Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2005.00755
damit vereinigt: IV.2005.00756
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 10. Mai 2006
in Sachen
1. CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2. X.___
Beschwerdeführerinnen
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1942, meldete sich am 2. Dezember 2004 bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um die Übernahme der Kosten für eine Kataraktoperation (Urk. 9/24). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin bei Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Augenkrankheiten + Augenchirurgie, und bei Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, die Berichte vom 19. Januar und 17. Februar 2005 ein (Urk. 9/12/2 und Urk. 9/13/2). Des Weiteren wurde die Stellungnahme des IV-Arztes Dr. med. A.___ vom 5. April 2005 eingeholt (Urk. 9//10). Mit Verfügung vom 6. April 2005 verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Kataraktoperation. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte mit Eingabe vom 21. April 2005 Einsprache (Urk. 9/8). Am 26. April 2005 erhob auch der Krankenversicherer der Versicherten, die CSS Versicherung (nachfolgend: CSS), Einsprache (Urk. 9/5). Am 16. Mai 2005 ergänzte die Versicherte nach einer entsprechenden Aufforderung der IV-Stelle ihre Einsprache (Urk. 9/3). Mit Einspracheentscheid vom 30. Mai 2005 wies die IV-Stelle die Einsprachen ab (Urk. 9/1 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 30. Mai 2005 (Urk. 2) erhob die CSS mit Eingabe vom 29. Juni 2005 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Kataraktoperation der Versicherten an beiden Augen als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1). Diese Beschwerde wurde unter der Prozessnummer IV.2005.00755 angelegt. Mit Zuschrift vom 26. Juni 2005 erhob auch die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 30. Mai 2005 und stellte sinngemäss denselben Antrag (Urk. 5/1). Dieses Geschäft wurde unter der Prozessnummer IV.2005.00756 angelegt. Mit Verfügung vom 1. Juli 2005 wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt und unter der Prozessnummer IV.2005.00755 weitergeführt (Urk. 6). In der Beschwerdeantwort vom 8. September 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 29. September 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Wesentlichkeit einer Vorkehr ist dann zu bejahen, wenn eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 95).
1.2 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).
Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a).
1.3 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme mit der Begründung, Abklärungen des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) hätten ergeben, dass bei der Beschwerdeführerin relevante Nebenbefunde bestünden, welche den Eingliederungserfolg in Frage stellten respektive verunmöglichten (Urk. 8, Urk. 2 S. 4, Urk. 9/9 S. 1).
2.2 Die CSS macht geltend, die Beschwerdegegnerin verneine die Kostenübernahme einzig gestützt auf die Beurteilung von Dr. A.___, gemäss welcher Nebenbefunde, nämlich ein Krebsleiden, vorlägen. Es treffe zwar zu, dass gemäss dem Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) schwerwiegende Nebenbefunde die Eingliederungswirksamkeit zu beeinträchtigen vermöchten. Die Kostenübernahme mit dem Hinweis auf das Krebsleiden der Versicherten zu verneinen, sei aber unhaltbar. Die Versicherte sei im Jahr 2004 an einem Mammakarzinom erkrankt. Im Mai 2004 sei ihr deswegen die linke Brust entfernt worden. Anschliessend sei weder eine Chemotherapie noch eine Bestrahlung durchgeführt worden. Der Eingriff sei erfolgreich und komplikationslos verlaufen. Entsprechend habe Dr. Y.___ in seinem Bericht festgehalten, es würden keine Nebenbefunde vorliegen, welche die Eingliederung zu beeinträchtigen vermöchten. Zu Recht habe die Versicherte in deren Einsprache darauf hingewiesen, dass sie aufgrund der Brustoperation lediglich für die Dauer von sieben Wochen krank geschrieben gewesen sei und seither wieder ohne Arbeitsausfälle im normalen bisherigen Pensum als Laborantin arbeite. Insgesamt könne nicht vom Vorliegen schwerwiegender Nebenbefunde ausgegangen werden, welche den Eingliederungserfolg in Frage stellten (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4).
2.3 Die Versicherte macht geltend, die Operation des grauen Stars an beiden Augen sei für die weitere Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit zwingend erforderlich. Als Laborantin sei sie auf eine optimale Sehschärfe angewiesen. Die Krebsoperation stehe in keinem Zusammenhang mit der dem Befund des Grauen Stars. Sie habe sich keiner Chemo- oder Strahlentherapie ausgesetzt, die den Grauen Star beeinflusst habe. Ihr Gesundheitszustand sei stabil. Sie sei lediglich während sieben Wochen krank geschrieben gewesen. Im August 2004 habe sie ihre Tätigkeit als Laborantin wieder aufgenommen (Urk. 5/1).
3.
3.1 Dr. Y.___ führte im Bericht vom 19. Januar 2005 aus, bei der Versicherten sei im Dezember 2004 die Katarakt erstmals diagnostiziert worden. Durch eine entsprechende Operation könne die Arbeitsfähigkeit verbessert werden. Im Mai 2004 sei bei der Versicherten eine Operation wegen eines Mammakarzinoms vorgenommen worden. Eine Chemotherapie und eine Bestrahlung seien nicht durchgeführt worden. Nebenbefunde, welche die Eingliederung gefährdeten lägen nicht vor (Urk. 9/12/2 S. 1 f.).
3.2 Dr. Z.___ stellte im Bericht vom 17. Februar 2005 die Diagnose eines Mammakarzinoms mit Mastektomie rechts, eines anstrengungsinduzierten Asthma bronchiale und einer Katarakt und er führte aus, der aktuelle Gesundheitszustand der Versicherten sei recht gut, müsse aber regelmässig kontrolliert werden. Die Kataraktoperation werde am 8. März 2005 durchgeführt (Urk. 9/12/2).
3.3 In der Stellungnahme vom 5. April 2005 führte Dr. A.___ aus, da bei der Versicherten ein Krebsleiden vorliege, sei die Kostenübernahme aus seiner Sicht abzuweisen (Urk. 9/10).
4.
4.1 Gemäss Ziffer 70 KSME stehen schwerwiegende Nebenbefunde der Übernahme der Kosten für eine Kataraktoperation gestützt auf Art. 12 IVG entgegen. Als Grundsatz vermag diese Verwaltungsanweisung zu überzeugen, würde doch ansonsten in gewissen Fällen die Eingliederungswirksamkeit als Grundvoraussetzung in Frage gestellt. Zu beachten gilt es aber, dass es sich, was sich insbesondere auch aus dem KSME ergibt, um mit dem betreffenden Leiden zusammenhängende Nebenbefunde handeln muss, das heisst in Bezug auf die Katarakt um andere ophtalmologische Leiden. Ziffer 70 KSME nennt im Zusammenhang mit der Kataraktoperation als Beispiel degenerative Netzhautveränderungen oder der juvenile Diabetes mellitus Typ I und Ziffer 661/861.4 KSME erwähnt an Nebenbefunden Myopie, besonders die maligne Form, diabetische Retinopathie, namentlich die proliferative Form, tapetoretinale Degeneration oder Glaucoma simplex, vor allem die Spätstadien. Dass bei der Versicherten, abgesehen von der Katarakt, andere ophtalmologische Befunde vorliegen, ist indessen nicht aktenkundig und wird auch von der Beschwerdegegnerin nicht behauptet.
4.2 Zu beachten ist des Weiteren, dass der von der Beschwerdegegnerin angefragte Facharzt Dr. Y.___ das Vorliegen von relevanten Nebenbefunden sogar ausdrücklich verneinte. Dem in seinem Bericht erwähnten Mammakarzinom mit operativer Behandlung ohne Chemo- und Strahlentherapie mass er keine in diese Richtung gehende Auswirkung zu (vgl. Urk. 9/12/2). Auch die Versicherte selber weist zu Recht darauf hin, dass die Krebserkrankung nur während rund sieben Wochen zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt habe und sie im August 2004 ihre Tätigkeit als Laborantin wieder uneingeschränkt habe aufnehmen können (Urk. 5/1, Urk. 6/8).
4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass keine den dauerhaften Eingliederungserfolg der Kataraktoperation in Frage stehenden sonstigen Befunde vorliegen. Die Kataraktoperation stellt praxisgemäss eine unter Art. 12 Abs. 1 IVG zu subsumierende Behandlung dar. Die für eine Kostenübernahme zusätzlich notwendige Wesentlichkeit ist als gegeben zu erachten. Sie wurde von der Beschwerdegegnerin nie in Abrede gestellt. Die Versicherte arbeitet als Laborantin (Urk. 9/24 S. 4 Ziff. 6.3.1), mithin eine Tätigkeit welche unzweifelhaft hohe Anforderungen an die visuellen Fähigkeiten voraussetzt. Die Beschwerdegegnerin hat somit für die Kosten der Kataraktoperation der Beschwerdeführerin aufzukommen. Die Beschwerden der Versicherten sowie der CSS demnach gutzuheissen.
Abschliessend sei erwähnt, dass sich die Beschwerde nicht allein in sachlicher Hinsicht als gerechtfertigt erweist. Zum einen bereits die Verfügung vom 6. April 2005, insbesondere aber der angefochtene Einspracheentscheid enthalten lediglich eine rudimentärste sachbezogene Begründung, aus welcher die Gründe für die Verneinung des Anspruchs auf Kostenübernahme praktisch gar nicht erhellen, zumal die Ausführungen von Dr. A.___ vom RAD, auf welche die Beschwerdegegnerin in Verfügung und Einspracheentscheid verweist, ebenfalls keinen konkreten Aufschluss über die Ablehnungsgründe ermöglichen (vgl. Urk. 9/10). An dieser zu bemängelnden Situation ändert nichts, dass der angefochtene Einspracheentscheid weitschweifige Ausführungen allgemeiner Art in Form von Textbausteinen enthält, welche zum Teil nicht einmal auf den konkreten Fall bezogen sind.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerden wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Mai 2005 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Kosten der bei der Versicherten X.___ durchgeführten Kataraktoperation zu übernehmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
CSS Kranken-Versicherung AG
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär
MosimannWilhelm