IV.2005.00616
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretärin Spross
Urteil vom 28. August 2006
in Sachen
K.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch W.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1953 geborene K.___ arbeitete zuletzt vom 1. September 1994 bis Ende Februar 1996 als Hilfsköchin/Hilfspflegerin im Altersheim A.___ in B.___ (Urk. 8/41). Bis zur Aussteuerung im Jahr 2000 bezog sie Leistungen der Arbeitslosenversicherung. Seither wird sie durch die Sozialhilfe unterstützt (Urk. 1 S. 2). Am 16. August 2002 meldete sie sich zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung an. Sie beantragte Berufsberatung, Umschulung, Wiedereinschulung in die bisherige Tätigkeit, Arbeitsvermittlung sowie eine Rente (Urk. 8/42). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, liess die Versicherte in der Medas C.___ medizinisch abklären (Gutachten vom 31. Dezember 2004 von Dr. D.___, Oberarzt, mit dem rheumatologischen Fachgutachten von Dr. med. E.___, Facharzt Innere Medizin und Rheumatologie FMH, vom 15. Dezember 2004 und dem psychiatrischen Fachgutachten unter der Verantwortung von Prof. Dr. med. F.___ vom 29. November 2004, Urk. 8/14). Zuvor holte die IV-Stelle einen Arztbericht bei Dr. G.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, W.___ (Bericht vom 12. Februar 2003 inklusive den Berichten der Rheumaklinik und des Instituts für physikalische Medizin des O.___ vom 2. Dezember 2002 [Bericht von Dr. H.___, Oberärztin] und desjenigen der psychiatrischen Poliklinik des O.___ vom 14. Januar 2003 [Bericht von Dr. med. I.___, Oberarzt], Urk. 8/15) und einen Arztbericht bei Dr. med. J.___, Allgemeine Medizin FMH, L.___, ein (Bericht vom 2. September 2002, Urk. 8/16). Überdies verlangte die Verwaltung den Auszug aus dem Individuellen Konto (IK-Auszug) der Versicherten (Urk. 8/35 und Urk. 8/40) und erkundigte sich bei der ehemaligen Arbeitgeberin über ihre erwerbliche Situation (Urk. 8/41). Am 7. Januar 2004 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren bezüglich beruflicher Massnahmen ab (Urk. 8/13). Mit Verfügung vom 18. März 2005 wies die IV-Stelle auch das Leistungsbegehren betreffend eine Invalidenrente ab. Der Versicherten sei zwar die Tätigkeit im angestammten Beruf nicht mehr möglich, jedoch die Ausübung einer angepassten leichten Tätigkeit uneingeschränkt zumutbar (Urk. 3). Dagegen liess sie, vertreten durch die Sozialabteilung der Gemeinde W.___, am 21. April 2005 Einsprache erheben (Urk. 8/4), welche die IV-Stelle am 27. April 2005 abwies (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid liess K.___ am 30. Mai 2005 Beschwerde erheben mit dem Antrag, es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen, eventualiter sei die Sache zur weiteren psychiatrischen Abklärung an die Verwaltung zurückzuweisen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin ersuchte am 30. Juni 2005 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 11. Juli 2005 schloss das Sozialversicherungsgericht den Schriftenwechsel (Urk. 9).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Aktenstücke wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente.
1.1 Ihren ablehnenden Entscheid begründete die Beschwerdegegnerin damit, Dr. M.___ erachte die Beschwerdeführerin in psychiatrischer Hinsicht für eine den kognitiven Fähigkeiten und den somatischen Beschwerden angepasste Tätigkeit als nicht eingeschränkt. Die leichte Intelligenzminderung habe keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Gemäss dem Bericht von Dr. E.___ sei sie aus muskuloskelettärer Sicht zu 100 % arbeitsunfähig in der bisherigen Tätigkeit im angelernten Pflegeberuf, soweit häufiges Heben, Stossen und Ziehen von schweren Lasten betroffen sei. Für sonstige leichte bis maximal mittelschwere Verweisungstätigkeiten ohne repetitives Sich-Bücken-Müssen, ohne häufige über Kopf zu verrichtende Tätigkeiten und ohne repetitives Heben, Stossen und Ziehen von Lasten von mehr als 7,5 bis 10 kg sei aus muskuloskelettärer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit gegeben. Dass die Beschwerdeführerin momentan aufgrund ihres Kommunikationsverhaltens schwer vermittelbar sei, sei invaliditätsfremd. Ihr sei insgesamt eine behinderungsangepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar (Urk. 2 S. 3).
1.2 Dem lässt die Beschwerdeführerin insbesondere entgegenhalten, ihre Wiedereingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt müsse aufgrund ihrer Intelligenzminderung und ihres Kommunikationsverhaltens als aussichtslos betrachtet werden. Diese Einschätzung werde von verschiedenen Ärzten getragen. Dass ihr spezielles Verhalten einen wesentlichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und die berufliche Integration habe, werde dadurch untermauert, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit von 1993 bis 2000 in rund 40 Arbeitsverhältnissen angestellt gewesen sei, welche meistens von kurzer Dauer gewesen seien. Zusätzlich sei sie in dieser Zeit wiederholt arbeitslos gewesen. Sie sei interessiert an einer Arbeitstätigkeit. Ihre Arbeitslosigkeit liege somit nicht an der fehlenden Motivation oder an einer "Rentenorientierung", sondern sie weise neben der physischen Einschränkung auch verhaltensauffällige psychische Gründe auf. Diesbezüglich sei jedoch nie eine umfassende psychiatrische Abklärung vorgenommen worden. Würden zu den ausgewiesenen somatischen Einschränkungen die Intelligenzminderung und die Verhaltensauffälligkeit mitberücksichtigt, erweise sich eine Eingliederung in den Arbeitsmarkt als unrealistisch und der Rentenanspruch als begründet. Insgesamt gründe der Einspracheentscheid auf einer unvollständigen Abklärung und stütze sich einseitig auf das Gutachten der Medas ab (Urk. 2 S. 2 ff.).
2.
2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
2.2 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1bis IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).
2.3 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
2.4 Erwerbslosigkeit aus invaliditätsfremden Gründen vermag keinen Rentenanspruch zu begründen (ZAK 1976 S. 99 f.). Die Invalidenversicherung hat nicht dafür einzustehen, wenn Versicherte zufolge ihres Alters, wegen mangelnder Ausbildung oder Verständigungsschwierigkeiten keine entsprechende Arbeit finden. Zwar erlangen diese Faktoren bei der Prüfung der einer versicherten Person in einem konkreten Fall noch zumutbaren Arbeiten durchaus Bedeutung. Doch sind solche Aspekte keine zusätzlichen Umstände, die neben der Zumutbarkeit einer Arbeit das Ausmass der Invalidität beeinflussen würden, wenn sie das Finden einer Stelle und damit die Verwertung der verbliebenen Restarbeitsfähigkeit erschweren oder gar verunmöglichen (BGE 107 V Erw. 2c; AHI 1999 S. 238 Erw. 1 mit Hinweis). Invaliditätsfremde Gesichtspunkte sind im Rahmen des Einkommensvergleichs nach Art. 28 Abs. 2 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 16 ATSG) überhaupt nicht oder dann bei beiden Vergleichsgrössen gleichmässig zu berücksichtigen (BGE 129 V 225 Erw. 4.4)
2.5 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (so genanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (so genanntes Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).
2.6 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).
2.7
2.7.1 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2.7.2 In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).
3. In medizinsicher Hinsicht liegen - in chronologischer Reihenfolge - folgende ärztlichen Unterlagen vor:
3.1 In seinem Arztbericht vom 2. September 2002 stellte Dr. J.___ keine Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Ohne Auswirkungen auf die berufliche Situation blieben der Status nach Rückenkontusion 2001 und der Status nach Achillessehnenverletzung rechts. Er kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführerin ihre bisherige Tätigkeit ganztags zumutbar sei. In Bezug auf die physischen Funktionen erachtete er es sogar als möglich, dass die Beschwerdeführerin manchmal sehr schwere Lasten über 45 kg bis zur Lendenhöhe heben und tragen könnte und ihr das Heben über Brusthöhe bis 5 kg zumutbar sei (Urk. 8/16).
3.2 Dr. G.___ diagnostizierte am 12. Februar 2003 ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links mit leichten degenerativen Veränderungen der unteren LWS, muskuläre Dysbalance und Haltungsinsuffizienz, leichte Intelligenzminderung sowie eine chronische Tendinitis im mittleren Achillessehnenbereich rechts. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe bisher im Pflegebereich gearbeitet, habe diese von ihr sehr geliebte Tätigkeit aber wegen rezidivierenden Lumbalgien nicht mehr ausüben können. Sie sei für diese Arbeit aber sehr motiviert. Wegen fehlender Ausbildung und ihrem etwas auffallenden Verhalten bei leichter Minderintelligenz könne sie keine entsprechende Arbeit finden. Berufliche Massnahmen könnten der Beschwerdeführerin sicher helfen, wieder in ihre ursprüngliche Tätigkeit zurückzugehen. Der Arzt erachtete eine ganztägige Erwerbstätigkeit im bisherigen Beruf eventuell als zumutbar (Urk. 8/15).
3.3 Aus dem Medas-Gutachten geht hervor, dass Dr. E.___ aus rheumatologischer Sicht die Diagnose eines chronischen unspezifischen lumbovertebralen Schmerzsyndroms mit rezidivierenden Schmerzexazerbationen (ICD-10:M54.4, unspezifische Schmerzausstrahlung ins linke Bein) sowie eine chronische Tendinitis der Achillessehne links bei Verdacht auf Status nach Teilruptur mit Knotenbildung (ICD-10:M 76.6) stellte. Er attestierte der Beschwerdeführerin aus muskuloskelettärer Sicht eine 0%ige Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im angelernten Pflegeberuf, soweit diese häufiges Heben, Stossen oder Ziehen von schweren Lasten respektive Patienten beinhalte. Der Zeitpunkt der Unzumutbarkeit dürfte mit dem Verhebeereignis 1996 mit in der Folge erstmals lang anhaltender Arbeitsunfähigkeit über drei Monate eingetreten sein. Für sonstige leichte bis maximal mittelschwere Verweisungstätigkeit ohne repetives Sich-Bücken-Müssen, ohne häufige über Kopf zu verrichtende Tätigkeitsanteile und ohne repetitives Heben, Stossen oder Ziehen von Lasten mehr als 7,5 bis 10 kg sei aus muskuloskelettärer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit zuzuerkennen. Der Zeitpunkt einer derart zumutbaren Arbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten dürfte mit dem Antreten des ersten Reintegrationsversuches in die frühere, als rückenbelastend einzustufende Tätigkeit in der Hilfspflege 1996 nach Ablauf der ersten länger dauernden Arbeitsunfähigkeitsepisode anzusetzen sein, sei jedoch im zeitlichen Ablauf aufgrund teils widersprüchlicher Aussagen der Beschwerdeführerin retrospektiv aus jetziger Sicht nicht präzise lokalisierbar. Der Psychiater diagnostizierte eine leichte Intelligenzminderung (ICD-10 F70). Aus psychiatrischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für eine den kognitiven Fähigkeiten und den somatischen Beschwerden angepasste Tätigkeit nicht eingeschränkt (Urk. 8/14).
4.
4.1 Die Vorbringen der Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift basieren in erster Linie darauf, dass sie das Gutachten der Medas als unvollständig kritisiert und den Experten vorwirft, die komplexe, sich gegenseitig kumulierende rheumatologische und psychiatrische Gesundheitssituation nicht zu berücksichtigen (Urk. 1 S. 4). In Bezug auf das Zusammentreffen verschiedener Gesundheitsbeeinträchtigungen ist darauf hinzuweisen, dass sich deren erwerbliche Auswirkungen in der Regel überschneiden, weshalb der Grad der Arbeitsunfähigkeit diesfalls aufgrund einer sämtliche Behinderungen umfassenden ärztlichen Gesamtbeurteilung zu bestimmen ist. Eine blosse Addition der mit Bezug auf einzelne Funktionsstörungen und Beschwerdebilder geschätzten Arbeitsunfähigkeitsgrade ist nicht zulässig (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen L. vom 24. Februar 2003, I 89/02, Erw. 2.2 mit Hinweisen). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4) kann auch nicht gesagt werden, es lägen - soweit die rheumatologischen Einschränkungen auf die Arbeitsfähigkeit betroffen sind - divergierende ärztliche Berichte vor. Weder Dr. G.___ noch Dr. J.___ erachteten die Beschwerdeführerin in physischer Hinsicht als eingeschränkt, im Gegenteil. Sie muteten ihr sogar zu, ihre bisherige Berufstätigkeit ganztags weiterhin auszuführen (Urk. 8/15-16). Die im Medas-Gutachten zu Recht kritisierte Einschätzung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit durch Dr. G.___ bezieht sich zudem auf die Zeit von 21. November 2001 bis auf weiteres, wobei diese vor dem Hintergrund der in diesem Zeitpunkt andauernden Physiotherapie für das Rückenleiden zu verstehen ist und der Arzt ausführte, durch berufliche Massnahmen könnte der Beschwerdeführerin geholfen werden, in ihre ursprüngliche Tätigkeit zurückzukehren (Urk. 8/15). Zudem spezifizierte Dr. G.___ nicht näher, auf welche Tätigkeiten sich die 50%ige Arbeitsfähigkeit bezieht. Somit sah einzig der Rheumatologe der Medas aus physischer Sicht eine Einschränkung als gegeben an. Indessen schloss Dr. E.___ lediglich die Tätigkeit der Beschwerdeführerin im angelernten Pflegeberuf aus, soweit diese häufiges Heben, Stossen und Ziehen von schweren Lasten betreffe. Ansonsten sei ihr eine volle Arbeitstätigkeit zumutbar (Urk. 8/14). Insgesamt ist somit festzuhalten, dass zwischen dem rheumatologischen Gutachten der Medas und den Berichten anderer Ärzte kein Widerspruch besteht.
4.2 In psychiatrischer Hinsicht klaffen das psychiatrische Gutachten der Medas, welches der Beschwerdeführerin keine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit attestiert, soweit die Tätigkeit ihren kognitiven Fähigkeiten und den somatischen Beschwerden angepasst ist, und der Bericht der Berufsberatung, welcher fast ausschliesslich auf der Abklärung der N.___ des O.___ basiert, auseinander. Darin führte der Berufsberater der IV-Stelle aus, es erübrigten sich berufliche Massnahmen im Sinne einer beruflichen Abklärung oder andere spezifische Eingliederungsmassnahmen. Angesichts ihres Kommunikationsverhaltens sei die Beschwerdeführerin als schwer vermittelbar zu erachten und lediglich im geschützten Rahmen oder an einem sehr verständnisvollen Nischenarbeitsplatz bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit eingliederbar. Er beantragte die Rentenprüfung vor dem Hintergrund, dass die Beschwerdeführerin von der Psychiatrischen Poliklinik des O.___ als nicht mehr eingliederbar erachtet werde. Aufgrund dieser Einschätzung sei die Beurteilung von Dr. G.___, sie könne in der angestammten Tätigkeit wieder zu 50 % erwerbstätig sein, nicht nachvollziehbar. Die Beschwerdeführerin sei seiner Ansicht nach in der freien Wirtschaft nicht mehr eingliederbar. Ausgehend von einem Valideneinkommen, gestützt auf die Schweizerische Lohnstrukturerhebung (LSE) 2002, und auf ein Invalideneinkommen aufgrund eines vollen Pensums in einem geschützten Rahmen errechnete der Berufsberater einen Invaliditätsgrad von 84 % (Urk. 8/31).
Indessen ist den Dres. med. E.___, med. M.___ und med. D.___, welche sich im Rahmen der interdisziplinären Konsens-Konferenz auch sorgfältig mit den Berichten von Dr. J.___, der N.___ des O.___, von Dr. G.___ und der Berufberatung auseinandersetzten, Recht zu geben, dass das O.___, soweit es eine berufliche Wiedereingliederung als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt hat und auf eine Intelligenz unterhalb der Norm hinweist, nicht berücksichtigt, dass die Beschwerdeführerin eine berufliche Laufbahn hinter sich hat (Urk. 8/14 S. 10). Zwar stand die Beschwerdeführerin gemäss den IK-Auszügen (Urk. 8/35 und Urk. 8/40) in der Zeit von 1971 bis zum Jahr 2000 in über 40 Arbeitsverhältnissen und waren diese Stellen teilweise von kurzer Dauer. Indessen geht aus den Akten hervor, dass die Beschwerdeführerin trotz der seit frühen Adoleszenz bestehenden leichten Intelligenzminderung (Urk. 8/14 S. 7), dem lediglich achtjährigen Schulbesuch und der fehlenden Berufsausbildung (Urk. 8/14 S. 2) mehrheitlich in der Lage war, sich finanziell ohne fremde Hilfe über Wasser zu halten. Eine subjektiv empfundene Ausgrenzung stellt zwar ein Reintegrationshindernis dar, berechtigt für sich allein, ohne eine Begleitpathologie, aber nicht für Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 8/14 S. 10). Es handelt sich hier um einen invaliditätsfremden Grund. Die Gutachter hielten überdies fest, im Verlaufsprotokoll der Berufsberatung werde die Beschwerdeführerin aufgrund ihres Kommunikationsverhaltens als schwer vermittelbar beurteilt. Sie werde als nicht eingliederbar betrachtet. Sie selbst hätten jedoch keine psychiatrische Diagnose stellen können, welche die Beschwerdeführerin als nicht mehr zumutbar für einen Arbeitgeber erscheinen liesse. Mit einer derartigen Stellungnahme werde völlig ausser Acht gelassen, dass die Beschwerdeführerin unbedingt arbeiten möchte und selbst verschiedene Bemühungen unternehme, um sich den Wunsch zu erfüllen. Es bleibe auch unklar, inwieweit sie alleine wenig Chancen habe, eine Stelle zu finden (Urk. 8/14 S. 10). Schlussendlich bleibt darauf hinzuweisen, dass sich im Verlaufsbericht des Berufsberaters, der fast ein Jahr vor dem Medas-Gutachten datiert, Hinweise finden, die darauf hindeuten, dass dieser sich stark vom Verhalten der Beschwerdeführerin anlässlich des Gesprächs beeindrucken liess. Er schilderte ihre Ausführungen in Bezug auf den beruflichen Werdegang und die Zeiten der Arbeitslosigkeit als chaotisch und unstrukturiert. Beim Erwähnen der Absage eines Ausbildungsplatzes als Betagtenbetreuerin sei sie zudem laut und inadäquat geworden. Zudem schildert er das Gespräch mit dem Angestellten des Sozialdienstes von W.___ ausgiebig, worin dieser ausführt, verschiedene Beschäftigungen der Beschwerdeführerin durch die Sozialhilfe seien daran gescheitert, dass sie aufgrund ihres Verhaltens für die Mitarbeitenden, die zu betreuenden Personen und die Vorgesetzten nicht tragbar gewesen sei, weshalb klar sei, dass sie nur in einem geschützten Rahmen tätig sein könne. Diese Einschätzung des Sachbearbeiters floss sodann ungefiltert in die Stellungnahme der Berufsberatung ein. Sie erweist sich deshalb als wenig differenziert und trug beispielsweise dem Wunsch der Beschwerdeführerin nach Arbeitsvermittlung keine Rechnung (Urk. 8/31 S. 3 f.). Insgesamt vermag sie daher die Schlussfolgerungen des Medas-Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen.
Vor dem Hintergrund dieser Ausführungen ist - in Bezug auf den Beweiswert des von der Beschwerdeführerin angegriffenen Medas-Gutachtens - zusammenfassend festzuhalten, dass es für die erheblichen Belange umfassend ist, diesbezüglich auf allseitigen Untersuchen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Anamnese und der Vorakten abgegeben worden ist und in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet sowie begründete Schlussfolgerungen enthält. Demnach kommt ihm grundsätzlich volle Beweiskraft zu (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb). Es ist somit erstellt, dass die Beschwerdeführerin in ihrem angestammten Beruf als Hilfspflegerin nicht mehr arbeitsfähig ist, sofern diese Tätigkeit mit häufigem Heben, Stossen oder Ziehen von schweren Lasten oder Patienten verbunden ist. Indessen besteht für eine sonstige leichte bis maximal mittelschwere Verweisungstätigkeit ohne repetitives Sich-Bücken-Müssen und ohne häufige über Kopf zu verrichtende Tätigkeiten und ohne repetitives Heben, Stossen oder Ziehen von Lasten von mehr als 7,5 bis 10 kg eine volle Arbeitsfähigkeit, wenngleich angesichts der Persönlichkeit der Versicherten eine weitere Unterstützung bei der Stellensuche durch die Fürsorgebehörde als angezeigt erscheinen mag. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass mit dieser Einschätzung nicht alle pflegerischen Tätigkeiten ausgeschlossen sind, stehen dem Pflegepersonal in Heimen doch regelmässig Hilfsmittel wie Hebevorrichtungen für Betten und Nassräume zur Verfügung.
5. Zusammenfassend wäre die Beschwerdeführerin somit in der Lage, ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente gegeben ist und die Beschwerde daher abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
W.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).