IV.2005.01009
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 16. Januar 2006
in Sachen
A.___, geb. 1991
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch den Vater H.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die am 14. Mai 1991 geborene A.___ wurde von ihren Eltern am 10. März 1993 wegen einer seit Geburt bestehenden Muskelschwäche am ganzen Körper bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 7/105). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach unter anderem ab 9. Dezember 1992 medizinische Massnahmen zu, letztmals mit Verfügung vom 28. Januar 2002 bis zum 31. Mai 2011 (Urk. 7/41, Urk. 7/16). Am 3. Juni 2005 hob die IV-Stelle die Verfügung vom 28. Januar 2002 wiedererwägungsweise per Ende Juni 2005 auf und lehnte das Gesuch vom 12. April 2005 (Urk. 7/66) um Verlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie ab, da kein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen vorliege (Urk. 7/7). Die dagegen erhobene Einsprache vom 10. Juni 2005 (Urk. 7/6) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 25. Juli 2005 (Urk. 7/1 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Juli 2005 (Urk. 2) erhob der Vater von A.___ am 10. September 2005 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2005 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 6). Am 1. November 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch Minderjährigen auf medizinische Eingliederungsmassnahmen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG); Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG); Art. 1 Abs. 1 und 2 sowie Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV), zum Ausschluss geringfügiger Leiden von Leistungen der IV (Art. 13 Abs. 2 IVG) und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 100 V 41; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a) im Einspracheentscheid richtig dargelegt (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf wird verwiesen.
Zu ergänzen bleibt, dass Verwaltungsweisungen für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich sind. Es soll sie bei seiner Entscheidung mit berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a, 125 V 379 Erw. 1c, je mit Hinweisen).
2. Streitig und zu prüfen ist, ob der vorliegende Gesundheitsschaden eine angeborene cerebrale Lähmung (spastisch, dyskinetisch, ataktisch) darstellt und damit unter Ziffer 390 Anhang GgV fällt und ob ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie nach dem 30. Juni 2005 besteht.
3. Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren im Wesentlichen mit der Begründung ab, dass kein Geburtsgebrechen vorliege, weshalb kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie bestehe (Urk. 2 S. 2).
Demgegenüber stellte sich die Versicherte auf den Standpunkt, die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung würden nicht vorliegen. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens sei anerkannt worden. Die medizinische Situation habe sich nicht geändert. Für den Fall, dass ein Geburtsgebrechen verneint würde, sei zu prüfen, ob die Ergotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu übernehmen sei (Urk. 1).
4.
4.1 Mit Verfügung vom 28. Januar 2002 sprach die Beschwerdegegnerin medizinische Massnahmen bis zum 31. Mai 2011 (Vollendung des 20. Altersjahrs) für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 390 Anhang GgV zu (Urk. 7/16). Damit hat sie grundsätzlich bereits anerkannt, dass bei der Versicherten ein Geburtsgebrechen vorliegt, und sie dementsprechend die Kosten zu dessen Behandlung zu übernehmen hat.
4.2 Eine Sache, worüber bereits verbindlich entschieden worden ist, darf nicht zum Gegenstand eines neuen Entscheidverfahrens gemacht werden (Gygi, Verwaltungsrecht, Bern 1986, S. 303 f.), weil ohne Vorliegen von Rückkommensgründen die Möglichkeit, eine rechtsbeständige Verfügung durch eine neue, gleichartige Verfügung mit neuer Rechtsmitteleröffnung zu wiederholen, die vorgesehenen Anfechtungsfristen als sinnlos erscheinen lässt.
4.3 Nach Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
Als Wiedererwägung wird die Abänderung einer Verfügung wegen anfänglicher rechtlicher Unrichtigkeit unter Einschluss unrichtiger Tatsachenfeststellung im Sinne der Sachverhaltswürdigung bezeichnet. Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG muss eine zweifelsfreie, also qualifizierte Fehlerhaftigkeit vorliegen, damit eine Wiedererwägung in Betracht fällt. Damit ist zu prüfen, ob es ursprünglich zweifellos unrichtig war, den Gesundheitsschaden der Versicherten als Geburtsgebrechen zu qualifizieren.
5.
5.1 Die Ärzte des Kinderspitals M.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, führten am 27. April 1993 aus, dass seit Geburt ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 395 Anhang GgV bestünde. Sie diagnostizierten eine ausgeprägte muskuläre Hypotonie und eine kognitive Entwicklungsverzögerung (Urk. 7/60).
In ihrem Bericht vom 10. März 1994 diagnostizierten sie einen psychomotorischen Entwicklungsrückstand (Urk. 7/59).
Im Kostengutsprachegesuch vom 10. März 1994 für Physiotherapie und allenfalls weitere therapeutische Massnahmen beantragten die Ärzte des Kinderspitals M.___, es sei ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 Anhang GgV anzuerkennen (Urk. 7/58).
Im Bericht über die Entwicklungsuntersuchung vom 28. März 1995 stellten die Ärzte des Kinderspitals M.___ die Diagnosen eines deutlichen allgemeinen Entwicklungsrückstandes (EQ 50) sowie neurologischer Auffälligkeiten mit Muskelhypotonie und Verdacht auf Areflexie (Urk. 7/57).
Am 19. Februar 1996 diagnostizierte Dr. med. B.___, Kinderspital M.___, einen deutlichen allgemeinen Entwicklungsrückstand mit muskulärer Hypotonie (Urk. 7/56).
Anlässlich der Entwicklungsuntersuchung vom 30. April 1996 diagnostizierten die Ärzte des Kinderspitals M.___ einen schweren allgemeinen Entwicklungsrückstand (EQ 40-50), neurologische Auffälligkeiten mit muskulärer Hypotonie und Areflexie sowie Verdacht auf Strabismus divergens intermittens alternans (Urk. 7/55).
Im Bericht vom 6. Januar 1997 wies Dr. B.___ wiederum auf den ausgeprägten Entwicklungsrückstand und die neurologischen Auffälligkeiten hin (Urk. 7/53).
5.2 Die behandelnde Kinderärztin diagnostizierte am 2. August 1998 einen schweren psychomotorischen Entwicklungsrückstand unbekannter Aetiologie. Sie führte aus, dass der Gesundheitsschaden seit Geburt bestünde (Urk. 7/49).
In ihrem Bericht vom 29. November 2000 diagnostizierte sie zudem Wutanfälle und aggressives Verhalten (Urk. 7/47).
Am 11. Januar 2002 (Urk. 7/46) und 3. April 2002 (Urk. 7/44) hielt sie an den gestellten Diagnosen fest.
5.3 Die medizinischen Akten zeigen im Wesentlichen übereinstimmende Diagnosen. Die bestehenden Einschränkungen wurden als schwerer psychomotorischer Entwicklungsrückstand eingestuft. Dieser lässt sich nicht unter Ziffer 390 Anhang GgV (angeborene cerebrale Lähmung) subsumieren. Ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 390 Anhang GgV ist nur dann anzunehmen, wenn eine eindeutige, typische, also zweifelsfrei diagnostizierbare klassische spastische, dyskinetisch oder ataktische Symptomatik vorliegt. Ein erhöhter Muskeltonus, asymmetrische Reflexe, ein etwas unharmonisch ausgeführter Hampelmann oder eine Dysdiadochokinese sind nicht beweisend für das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 390 Anhang GgV. Auch ein psychomotorischer Entwicklungsrückstand ist noch nicht identisch mit einer cerebralen Lähmung. Abnorme motorische Phänomene im Sinne einer leichten cerebralen Bewegungsstörung reichen nicht aus, um ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 Anhang GgV anerkennen zu können. Die muskuläre Hypotonie, die Narkolepsie und das Adie-Syndrom sind keine monosymptomatischen Formen einer cerebralen Bewegungsstörung im Sinne von Ziffer 390 oder 395 Anhang GgV (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, des Bundesamtes für Sozialversicherung, BSV, Rz 390.1 und Rz 390.02). Diese strenge Verwaltungspraxis wird von der Rechtsprechung ausdrücklich bestätigt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen F. vom 26. August 2003, I 210/03, Erw. 3.2).
Keinen Einfluss hat auch der Umstand, dass bei der Versicherten eine ergo- und psychomotorische Behandlung geeignet ist, die Auswirkungen des Leidens zu verbessern. Zu beurteilen ist vorliegend nicht die Indikation einer Behandlung, sondern allein die Frage, ob die diagnostizierte Störung der Versicherten ein Geburtsgebrechen im Sinne der GgV darstellt und somit eine Pflicht zur Übernahme der Behandlungskosten besteht. Wie dargelegt wurde, ist dies vorliegend nicht der Fall.
Die mit Verfügung vom 28. Januar 2002 erfolgte Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 Anhang GgV erweist sich somit als offensichtlich unrichtig. Zudem ist ihre Berichtigung angesichts der von der Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen finanziell von erheblicher Bedeutung, weshalb die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung erfüllt sind. In diesem Sinne ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin auch nicht zu beanstanden.
5.4 Auch wenn kein Geburtsgebrechen gegeben ist, kann bei nichterwerbstätigen Versicherten vor Vollendung des 20. Altersjahres gegebenenfalls gleichwohl eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bestehen. Bei diesen Versicherten können gestützt auf Art. 12 IVG trotz einstweilen noch labilen Leidenscharakters medizinische Vorkehren von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (KSME Rz 54). Ob vorliegend die genannten Voraussetzungen gegeben sind, hat die Beschwerdegegnerin nicht geprüft.
Vielmehr machte sie geltend, dass nach der Rechtsprechung Geburtsgebrechen, denen die GgV nur geringfügige Bedeutung beimisst, keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG zu begründen vermag (Urk. 2 S. 2). Wohl kommen verschiedene Gebrechen sowohl in geringfügiger wie in schwerer Form vor wie beispielsweise angeborene Dysplasien der Zähne gemäss Ziffer 205 Anhang GgV (KSME Rz 75, Rz 205). Ein schwerer psychomotorischer Entwicklungsrückstand stellt jedoch kein Geburtsgebrechen dar. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin liegt damit kein Geburtsgebrechen von geringfügiger Bedeutung vor, weshalb zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen von Art. 12 IVG erfüllt sind.
Im vorliegenden Beschwerdeverfahren kann diese Prüfung nicht vorgenommen werden. Dazu sind weitere Abklärungen nötig, denn es ist nicht aktenkundig, welcher Zustand ohne die bei der Versicherten indizierten Massnahmen voraussichtlich einträte und in welchem Ausmass dadurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt würde. Die Sache ist daher zur konkreten Anspruchsprüfung hinsichtlich Art. 12 IVG zurückzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 25. Juli 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
H.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).