellung im elterlichen Transportunternehmen tätig (Urk. 7/50, Urk. 7/51, Urk. 7/55).

1.3 Mit Schreiben vom 30. März 2005 beantragte der Versicherte, dass die regelmässige ambulante Physiotherapie einmal pro Woche weiterhin als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung übernommen werde (Urk. 7/74). Nachdem die IV-Stelle in der Folge den Bericht von Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, "___", vom 6. Juni 2005 (Urk. 7/49) eingeholt hatte, lehnte sie das Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für Physiotherapie mit Verfügung vom 12. Oktober 2005 (Urk. 7/8) ab. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 1. November 2005 (Urk. 7/6) Einsprache, welche von der IV-Stelle mit Entscheid vom 16. Januar 2006 (Urk. 2) abgewiesen wurde.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2006 (Urk. 2) liess der Versicherte durch die DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG, Zürich, Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen:

"1. Der Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 16. Januar 2006 sei aufzuheben, und es sei dem Beschwerdeführer weiterhin Physiotherapie als medizinische Massnahme zu gewähren.

2. Eventualiter sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie weitere Abklärungen treffe und hernach über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Physiotherapie als medizinische Massnahme entscheide.

3. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."

Mit Beschwerdeantwort vom 17. März 2006 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, woraufhin der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 22. März 2006 (Urk. 8) geschlossen wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).

1.2 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen. Nach Massgabe der Artikel 13, 19 und 21 besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich (Art. 8 Abs. 1 und 2 IVG). Nach Massgabe von Art. 16 Absatz 2 lit. c besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig davon, ob die Eingliederungsmassnahmen notwendig sind oder nicht, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, zu erhalten oder zu verbessern (Art. 8 Abs. 2bis IVG).

1.3 Zu den Eingliederungsmassnahmen zählen laut Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG namentlich medizinische Massnahmen. Versicherte haben darauf gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch, wenn die medizinischen Massnahmen nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Nach Art. 12 Abs. 2 IVG ist der Bundesrat befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln.

Als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG gelten nach Art. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Abs. 1).

Bei Lähmungen und andern motorischen Funktionsausfällen sind medizinische Massnahmen gemäss Art. 2 Abs. 1 IVV von dem Zeitpunkt an zu gewähren, in dem nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft im Allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder untergeordnete Bedeutung erlangt hat (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 IVV).

Wird bei Lähmungen und anderen Ausfällen von motorischen Funktionen im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 2 Abs. 1 IVV Physiotherapie durchgeführt, so besteht der Anspruch auf diese Massnahme so lange weiter, als damit die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, abhängt, verbessert werden kann (Art. 2 Abs. 3 IVV).

1.4 Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).

Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff "Behandlung des Leidens an sich". # Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).

1.5 Auch im Anwendungsbereich von Art. 2 Abs. 2 und 3 IVV muss das gesetzliche Erfordernis eines stabilen oder zumindest relativ stabilisierten Gesundheitszustandes erfüllt sein. Der Invalidenversicherung erwächst nach Art. 2 Abs. 2 und Abs. 3 IVV auch dann keine Leistungspflicht, wenn die Physiotherapie auf die Behandlung eines - auf die Lähmung zurückgehenden - sekundären Krankheitsgeschehens gerichtet ist wie beispielsweise Zirkulationsstörungen, Skelettdeformitäten oder Kontrakturen. Ebenfalls nicht zu Lasten der Invalidenversicherung gehen physiotherapeutische Vorkehren, die nur labiles pathologisches Geschehen mildern (BGE 108 V 218 Erw. 1a mit Hinweisen = ZAK 1983 S. 78).

Die Rechtsprechung hat festgehalten, dass sich stabilisierende Vorkehren stets gegen labiles pathologisches Geschehen richten. Deshalb muss eine kontinuierliche Therapie, die notwendig ist, um das Fortschreiten eines Leidens zu verhindern, als Behandlung des Leidens an sich bewertet werden. Keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebrechen ist daher ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer Massnahmen einigermassen im Gleichgewicht halten lässt, gleichgültig welcher Art die Behandlung sei (BGE 89 V 209 = ZAK 1973 S. 86). Ein solcher Zustand ist, solange er im Gleichgewicht bewahrt werden kann, wohl stationär, aber nicht im Sinne der Rechtsprechung stabil. Die medizinischen Vorkehren, die zur Aufrechterhaltung des stationären Zustandes erforderlich sind, können daher von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden (AHI 1999 S. 125 mit Hinweisen).

2.

2.1 Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Physiotherapie-Behandlung des Beschwerdeführers als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 und 3 IVV weiterhin zu übernehmen hat.

2.2. Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch auf Kostenübernahme mit der Begründung, dass es sich bei der Physiotherapie um eine Dauerbehandlung eines seit Jahrzehnten bestehenden, stationären Gesundheitszustandes handle, weshalb die Anspruchsvoraussetzungen von Art. 12 IVG nicht erfüllt seien (Urk. 2).

2.3 Demgegenüber liess der Beschwerdeführer vorbringen, auch nach der Änderung von Art. 2 Abs. 3 IVV im Rahmen der 4. IVG-Revision genüge es für den Anspruch auf Physiotherapie weiterhin, dass die Funktionstüchtigkeit dank dieser erhalten werde. Physiotherapie könne nicht nur gewährt werden, wenn die Funktionstüchtigkeit dadurch verbessert werde. Dies ergebe sich aus dem übergeordneten Art. 12 IVG, welcher es genügen lasse, wenn die Erwerbstätigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden könne. Zudem seien die Abklärungen der Beschwerdegegnerin ungenügend, und sei sie in der Einsprache keineswegs auf den konkreten Fall eingegangen. Die Dauer der Vorkehren sei nur ein Indiz und nicht das entscheidende Kriterium dafür, ob es sich um eine Behandlung des Leidens an sich handle. Denn weder das Gesetz noch die Verordnung sähen eine zeitliche Beschränkung für die Physiotherapie vor. Gemäss Art. 2 IVV sei die Physiotherapie vielmehr so lange zu gewähren, wie die Erwerbsfähigkeit damit erhalten werden könne. Zudem hätte die Beschwerdegegnerin bei der behandelnden Physiotherapeutin abklären müssen, zu welchem Zweck der Beschwerdeführer behandelt werde. In der Physiotherapie würden die Beinmuskeln des Beschwerdeführer trainiert. Das Ziel dieser Behandlung sei, die Steh- und Gehfähigkeit des Beschwerdeführers zu verbessern. Die Physiotherapie mildere somit die Beeinträchtigungen der Beinfunktion, die sich aufgrund der Geburtsgebrechen des Beschwerdeführer ergeben hätten. Somit diene die Physiotherapie nicht der Behandlung des Leidens an sich, sondern der Verbesserung der durch das Geburtsgebrechen ausgefallenen Körperfunktionen. Der Beschwerdeführer habe daher weiterhin Anspruch auf Physiotherapie als medizinische Massnahme.

3.

3.1 Der damals behandelnde Dr. med. C.___, Paediatrie FMH, Rehabilitation, "___", führte in seinem Bericht vom 31. Mai 1990 (Urk. 7/55) aus, die Fortsetzung der Physiotherapie sei zur Erhaltung der Beweglichkeit der unteren Extremitäten und gegen die Kontrakturen phasenweise, das heisst zirka drei Monate aneinander mit anschliessender gleich langer Unterbrechung, notwendig. Allenfalls sei die Physiotherapie später von der Krankenkasse zu übernehmen.

3.2 Aus dem Bericht von Dr. C.___ vom 8. März 1999 (Urk. 7/51) geht hervor, dass der Beschwerdeführer körperlich nur beim Gehen eingeschränkt ist. Die früheren Gehapparate (Unterschenkelstützapparate) seien jetzt zugunsten von Künzle-Schuhen weggelassen worden. Damit sei das Gehen wie mit einer einfachen Unterschenkel-Orthese möglich, allerdings angenehmer, leichter und trotz des Schuhverbrauchs kostengünstiger.

Am 20. September 1999 beantwortete Dr. C.___ die Frage, ob die Physiotherapie der Erhaltung respektive der Verbesserung der verbliebenen Muskelkraft diene, mit: "Ja, eindeutig, Erhalten der Arbeitsfähigkeit und der Muskelkraft." Im Weiteren gab er im Bericht vom 20. September 1999 (Urk. 7/50) an, die Physiotherapie diene eindeutig der Erhaltung der Funktion der unteren Extremitäten und des Rumpfes, sie verhindere Kontrakturen und erhalte die Arbeits- beziehungsweise Leistungsfähigkeit. Sie habe keinen Sportcharakter.

3.3 Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 6. Juni 2005 (Urk. 7/49) aus, es liege ein stationärer Gesundheitszustand vor. Die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers könne durch medizinische Massnahmen nicht gebessert werden. Der Beschwerdeführer gehe einmal pro Woche in die Physiotherapie. Es bestehe eine ausgeprägte Schwäche der Beine, und der Beschwerdeführer weise einen pendelnden Gang auf. Die Physiotherapie diene der Erhaltung der Stabilisation in den Beinen und erscheine sinnvoll.

4. Aus medizinischer Sicht besteht bezogen auf das Grundleiden, die Paraparese der untern Extremitäten, offensichtlich eine stationäre Situation. Sowohl aus den medizinischen Akten als auch aus den Vorbringen in der Beschwerde ergibt es sich, dass mit der Physiotherapie eine Stärkung der Beinmuskulatur bewirkt sowie Kontrakturen verhindert werden. Dadurch wird erreicht, dass der Beschwerdeführer nur mit Hilfe von Künzle-Schuhen und damit ohne stützende Beinorthesen selbständig gehfähig ist. Die nunmehr seit fünfzehn Jahren angewandte Physiotherapie richtet sich somit nicht auf das diagnostizierte Hauptleiden, sondern auf die sekundären Folgen dieses Leidens, mithin Muskelschwund in Beinen und Rumpf sowie Verhinderung von Kontrakturen, und diese Vorkehr wird auch für die Zukunft zum Erhalt der Gehfähigkeit des Beschwerdeführers notwendig sein. Nach den dargelegten Grundsätzen (Erw. 1) handelt es sich daher um stabilisierende Massnahmen, welche sich gegen labile Folgeerscheinungen der Paraparese der unteren Extremitäten richten. Gemäss der Rechtsprechung liegt nämlich bei Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen im Sinne von Art. 2 Abs. 3 IVV ein stationärer, nicht aber ein stabiler Zustand vor, wenn therapeutische Vorkehren dauernd notwendig sind, um Rezidivien (Nachlassen der Leistungsfähigkeit) vorzubeugen und den Status quo einigermassen zu bewahren (vgl. Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen des Bundesamtes für Sozialversicherung (KSME), gültig ab 1. Januar 2005, Randziffer (Rz) 65). Dabei zeigt sich die Labilität des Leidens auch gerade darin, dass trotz langjähriger physiotherapeutischer Behandlung keine dauerhafte Besserung erzielt werden konnte. Dass der Beschwerdeführer unter den gegebenen Umständen mit Blick auf seine schwere körperliche Behinderung und seinen gleichzeitig ausserordentlichen Einsatz in der anspruchsvollen Erwerbstätigkeit in leitender Position eines Speditionsunternehmers begleitend die Bein- und Rumpfmuskulatur stärkende und Kontrakturen verhindernde Physiotherapie beansprucht, erscheint zweckmässig und sinnvoll. Solange aber mit den medizinischen Vorkehren, auch wenn sie auf Folgeerscheinungen des Grundleidens gerichtet sind, ein labiles pathologische Geschehen angegangen wird, stellt dies sozialversicherungsrechtlich eine Behandlung des Leidens an sich dar, welche in den Aufgabenbereich der Krankenversicherung gehört. Daran ändert nichts, dass die Physiotherapie sich auf die Gehfähigkeit günstig auswirkt beziehungsweise diese erhält und somit - wie jede Leidensbehandlung - für die Erhaltung der Erwerbsfähigkeit wesentlich sein kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Dezember 2004 in Sachen G., I 390/04, Erw. 2.3 mit Hinweis auf AHI 1999 S. 128 Erw. 3). Die streitige Physiotherapie kann somit nicht mehr als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG qualifiziert werden. Weitere medizinische Abklärungen sind aufgrund des Gesagten nicht notwendig.

Auch aus dem Schreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) vom 8. August 1990 sowie dem Urteil der AHV-Rekurskommission vom 15. Juni 1993 (Urk. 7/21) vermag der Beschwerdeführer keinen fortgesetzten Anspruch auf Physiotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG herleiten. Gerade im Verlaufe der letzten fünfzehn Jahre hat es sich gezeigt, dass diese Behandlung eine Dauerbehandlung des Leidens an sich und damit nicht (mehr) als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 IVV qualifiziert werden kann.

5. Die Beschwerdegegnerin hat daher einen Anspruch auf Übernahme der Physiotherapie durch die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG ab 1. August 2005 zu Recht verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

•  Z.\_\_\_ Krankenkasse, Laurstrasse 10, 5201 Brugg,
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).