IV.2005.00586

IV.2005.00586

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtssekretärin Tettamanti

Urteil vom 28. November 2006

in Sachen

P.___

Beschwerdeführer

vertreten durch TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG

Flüelastrasse 47, 8047 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Der heute 55-jährige P.___ meldete sich am 21. November 2001 unter Hinweis auf Kniebeschwerden bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (berufliche Massnahmen/Rente) an (Urk. 8/85). In der Folge klärte die IV-Stelle die beruflichen (Urk. 8/82) und gesundheitlichen Verhältnisse ab (Urk. 8/44-46). Gestützt auf den Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Rheumatologie, vom 3. Dezember 2001 (Urk. 8/46), der dem Versicherten in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Schleifer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und eine volle Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit attestiert hatte, stellte die Verwaltung mit Vorbescheid vom 1. März 2002 die Abweisung des Rentenbegehrens in Aussicht (Invaliditätsgrad von lediglich 30 % [Urk. 8/37 = Urk. 8/39]). Am 19. April 2002 (Urk. 8/36) verfügte sie im angekündigten Sinne. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 31. Juli 2002 in dem Sinne gutgeheissen, dass die Sache zur Vornahme einer umfassenden Begutachtung an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Prozess-Nr.IV.2002.00265).

In der Folge sprach die IV-Stelle dem Versicherten mit Verfügung vom 12. Januar 2004 - gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 27. August 2003 (Urk. 8/43) - bei einem Invaliditätsgrad von 66 % ab 1. Januar 2002 eine halbe Rente und ab 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente zu (Urk. 8/27). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/20) wies sie mit (rechtskräftigem) Entscheid vom 25. März 2004 ab (Urk. 8/17).

Am 16. April 2004 stellte der Versicherte ein Revisionsgesuch, wobei er unter Berufung auf den Bericht von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 29. März 2004 (Urk. 8/42) eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend machte (Urk. 8/60). Nach Überprüfung des Sacheverhaltes ging die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 20. Januar 2005 (Urk. 8/10) zum einen gestützt auf das von ihr im Revisionsverfahren in Auftrag gegebene Gutachten der Universitätsklinik C.___, Orthopädie, vom 11. November 2004 (Urk. 8/41) davon aus, dass sich der Gesundheitszustand nicht wesentlich verändert habe. Zum anderen hielt sie fest, dass die im MEDAS-Gutachten vom 27. August 2003 aufgeführten Angaben betreffend Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit (50%ige beziehungsweise 70%ige Arbeitsfähigkeit) in der Verfügung vom 12. Januar 2004 falsch übernommen worden seien (50%ige Arbeitsfähigkeit behinderungsangespasst, abzüglich 20 %). Der neu errechnete Invaliditätsgrad betrage nur noch 56 %, weshalb die bisherige Dreiviertelsrente auf Ende des der Verfügungszustellung folgenden Monats auf eine halbe Rente herabgesetzt werde (Urk. 8/10). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/6) wies sie mit Entscheid vom 22. April 2005 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid liess der Versicherte mit Eingabe vom 23. Mai 2005 beschwerdeweise beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben, und es sei ihm bei einem IV-Grad von 100 % eine entsprechende Rente zuzusprechen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 22. September 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).

Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Die Beschwerdegegnerin hat im Einspracheentscheid die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über die Voraussetzungen und den Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und über die Revision der Invalidenrente (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), namentlich die hiefür rechtsprechungsgemäss erforderliche Voraussetzung einer anspruchsrelevanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse sowie die im Revisionsverfahren in zeitlicher Hinsicht massgebende Vergleichsbasis (BGE 125 V 369 Erw. 2, 112 V 372 Erw. 2b und 109 V 265 Erw. 4a) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

2. Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob sich die tatsächlichen Verhältnisse im massgebenden Zeitraum (vom 25. März 2004 bis 22. April 2005) in rentenrelevantem Ausmass verändert haben.

3.

3.1 Der Einspracheentscheid vom 25. März 2004 (Urk. 8/17) beruht in medizinischer Hinsicht auf dem MEDAS-Gutachten vom 27. August 2003 (Urk. 8/43), worin folgende Hauptdiagnosen (mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit) gestellt wurden:

•  Chronisches Schmerzsyndrom an beiden Kniegelenken, panvertebral und lumbofemoral rechts mit vegetativen Begleitbeschwerden;
  

•  Mässiggradige mediale Gonarthrose links mehr als rechts, Fermoropatellarthrose links. Status nach arthroskopischer Teilresektion des medialen Meniscus rechts 1/97. Status nach Arthroskopie links 1/01;
  

•  Psychogene Überlagerung der körperlichen Beschwerden sowie Schmerzverarbeitungs- und Selbstwertproblematik;
  

•  Fussheberparese rechts bei Status nach Tibialis anterior-Syndrom rechts nach Muskelhernienoperation, darauffolgender Osteomyelitis mit dreimaliger Reoperation und in der Folge Peronaeusparese.
  

Als Nebendiagnosen (ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit) wurden massives Übergewicht, arterielle Hypertonie und Nikotinabusus diagnostiziert.

Unter dem Titel "Zusammenfassung und Beurteilung" wurde ausgeführt, dass bei der aktuellen Untersuchung die Gonarthrose links radiologisch lediglich als mässig bis mittelgradig, ohne Röntgenzeichen einer Chondromalazie/Kalkeinlagerung in Knorpel, Meniscus- oder Gelenkkapselstrukturen bezeichnet werden könne. Der Beschwerdeführer klage aktuell über diffuse, ausgedehnte Schmerzen panvertebral, lumbofemoral rechts und an beiden Kniegelenken, einhergehend mit vielen vegetativen Begleitbeschwerden. Die Kniegelenke würden ein normales Bewegungsausmass unter Angabe von endphasigem Ziehen zeigen. Im Stand zeige sich eine Varusgonarthrose links mehr als rechts mit einem Intercondylenabstand von 5 Zentimeter. Das rechte Sprunggelenk sei nur minimal beweglich, die rechte Unterschenkelmuskulatur im Umfang rund 12 Millimeter geringer als links nach Verletzung des rechten Unterschenkels 1977 mit Tibialis anterior-Syndrom mit Beeinträchtigungen des M. peronaeus. Der Beschwerdeführer gehe an zwei Stöcken, was weder aktuell noch bei den früheren klinischen Beurteilungen nachvollziehbar gewesen sei.

Die psychiatrische Exploration komme zur Beurteilung einer psychogenen Überlagerung der körperlichen Beschwerden. Zu betonen sei auch eine Schmerzverarbeitungs- und Selbstwertproblematik. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht werde auf 30 % geschätzt (Urk. 8/43 S. 9).

Zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers nahmen die Gutachter wie folgt Stellung: Diese sei vordergründig eingeschränkt durch ein ausgedehntes chronisches Schmerzsyndrom. Von wesentlicher Bedeutung sei die mediale Gonarthrose vorwiegend am linken Kniegelenk, welche die während 20 Jahren ausgeübte Tätigkeit als Schweisser und Schleifer mit Arbeitsunfähigkeit seit Januar 2001 auf Dauer verunmögliche. Die Einschränkung für körperlich leichtere Tätigkeiten, die mit häufigem Gehen oder Stehen verbunden seien, schätzten die Gutachter auf 50 %, die Einschränkung für körperlich leichte und rein sitzende Tätigkeiten mit gelegentlichem Positionswechsel auf 30 %, dies aufgrund der objektivierbaren Befunde und der aufgeführten psychischen Faktoren. Das Gehen an zwei Stöcken sei medizinisch nicht notwendig beziehungsweise nicht nachvollziehbar (Urk. 8/43 S. 9 f.).

3.2

3.2.1 Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 25. März 2004 stellte Dr. B.___ im ärztlichen Zeugnis vom 29. März 2004 folgende Diagnosen:

•  Invalidisierende Schmerzen bei chronischem Reizknie mit medialbetonter Gonarthrose und Chondrocalcinose Grad III, medialer Femurcondylus und Grad II mediales Tibiaplateau;
  

•  Status nach Kniearthroskopie;
  

•  Gonarthrose rechts mit medialer Instabilität;
  

•  Chronisches Cervicovertebral- und cervicospondylogenes Syndrom bei Osteochondrosen C5/-7 mit beidseitiger Foramenstenose und Spondylosis deformans;
  

•  Chronisches Thorakolumbovertebralsyndrom bei Spondylose der BWS und LWS sowie Osteochondrose L2/3.
  

Die Ärztin führte aus, dass sich seit sechs bis sieben Monaten der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers weiter verschlechtert habe. Es bestünden invalidisierende Schmerzen im Nacken- und Schultergürtelbereich sowie lumbosacral, die auf Fehlhaltung und Fehlbelastung zurückgeführt werden könnten, da der Beschwerdeführer immer noch mit zwei Amerikanerstöcken mobil sei. Das Gehen an Stöcken, worauf er immer mehr angewiesen sei, führe zur konsekutiven Überbelastung beider Schultergelenke. Er bedürfe der permanenten Einnahme von Analgetica. Die Kniegelenke seien nach wie vor limitiert belastbar und geringgradige Steigerung der Belastung führe zu massiver Schwellung mit Erguss, insbesondere rechts. Das rechte Kniegelenk habe wegen massivem Erguss in der letzten Zeit wiederholt punktiert werden müssen. Der Beschwerdeführer sei nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig und voll invalid (Urk. 8/42).

3.2.2 Am 10. September 2004 wurde der Beschwerdeführer von Dr. med. D.___, Oberarzt Knieteam, und von Dr. med. E.___, Assistenzarzt, an der Universitätsklinik C.___, Orthopädie, untersucht. Das entsprechende Gutachten vom 11. November 2004 (Urk. 8/41) enthält folgende Hauptdiagnosen:

•  Chronifzierte Schmerzsymptomatik Knie beidseits, links mehr als rechts, bei diskreter medialer Varusgonarthrose links mehr als rechts bei Status nach arthroskopischer Teilresektion des medialen Meniskus rechts 1/97 und links 1/01;
  

•  Chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der Hals-Lendenwirbelsäule mit vegetativen Begleitbeschwerden sowie anteriorer Spondylosen C5-C7;
  

•  Fussheberparese rechts bei Status nach Tibialis anterios-Syndrom rechts nach Muskelhernien-Operation, darauffolgend Osteomyelitis mit dreimaliger Reoperation, in der Folge Peronäusparese;
  

•  Beginnende Coxarthrose links.
  

Als Nebendiagnosen wurden eine Adipositas per magna (BMI 36,7), eine arterielle Hypertonie, Nikotinabusus und eine Depression aufgeführt.

Unter dem Titel "Zusammenfassung und Beurteilung" hielten die Gutachter Folgendes fest (Urk. 8/41 S. 11-13):

Keine Veränderung in der Sozialanamnese. Nach eigenen Angaben hat sich die Schmerzsituation insbesondere in beiden Kniegelenken massiv verschlechtert. Dadurch zunehmende Immobilisation. Bereits 1997 war rechts eine arthroskopische Teilresektion am medialen Meniskus wegen einer Hinterhornläsion durchgeführt worden, wobei beginnende arthrotische Veränderungen am medialen Gelenkkompartiment sowie patellofemoral festgestellt wurden. In einer Arthroskopie im Januar 2001 wurde am linken Kniegelenk der mediale Meniskus teilreseziert. Auch hier die Diagnose von stark ausgeprägten Chondromalazien femorotibial medial sowie patellofemoral. In der Folge am linken Knie rezidivierende Gelenkergüsse und ein ausgeprägtes Postmeniskektomie-Syndrom. Aufgrund der dauernden Notwendigkeit von Unterarm-Gehstöcken Ausbilden eines chronischen Schmerzsyndroms im Bereich der Lendenwirbelsäule sowie der Halswirbelsäule.

Bei der aktuellen Untersuchung bestehen klinisch ausgeprägte Knieschmerzen, links mehr als rechts. Radiologisch handelt es sich bei beiden Kniegelenken um eine leichte, medial betonte Varusgonarthrose. Links wird diese von einer patellofemoralen Symptomatik begleitet. In der zuletzt durchgeführten MR- Untersuchung vom 16. April 2002 kein Nachweis einer Osteonekrose. Knorpeldefekte am medialen Femurkondylus. Degeneration des medialen Meniskushinterhorns sowie fraglicher Riss. Erguss.

Beide Kniegelenke zeigen ein eingeschränktes Bewegungsausmass unter glaubhafter Angabe von medial betonten Schmerzen links stärker als rechts.

Zusätzlich eingeschränkte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk rechts mit schwächer ausgeprägter Unterschenkelmuskulatur rechts im Vergleich zu links bei Status nach Tibialis anterior-Syndrom mit Beeinträchtigung des Musculus tibialis anterior aus dem Jahr 1977.

Zusätzlich beginnende coxarthrotische Beschwerden an der linken Hüfte und Tibialis anterior-Syndrom.

Der Explorand gibt an, dass die Symptomatik im Bereich der Wirbelsäule, insbesondere in der Lendenwirbelsäule im Vergleich zum Untersuchungsergebnis vom 27. August 2003 deutlich zugenommen hat. Inwieweit eine Überlagerungsproblematik besteht, kann aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht beantwortet werden. Eine gewisse Diskrepanz zwischen klinischer Untersuchung und radiologischem Befund kann festgestellt werden. Erschwerend kommt die körperliche Untätigkeit und das massive Übergewicht hinzu, das sowohl die Kniegelenke als auch die Wirbelsäule in übermässiger Form belastet.

Unklar in der heutigen Untersuchung bleibt die Ursache des flächenhaften Berührungsschmerzes im Bereich des linken medialen Kniekompartimentes. Hier ist eine rheumatische Knieerkrankung nicht auszuschliessen.

Zusammenfassend stehen in der heutigen orthopädischen Untersuchung die beidseitigen Varusgonarthrosen im Vordergrund. Diese sind nach heutiger Einschätzung links als invalidisierend und im täglichen Leben einschränkend zu betrachten.

Die Frage nach dem Grad der Arbeitsfähigkeit beantworteten die Gutachter mit "0 %" (vgl. Urk. 8/41 S. 14 Ziff. 5 und 6).

Weiter wurde ausgeführt, dass sich der orthopädische Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hinsichtlich der Knieproblematik seit dem MEDAS-Gutachten vom 27. August 2003 deutlich verschlechtert habe: Klinisch sei die Beweglichkeit in beiden Knien deutlich auf 35° Flexion links und 55° Flexion rechts gesunken. Radiologisch bestehe zwar keine Befundverschlechterung. Hinzugekommen seien aber kontinuierliche nächtliche Beschwerden und die Tatsache, dass klinisch nachvollziehbar eine Wegstrecke ohne Unterarm-Gehstöcken nicht mehr möglich sei. Subjektiv bestehe eine Verschlechterung der Symptomatik. Die Frage, ob sich an der Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit beziehungsweise an der Rest-Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit etwas verändert habe, wurde von den Gutachtern verneint. Der Beschwerdeführer sei weiterhin zu 100 % in seiner angestammten Tätigkeit arbeitsunfähig (Urk. 8/41 S. 14). Es bestehe eine Diskrepanz zu den zuletzt durchgeführten Untersuchungen. Von einer Verschlechterung der orthopädischen Erkrankung in den letzten 12 Monaten sei auszugehen (Urk. 8/41 S. 15).

4.

4.1 Vor dem Hintergrund des Berichts von Dr. B.___ vom 29. März 2004 (Urk. 8/42) und des orthopädischen Gutachtens der Universitätsklinik C.___ vom 11. November 2004 (Urk. 8/41) vermag die Feststellung der Verwaltung, wonach sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der MEDAS-Begutachtung im August 2003 nicht verändert habe, nicht zu überzeugen. So stellten die Ärzte bezüglich der Kniegelenke immerhin eine deutliche Verminderung im Bewegungsausmass und eine vermehrte Ergussbildung fest. Im Unterschied zur MEDAS-Expertise vom 27. August 2003 wurde sodann die Notwendigkeit des Gebrauchs von Gehstöcken als mittlerweilen ausgewiesen betrachtet (Urk. 8/42 und Urk. 8/41 S. 13 ff.). Wenn der Beschwerdeführer daher über verstärkte Rückenschmerzen, insbesondere im Bereich der Lendenwirbelsäule klagte, erscheint diese Verschlechterung - namentlich unter Berücksichtigung der Begründung von Dr. B.___, wonach die Schmerzen auf die Fehlhaltung und -belastung zufolge Inanspruchnahme der Gehhilfen zurückzuführen seien, - glaubhaft. In den neueren medizinischen Berichten wurde zudem neu ein "chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der Hals-Lendenwirbelsäule mit vegetativen Begleitbeschwerden sowie anteriorer Spondylosen C5-C7" sowie eine beginnende Coxarthrose links diagnostiziert (Urk. 8/41).

4.2 Zum Umfang der Arbeitsfähigkeit liegen unterschiedliche beziehungsweise nicht genügend klare Stellungnahmen vor: Dr. B.___ erachtete den Beschwerdeführer nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig (vgl. Urk. 8/42). Da der Ausführungen dieser Ärztin aber nicht zu entnehmen ist, aus welchem Grund dem Beschwerdeführer nicht einmal eine seiner Behinderung angepasste Arbeit mit einem reduzierten Pensum zumutbar sein soll, kann auf ihre Einschätzung nicht abgestellt werden. Ferner sind Äusserungen von behandelnden Ärzten, insbesondere wenn diese mit den Feststellungen von involvierten Fachspezialisten divergieren, aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten ohnehin mit Vorbehalt zu würdigen (Urteil des Eidgenössischen Sozialversicherungsgerichts in Sachen S. vom 6. Juni 2006, I 39/06, Erw. 2.2 mit Hinweisen). Im orthopädischen Gutachten der Universitätsklinik C.___ wurde einerseits der Grad der Arbeitsfähigkeit auf "0 %" festgesetzt (Urk. 8/41 S. 14 Ziff. 5), wobei aus dieser Einschätzung nicht hervorgeht, ob sie für die angestammte und/oder eine behinderungsangepasste Tätigkeit gilt. Andererseits hielten die Gutachter dafür, dass sich seit der MEDAS-Begutachtung an der Arbeitsfähigkeit nichts verändert habe. Hiebei erwähnten sie zwar ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer weiterhin in seiner angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig sei; unerwähnt blieb aber, in welchem Ausmass sie ihn in einer behinderungsangepassten Tätigkeit als arbeitsfähig erachteten.

5. Nach dem Gesagten ist unklar, ob beziehungsweise inwieweit sich der veränderte Gesundheitszustand (Erw. 4. 1 hievor) im massgeblichen Vergleichszeitraum auf den Umfang der Arbeitsfähigkeit (in einer behinderungsangepassten Tätigkeit) auswirkte. Die Sache ist daher zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6. Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zur Bezahlung einer Prozessentschädigung an den Beschwerdeführer von Fr. 1'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu verpflichten.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. April 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).