IV.2005.01332
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Werner
Urteil vom 28. April 2006
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
R.___ geb. 1999
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter
Sachverhalt:
1. R.___, geboren 1999, leidet seit früher Kindheit an einer Sprachentwicklungsverzögerung, an einer Beeinträchtigung der Grob- und Feinmotorik und an einer auditiven Merkfähigkeitsschwäche (Urk. 6/16, Urk. 6/11/6, Urk. 6/11/1). Am 7. April 2005 stellte seine Kinderärztin, Dr. med. A.___, ein Gesuch um Übernahme der Kosten für die Ergotherapie durch die Invalidenversicherung stellen (Urk. 6/15). In der Folge meldete ihn seine Mutter am 20. April 2004 zum Leistungsbezug in Form von Beiträgen an die Sonderschulung an (Urk. 6/17). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädischer Dienst, vom 9. Juli 2004 (Urk. 6/16) ein und erteilte dem Versicherten mit Verfügung vom 16. Juli 2004 (Urk. 6/10) Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen in Form einer Übernahme der Schul- und Kostgeldbeiträge für den Besuch des Sprachheilkindergartens für die Zeit vom 1. August 2004 bis 31. August 2006. Ferner wurde die Entschädigung für notwendige pädagogisch-therapeutische Massnahmen gemäss dem IV-Tarif übernommen. Demgegenüber wurde das Gesuch um Kostenübernahme für die Ergotherapie nach Einholung des Berichts der Dr. A.___ vom 20. August 2005 (Urk. 6/11/1) mit Verfügung vom 20. September 2005 (Urk. 6/8) abgewiesen. Die dagegen am 14. Oktober 2005 (Urk. 6/7) von der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) als Krankenversicherer von R.___ erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 11. November 2005 (Urk. 2) abgewiesen.
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA mit Eingabe vom 28. November 2005 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie durch die Invalidenversicherung. In formeller Hinsicht wurde die Zulässigkeit der Unterzeichnung der Verfügung und der Einsprache durch die gleiche Person in Frage gestellt. In der Beschwerdeantwort vom 18. Januar 2006 (Urk. 5) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 20. Januar 2006 (Urk. 7) wurde R.___, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, zur Beschwerdeschrift (Urk. 1) und zur Beschwerdeantwort (Urk. 5) Stellung zu nehmen. Nachdem diese Frist unbenützt verstrichen war, wurde der Schriftenwechsel am 20. März 2006 (Urk. 9) als geschlossen erklärt.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Unbestritten ist, dass der Versicherte ab 1. August 2004 bis 31. August 2006 Anspruch auf Sonderschulmassnahmen in Form einer Übernahme der Kosten für den Besuch des Sprachheilkindergartens und der Entschädigung für notwendige pädagogisch-therapeutische Massnahmen gemäss dem IV-Tarif hat (Verfügung vom 16. Juli 2004, Urk. 6/10). Soweit in der Einsprache (Urk. 6/7) das Vorliegen der Geburtsgebrechen Ziff. 232, 233 und 234 geltend gemacht wurde, ist davon auszugehen, dass sich diese Ziffern richtigerweise auf das Kreisschreiben über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung beziehen, leidet der Versicherte doch gemäss dem Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädischer Dienst, vom 9. Juli 2004 (Urk. 6/16) an einer Dysphasie, an einer Dyslalie und an einem Dysgrammatismus im Sinne von Ziff. 232 bis 234 des genannten Kreisschreibens. Gestützt auf die Akten ist davon auszugehen, dass beim Versicherten kein Geburtsgebrechen diagnostiziert wurde, das die beantragte Ergotherapie erforderlich machen würde (Urk. 6/11/1), weshalb eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ausser Betracht fällt. Ebenso wenig kommt eine Kostengutsprache unter dem Titel pädagogisch-therapeutische Massnahmen gemäss Art. 19 IVG in Verbindung mit Art. 10 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Frage (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen Krankenkasse Progrès betreffend E. vom 23. Juni 2005, I 803/04 Erw. 2). Zu prüfen ist einzig, ob die Kosten für die Ergotherapie als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
1.2 Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen. Die Massnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).
Nach Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat in der Verfügung vom 20. September 2005 (Urk. 6/8) die Gewährung der Ergotherapie richtigerweise einzig unter dem Titel "medizinische Massnahme" nach Art. 12 IVG geprüft und mit der Begründung abgelehnt, dass nicht ausgewiesen sei, ob Ergotherapie eine Sprachheilbehandlung wesentlich unterstützen könne. Wissenschaftliche Studien, welche die Wirksamkeit dieser Therapie bei Sprachgebrechen belegen, seien den einschlägigen Fachkreisen nicht bekannt. Damit stützte sich die Beschwerdegegnerin sinngemäss auf das IV-Rundschreiben Nr. 197 des Bundesamtes für Sozialversicherung vom 23. April 2004. Auch im Einspracheentscheid (Urk. 2) wurde der Anspruch auf Ergotherapie gestützt auf dieses Rundschreiben verneint. Zudem wurde zur Begründung ausgeführt, dass schwere Sprachgebrechen kein Geburtsgebrechen im Sinne des IVG darstellten, weshalb eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 13 IVG ausser Betracht falle. Ebenso wenig komme eine Kostenübernahme für die Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG in Frage, da lediglich ein geringfügiges Geburtsgebrechen vorliege.
2.2 Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin in materieller Hinsicht geltend, die Ergo- und Psychomotoriktherapie sei zur Behandlung der beim Versicherten nebst dem Sprachgebrechen vorliegenden fein- und grobmotorischen Schwierigkeiten, die sich in der Balance, der Koordination und in der Kraftdosierung zeigten, indiziert. Diese Schwierigkeiten würden zwar mit dem Sprachgebrechen ursächlich zusammenhängen, könnten jedoch nicht im Rahmen der Logopädie behandelt werden (Urk. 1).
3.
3.1 Gemäss dem Bericht des Kinderspitals B.___ vom 23. März 2004 (Urk. 6/11/5) über die Sprachabklärung vom 25. Februar 2004 leidet der Versicherte an einer rezeptiven und expressiven Spracherwerbsstörung sowie an einer Diskrepanz zwischen der Sprach- und der Spielentwicklung auf der formalen Ebene. Zur Unterstützung dieser Defizite sei eine logopädische Therapie notwendig. Zudem werde der Eintritt in den Sprachheilkindergarten empfohlen.
3.2 Im Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädischer Dienst, vom 9. Juli 2004 (Urk. 6/16) wurde festgehalten, dass der Versicherte ein schweres Sprachgebrechen im Sinne einer Dysphasie, einer Dyslalie und eines Dysgrammatismus (Ziffern 232 bis 234 des Kreisschreibens über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung) aufweise. Eine intensive Sprachtherapie und die Betreuung im Sprachheilkindergarten seien dringend angezeigt.
3.3 Im Bericht vom 19. Oktober 2004 (Urk. 6/11/6) stellte das Kinderspital B.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, bei einer altersentsprechenden nonverbalen kognitiven Entwicklung, eine auditive Merkfähigkeitsschwäche, eine Sprachentwicklungsverzögerung, vor allem expressiv, und eine motorische Ungeschicklichkeit fest. Die rezeptive Sprache sei knapp altersentsprechend, doch liege das Entwicklungsalter der expressiven Sprache lediglich bei zweieinhalb bis drei Jahren. Im Weiteren sei eine fein- und grobmotorische Ungeschicklichkeit gegeben, wobei sich letztere vor allem in der Balance, der Koordination und in der Kraftdosierung zeige. Therapeutisch werde die weitere Schulung im Sprachheilkindergarten mit integrierter Logopädie und die Einführung einer Psychomotoriktherapie empfohlen.
3.4 Im kurzen Bericht vom 7. April 2005 (Urk. 6/15) führte die Kinderärztin, Dr. A.___ aus, aufgrund der erheblichen feinmotorischen Störung sei die Gewährung der Ergotherapie für die Entwicklung von grosser Wichtigkeit.
3.5 Die behandelnde Logopädin, C.___, hielt in ihrem Kurzbericht vom 8. Mai 2005 (Urk. 6/11/7) fest, dass beim Versicherten nebst den sprachlichen Schwierigkeiten eine eingeschränkte auditive Erinnerungsspanne gegeben sei. Im Weiteren sei seine Grob- und Feinmotorik noch ungeschickt, so dass er oft einhändig arbeite. Zudem habe er Mühe mit der taktilen Wahrnehmung. Auch seien Schwierigkeiten bei der Planung und Ausführung von Abläufen feststellbar. Als Therapieschwerpunkte nannte die Logopädin nebst der Behandlung der sprachlichen Defizite die Verbesserung der Wahrnehmung und Geschicklichkeit im Mundbereich sowie die Planung und Ausführung von Abläufen. Die Logopädin kam zum Schluss, dass der Versicherte in neuromotorischer Hinsicht nochmals abgeklärt und allenfalls durch eine Ergo- oder Psychomotoriktherapie unterstützt werden müsse.
3.6 D.___, die Kindergärtnerin des Sprachheilkindergartens, den der Versicherte seit August 2004 besucht, berichtete am 28. Mai 2005 (Urk. 6/11/8), der Versicherte weise fein- und grobmotorische Defizite auf. So stosse er oft an Gegenstände und Personen, stolpere und falle hin. Ferner lasse er ständig Sachen fallen oder er leere etwas aus. Dieses Verhalten, das er nicht beeinflussen könne, führe zu sozialen Problemen. Diese resultierten auch daraus, dass er beispielsweise beim Umarmen anderer Kinder die Kraft nicht richtig dosiere und zu stark zudrücke. Oftmals führe seine retardierte Motorik dazu, dass ihm etwas nicht gelinge. Daher habe er ein schlechtes Selbstvertrauen. Insgesamt kam die Sprachheilkindergärtnerin zum Schluss, dass die auffällige Motorik eine gesunde Entwicklung des Versicherten erschwere, weshalb sie den Besuch einer Ergotherapie, allenfalls einer psychomotorischen Therapie, empfehle.
3.7 Im Bericht vom 20. August 2005 (Urk. 6/11/1) empfahl Dr. A.___ zur Verbesserung der motorischen Schwierigkeiten die Durchführung einer Psychomotorik- und Ergotherapie für die Dauer von einem bis maximal zwei Jahren.
3.8 Schliesslich ergibt sich aus dem während des bereits hängigen Beschwerdeverfahrens bei der IV-Stelle eingegangenen kurzen Bericht der Dr. A.___ vom 10. Dezember 2005 (Urk. 6/1), dass der Versicherte unbedingt auf Ergotherapie angewiesen sei, damit eine weitere schädliche Entwicklung vermieden werden könne.
4.
4.1 Aktenkundig ist, dass der Versicherte nebst dem Sprachgebrechen motorische Leistungsschwächen aufweist (Urk. 6/11/6-8, Urk. 6/15, Urk. 6/11/1, Urk. 6/1), die sich gemäss den Beurteilungen des Kinderspitals B.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, im Bericht vom 19. Oktober 2004 (Urk. 6/11/6) und der Dr. A.___ im Bericht vom 20. August 2005 (Urk. 6/11/1) vor allem in der Balance, der Koordination und in der Kraftdosierung zeigen. Zur Behandlung dieser Defizite erachteten sowohl das Kinderspital als auch die Kinderärztin die Ergotherapie als notwendig und geeignet. Letztere führte im neuesten Bericht vom 10. Dezember 2005 (Urk. 6/1) - dieser wurde zwar nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides erstellt, dessen Inhalt ist jedoch für das vorliegende Verfahren von Bedeutung, weshalb er dennoch zu berücksichtigen ist - explizit aus, dass mit dieser Massnahme eine weitere negative Entwicklung abgewendet werden könne. In diese Richtung gehen auch die Ausführungen der Sprachheilkindergärtnerin im Bericht vom 28. Mai 2005 (Urk. 6/11/8), woraus zu schliessen ist, dass mit der Ergotherapie der Eintritt eines stabilen Defektzustandes verhindert werden kann, welcher sich ansonsten aufgrund der motorischen Defizite in naher Zukunft ergäbe. Damit ist die Eingliederungswirksamkeit offenkundig ausgewiesen (vgl. Erw. 1.2), zumal gestützt auf den Bericht der Dr. A.___ vom 20. August 2005 (Urk. 6/11/1) von einer Besserungsfähigkeit der Leiden und damit von einer guten Prognose auszugehen ist. Weil zudem eine ärztliche Indikation vorliegt, es sich zweifellos um eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft anerkannte Massnahme handelt (BGE 130 V 287 Erw. 5.1.3 und 290 Erw. 3.3) und diese für eine beschränkte Zeit von einem bis maximal zwei Jahren beantragt wurde (Urk. 6/11/1, Urk. 6/1), sind die Kosten für die Ergotherapie von der Invalidenversicherung zu übernehmen.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin steht das IV-Rundschreiben Nr. 197 des BSV respektive nach dessen Aufhebung per 1. November 2005 die Rz 1017 des Kreisschreibens über die medizinischen Massnahmen in der Invalidenversicherung (KSME) einer Leistungsgewährung unter dem Titel medizinische Massnahme nicht entgegen. Dies wurde bereits im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 11. November 2005 (IV.2004.00470) dargelegt. Denn in dem Falle, wo Sprachgebrechen nicht isoliert auftreten, sondern weitere, damit verbundene Defizite bewirken, unter anderem neuromotorische Auffälligkeiten, kann die Ergotherapie eine nötige und geeignete unterstützende Massnahme darstellen. Dies ist vorliegend zu bejahen, da der Versicherte nebst dem schweren Sprachgebrechen motorische Leistungsschwächen aufweist, zu deren Behandlung die Ergotherapie vom Kinderspital (Urk. 6/11/6) und von der Kinderärztin Dr. A.___ (Urk. 6/15, Urk. 6/11/1, Urk. 6/1) als geeignet und erforderlich erachtet wurde.
Soweit sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt stellt, die Gewährung der Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG für die nebst dem Sprachgebrechen vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen entfalle wegen deren Geringfügigkeit, kann dieser Ansicht nicht gefolgt werden, denn der Versicherte weist gemäss den Akten nebst dem schweren Sprachgebrechen erhebliche motorische Defizite auf, so dass für die Annahme einer Geringfügigkeit kein Raum bleibt. Jedenfalls lässt sich diese - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin - nicht mit einer isolierten Betrachtung der einzelnen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (Sprachgebrechen, motorische Defizite) begründen.
4.2 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch um Übernahme der Kosten für die Ergotherapie zu Unrecht abgelehnt hat. Da die Akten über den Beginn der Ergotherapie nichts aussagen, wird die Beschwerdegegnerin diesbezüglich noch Abklärungen zu treffen haben, wozu die Sache an sie zurückzuweisen ist.
5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigt es sich, auf den formellen Einwand, ob die gesetzlichen Verfahrensanforderungen an das zweistufige verwaltungsinterne Verwaltungsverfahren erfüllt sind, wenn sowohl die Verfügung als auch der sie bestätigende Einspracheentscheid von derselben Person unterzeichnet wurden (Urk. 1), näher einzugehen, da die Rückweisung der Sache aus diesem Grund einen formalistischen Leerlauf bedeuten würde.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. November 2005 aufgehoben, und es wird die Sache mit der Feststellung, dass der Versicherte Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie hat, an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit sie im Sinne von Erw. 4.2 vorgehe.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG, unter Beilage einer Kopie von Urk. 6/1
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
die Mutter von R.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).