Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2005.00356
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtssekretärin Werner
Urteil vom 26. August 2005
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Sabine Furthmann
Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1954 geborene X.___ leidet seit 2000 an einem progredient wachsendem adenoid-zystischen Karzinom im Oberkiefer rechts mit Metastasierung (Urk. 8/10), welches Leiden bereits mehrere Male operativ behandelt werden musste (Urk. 8/11/3-6, Urk. 8/9/2). Im September 2003 wurde der Versicherten infolge einer Tumoroperation das rechte Auge entfernt (Urk. 8/39/4). Am 21. Mai 2005 (richtig: 2004) meldete sie sich bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/37). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die medizinischen Verhältnisse abgeklärt (Urk. 8/12-13) hatte, verneinte sie mit Verfügung vom 6. Juli 2004 (Urk. 8/8) den Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Kunststoffprothese. Die dagegen am 10. Juli 2004 (Urk. 8/6) insbesondere unter Beilage der Rechnung für die Kunststoffprothese (Urk. 8/7/3) erhobene Einsprache wurde nach Einholung weiterer Unterlagen (Urk. 8/9/1-3, Urk. 8/10, Urk. 8/39/1-11) mit Entscheid vom 21. Februar 2005 (Urk. 2) abgewiesen.
2. Gegen den Einspracheentscheid liess X.___, vertreten durch Rechtsanwältin Sabine Furthmann (Urk. 4), mit Eingabe vom 31. März 2005 (Urk. 1), insbesondere unter Beilage des Berichts des Prof. Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Kiefer- und Gesichtschirurgie, cranio-faciales-centrum (cfc) Klinik Z.___, vom 22. März 2005 (Urk. 3/11), Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):
"1. Der Einspracheentscheid sei aufzugeben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der Augenprothese aus Kunststoff zu übernehmen.
2. Eventualiter: Es sei ein medizinisches Gutachten einzuholen.
3. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen."
In der Beschwerdeantwort vom 6. Mai 2005 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Beschwerdeführerin am 13. Juni 2005 (Urk. 11) auf eine Replik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Juni 2005 (Urk. 12) als geschlossen erklärt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Gemäss Art. 21 Abs. 2 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Ferner bestimmt Art. 21 Abs. 2 IVG, dass die versicherte Person, die infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedarf, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel hat.
Die Befugnis zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne von Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) mit der im Anhang aufgeführten Liste der Hilfsmittel erlassen hat. Gemäss Ziff. 5.01 dieser Liste gibt die Invalidenversicherung Augenprothesen ab.
2.2 Nach Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 HVI besteht nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung. Durch eine andere Ausführung bedingte zusätzliche Kosten hat die versicherte Person selbst zu tragen. Zu Ziff. 5.01 HVI Anhang sieht das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI; in der ab 1. März 2004 geltenden Fassung) vor, dass im Sinne einer einfachen und zweckmässigen Versorgung grundsätzlich nur Augenprothesen aus Glas abgegeben werden. Augenprothesen aus Kunststoff dürfen im Einzelfall nur beim Vorliegen medizinisch ausführlich begründeter und nachvollziehbarer Indikation oder bei behinderungsbedingtem Unvermögen, mit einer Glasprothese adäquat umzugehen (zum Beispiel Handverstümmelung, Krankheiten des motorischen Systems, Debilität, zugesprochen werden. Aus dem augenärztlichen Bericht muss hervorgehen, dass das Tragen von Augenprothesen aus Glas aus medizinischen oder behinderungsbedingten Gründen kontraindiziert ist (Rz 5.01.1-2 KHMI).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte das Begehren um Kostenübernahme für eine Augenprothese aus Kunststoff mit der Begründung ab, es fehle an einer medizinisch begründeten und nachvollziehbaren Indikation für die Kunststoffprothese (Urk. 2, Urk. 8/2 S. 2).
3.2 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin gestützt auf den Bericht des Prof. Dr. Y.___ vom 22. März 2005 (Urk. 3/11) im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass eine medizinisch begründete und nachvollziehbare Indikation für eine Augenprothese aus Kunststoff gegeben sei. So liege eine grossflächige Resektion mit einem Implantat in der gesamten Augenhöhle, eine dünne Epithelisierung mit erhöhtem Verletzungspotential und eine Wölbung der Wand des Implantates vor. Im Weiteren fehle es an einer basalen Abstützung der Augenprothese (Urk. 1).
4.
4.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin von der Invalidenversicherung eine Augenprothese beanspruchen kann. Streitig ist einzig, ob die Versicherung anstelle der Augenprothese aus Glas eine solche aus Kunststoff abgeben muss.
4.2 Wenn sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Stellungnahme des Regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle auf den Standpunkt stellt, die Begründung des Prof. Dr. Y.___ genüge nicht, um eine Augenprothese aus Kunststoff in diesem Fall übernehmen zu können, so kann dieser Ansicht nicht gefolgt werden. Vielmehr ist aufgrund seiner Beurteilung im Bericht vom 22. März 2005 (Urk. 3/11) eindeutig ausgewiesen, dass das Tragen einer Augenprothese aus Glas im Falle der Beschwerdeführerin kontraindiziert ist. Zwar wurde dieser ärztliche Bericht nach dem Erlass des Einspracheentscheides vom 21. Februar 2005 (Urk. 2) verfasst. Da er sich jedoch auf den massgebenden Zeitraum bezieht, ist er dennoch zu berücksichtigen. Im Weiteren ist festzuhalten, dass es sich bei Prof. Dr. Y.___ nicht um einen Augenarzt handelt, wie dies in Ziff. 5.01.2 der anhangsweise zur HVI angeführten Hilfsmittelliste gefordert wird. Dieser Umstand vermag jedoch nichts daran zu ändern, dass er als Facharzt der Kiefer- und Gesichtschirurgie gleichwohl in der Lage ist, die medizinische Notwendigkeit einer Augenprothese aus Kunststoff abschliessend zu beurteilen. Er äusserte sich im erwähnten Bericht vom 22. März 2005 (Urk. 3/11) dahingehend, dass bei der Beschwerdeführerin eine spezielle Situation vorliege. So sei die Rekonstruktion der Augenhöhle infolge der grossflächig notwendig gewesenen Resektion im Falle der Versicherten technisch besonders schwierig gewesen. Hinzu komme, dass wegen der Bestrahlung der Augenhöhle eine dünne Epithelisierung aufgetreten sei. Im Weiteren habe bei der Versicherten nicht nur der eigentliche Inhalt der Augenhöhle, sondern auch der Boden der Augenhöhle entfernt werden müssen. Deshalb sei es sehr schwierig, eine basale Abstützung für die Prothese zu finden, so dass es besonders wichtig sei, dass die Prothese durch einen Saugeffekt in ihrer Position gehalten werde. Aus diesen fachärztlichen Ausführungen geht eindeutig hervor, dass bei der Beschwerdeführerin medizinische Gründe für das Tragen einer Kunststoffprothese bestehen. Dass die früheren Berichte des Dr. Y.___ vom 29. Juni 2004 (Urk. 7/1) und vom 11. Oktober (Urk. 8/10) hinsichtlich der Notwendigkeit einer Augenprothese aus Kunststoff weniger aussagekräftig waren, vermag den Beweiswert des Berichts vom 22. März 2005 (Urk. 3/11) nicht in Frage zu stellen. So berichtete der Kiefer- und Gesichtschirurg bereits am 29. Juni 2004 (Urk. 7/1) vom Saugeffekt und dem dadurch bedingten verbesserten Halt einer Prothese aus Kunststoff, wobei er im Bericht vom 11. Oktober 2004 (Urk. 6/10) auf diese Aussagen verwies.
Sodann schliesst der Umstand, dass Kunststoffprothesen teurer sind, einen Leistungsanspruch nicht aus. Zwar hat die versicherte Person in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren; zudem muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 121 V 260 Erw. 2c mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall kann jedoch nicht gesagt werden, dass die Kosten für die Versorgung mit einer Kunststoffprothese (insgesamt Fr. 8'000.--, Urk. 8/38) nicht mehr in einem vernünftigen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungserfolg stehen. Dass die Kosten über denjenigen für ein Glasauge liegen, ist im Hinblick darauf, dass eine medizinische Indikation für eine Kunststoffprothese vorliegt, nicht entscheidend. Im Übrigen werden die Mehrkosten zumindest teilweise durch die längere Tragedauer (vgl. Ziff. 5.01.4 KHMI) ausgeglichen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 28. April 2003, I 551/02 Erw. 2.2).
4.3 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme für die streitige Augenprothese aus Kunststoff, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.
5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen bemessen (Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Unter Berücksichtigung dieser Kriterien erscheint es als angemessen, der Versicherten eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.--(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 21. Februar 2005 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme für eine Augenprothese aus Kunststoff hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Sabine Furthmann
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
Krankenversicherung Sanitas
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtssekretärin
GrünigWerner