IV.2005.00175
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretärin Lienhard
Urteil vom 30. Januar 2006
in Sachen
K.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 K.___, geboren 1996, leidet an einem frühkindlichen psychoorganischen Syndrom (POS) entsprechend Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 11/23 lit. A-B) sowie an Dyslalie und Dysphasie (Urk. 11/46 S. 1). Die Invalidenversicherung leistete Kostengutsprache für die Sprachheilbehandlung (Urk. 11/6; Urk. 11/15; Urk. 11/17; Urk. 11/19). Mit Verfügung vom 23. Dezember 2002 (Urk. 11/18) wurde zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Kostenübernahme für eine Ergotherapie im Umfang von zwei Jahren gewährt (Urk. 11/18).
1.2 Am 22. Juni 2004 beantragten die Eltern des Versicherten eine Verlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie (Urk. 11/31), was von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Erforderlichkeit eines spezialärztlichen Berichts, mit Verfügung vom 22. September 2004 abgewiesen wurde (Urk. 11/13). Gegen diese Verfügung erhoben die Eltern des Versicherten am 12. Oktober 2004 Einsprache, wobei sie den verlangten spezialärztlichen Bericht in Aussicht stellten (Urk. 11/12). Nach Eingang desselben und Beizug des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) wies die IV-Stelle die Einsprache mit Entscheid vom 22. November 2004 ab (Urk. 11/17 = Urk. 8/6 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. November 2004 (Urk. 2) erhoben die Eltern des Versicherten am 20. Dezember 2004 Beschwerde bei der IV-Stelle (Urk. 3), die am 7. Februar 2005 zuständigkeitshalber dem hiesigen Gericht überwiesen (Urk. 4) und am 19. Februar 2005 von den Eltern des Versicherten mit dem Antrag auf Verlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie ergänzt wurde (Urk. 7). Mit Beschwerdeantwort vom 12. April 2005 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 19. April 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).
1.2 Das Sozialversicherungsgericht stellt rechtsprechungsgemäss bei der Beurteilung einer Streitsache in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 22. November 2004) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweis). Ferner sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (BGE 130 V 259 Erw. 3.5 mit weiteren Hinweisen).
1.3 Gemäss Ziff. 404.11 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) in der hier massgeblichen Fassung vom 1. Januar 2003 kann die Invalidenversicherung bei kongenitalen Hirnstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV mit schweren psychomotorischen Störungen die Behandlung mit Ergotherapie übernehmen, wenn diese Teil des Behandlungsplanes ist. Indikationsstellung, Behandlungsplanung und Überwachung der Therapie müssen fachärztlich (Kinderpsychiatrie oder Neuropädiatrie) erfolgen, die Überwachung der Therapie kann gegebenenfalls an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin delegiert werden, unter gleichzeitiger Orientierung der IV-Stelle, die diese als Durchführungsstelle bezeichnet. Die Behandlungsdauer beträgt höchstens zwei Jahre; Verlängerung ist möglich aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses.
Ziff. 1017 der hier massgeblichen Fassung des KSME bestimmt sodann, dass die Ergotherapie in jedem Fall ärztlich verordnet sein müsse und jeweils für maximal zwei Jahre verfügt werden solle. Verlängerungsanträge seien kritisch zu prüfen und müssten ebenfalls ärztlich begründet werden.
1.4 Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) wies mit IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8. Juli 2004 darauf hin, dass eine weitere Kostengutsprache für Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV auf fachärztlich begründetes Gesuch hin lediglich einmalig für ein Jahr (40 Sitzungen) möglich sei. Es bedürfe dazu eines aussagekräftigen neuropädiatrischen Berichts, der sich zum bisherigen Verlauf, der weiteren Zielsetzung und den angewandten Methoden äussere. Dieser Bericht sei in jedem Fall durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) zu überprüfen.
Dieses Rundschreiben wurde mit IV-Rundschreiben Nr. 206 vom 23. September 2004 dahingehend präzisiert, dass es in den Fällen, in denen die Ergotherapie am 31. Dezember 2005 oder früher auslaufe, keine Anwendung finde und die bisherige Regelung - somit diejenige des KSME - gelte.
1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte Anspruch auf Verlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die medizinischen Berichte davon aus, dass der Versicherte neurologisch unauffällig sei und seine Probleme mit dem Schulunterricht zusammenhingen. Eine Umschulung in eine Kleinklasse würde sich gemäss ärztlichen Angaben positiv auswirken. Die benötigte Hilfe liege somit in schulischen und nicht in medizinischen Massnahmen, weshalb invaliditätsfremde Gründe für die beantragte Ergotherapie vorlägen (Urk. 2 S. 1 f.).
2.3 Dem wurde beschwerdeweise entgegen gehalten, die Schulsituation des Versicherten sei nicht änderungsbedürftig. Es sei ihm dank der medizinischen und ergotherapeutischen Bemühungen gelungen, den Schulstoff zu bewältigen und sich in seine jetzige Klasse zu integrieren (Urk. 3). Nach spezialärztlicher Beurteilung sei eine weitere ergotherapeutische Behandlung einmal wöchentlich für die nächsten zwölf Monate nötig (Urk. 7 S. 1).
3.1 3. Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, Klassische Homöopathie SVHA, diagnostizierte mit Bericht vom 29. August 2004 (Urk. 11/22/1) eine kongenitale Hirnstörung mit Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsproblemen entsprechend Ziff. 404 GgV (Urk. 11/22/1 lit. A-B). Der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig; durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden. Der Versicherte benötige Behandlung und Therapie (Urk. 11/22/1 lit. C Ziff. 1-2, Ziff. 4).
Hinsichtlich der Anamnese hielt Dr. A.___ fest, dass der Versicherte schon im Vorkindergarten ein recht schwieriges Verhalten gezeigt habe, welches durch motorische Unruhe, Unkonzentriertheit und Phasen mit Insichgekehrtsein geprägt gewesen sei. Die Schwierigkeiten hätten im Kindergarten zugenommen, so dass eine kinderpsychiatrische Abklärung erfolgt sei. Dabei seien eine Ritalinbehandlung und eine Ergotherapie empfohlen worden. Anstelle der Ritalinbehandlung hätten sich die Eltern für eine homöopathische Behandlung entschieden, welche sehr erfreuliche Wirkung zeige. Dies werde auch von der Ergotherapeutin bestätigt. Aktuell besuche der Versicherte die normale Schule. Die Ergotherapie solle in bisherigem Mass noch mindestens ein bis zwei Jahre weitergeführt werden. Die Ritalinbehandlung sei nicht mehr notwendig (Urk. 11/22/1 lit. D Ziff. 3). Der Behandlungsplan beinhalte eine wöchentliche Ergotherapie im bisherigen Rahmen mit zwei- bis dreimonatlichen Arztkonsultationen (Urk. 11/22/1 lit. D Ziff. 7).
3.2 Mit Bericht vom 14. Oktober 2004 (Urk. 11/21/2) führte Dr. med. B.___, Spezialarzt für Säuglings- und Kinderkrankheiten, Kinderneurologie FMH, aus, der Versicherte habe sicher dank der Ergotherapie das Lernziel der ersten Klasse erreicht. Es sei die Weiterschulung in einer Regelklasse mit weiterer logopädischer und ergotherapeutischer Unterstützung empfohlen worden (Urk. 11/21/2 S. 1).
Im Elektroenzephalogramm kämen immer wieder okzipital und temporal betonte Störungen vor, die auf zerebrale Funktionsstörungen hinwiesen. Zur Zeit untermauere das Hirnstrombild die Diagnose eines POS. Der neurologische Kurzstatus habe eine Normocephalie und keine Klopfschmerzhaftigkeit ergeben. Die Muskulatur sei normotom, die Reflexe seitengleich und lebhaft. Es bestünden keine Pyramidenzeichen. Die Hirnnerven seien intakt, auch die nichtokulären Hirnnerven zeigten keine Ausfälle. Das freie Gehen, der Gang- und Einbeinstand seien auch bei geschlossenen Augen unauffällig, es bestünden aber deutliche Störungen der Grob- und vor allem der Feinmotorik, vorwiegend der Hände (Urk. 11/21/2 S. 1).
Die Lehrerin des Versicherten habe sicherlich Mühe und ein gewisses Unverständnis und wolle deshalb den Versicherten am liebsten in einer Kleinklasse wissen. Momentan sei dieser in einer äusserst labilen Situation und ohne Hilfe vor allem schulisch sehr gefährdet. Es sei von grosser Wichtigkeit, ihm vorläufig weiterhin gezielte Reize zu bieten, um seine Schwächen besser meistern zu können. Dr. B.___ hielt fest, er sei der überzeugten Meinung, dass eine weitere ergotherapeutische Betreuung, vorläufig einmal wöchentlich für zwölf Monate, nötig sei, um dem Versicherten zu helfen, in der Schule nicht gänzlich zu versagen (Urk. 11/21/2 S. 2).
4.
4.1 Die erstmalig durchgeführte Ergotherapie wurde für zwei Jahre von der Beschwerdegegnerin übernommen (Urk. 11/18). Sie begann im Juli 2002 (vgl. Urk. 11/5) und endigte somit im Juli 2004. Das IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8. Juli 2004 findet demnach auf diesen Sachverhalt keine Anwendung (vgl. vorstehend Erw. 1.4), so dass die Bestimmungen des Kreisschreibens (vgl. vorstehend Erw. 1.3) massgeblich sind.
4.2 Mit Stellungnahme vom 8. November 2004 (Urk. 11/9), auf die sich die Beschwerdegegnerin stützte (Urk. 2 S. 1 f.), stellte Dr. med. C.___, Arzt des RAD, die Frage, was die Ergotherapie bei dem neurologisch unauffälligen Versicherten mit grob- und feinmotorischen Störungen solle. Das Problem liege vorwiegend in der grossen Klasse; es sei eine Kleinklasse empfohlen. Die Angaben von Dr. B.___, wonach die Ergotherapie nötig sei, genüge nicht, da aus dessen Bericht nicht hervorgehe, was eigentlich behandelt werde. Für den Versicherten liege die Hilfe im schulischen und nicht im medizinischen Bereich (Urk. 11/9).
4.3 Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einem POS entsprechend Ziff. 404 GgV leidet. Die Behandlung von Geburtsgebrechen minderjähriger Versicherter nimmt weiter gemäss Art. 8 Abs. 2 IVG eine Sonderstellung dahingehend ein, dass der Eingliederungszweck in der Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung liegt (BGE 115 V 202 Erw. 4 e/cc). Dass Ergotherapie zur Behandlung der Folgen von Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV medizinisch indiziert sein kann und eine anerkannte Behandlungsmethode darstellt, ergibt sich aus den massgeblichen Kreis- und Rundschreiben des BSV (vgl. vorstehend Erw. 1.3 f.). Soweit Dr. C.___ und die Beschwerdegegnerin die ergotherapeutische Behandlung des an einem POS entsprechend Ziff. 404 GgV leidenden Versicherten grundsätzlich in Frage stellen, kann dem nicht gefolgt werden, legen doch gerade dessen fein- und grobmotorischen Störungen eine Ergotherapie nahe.
4.4 Weiter geht aus dem Bericht von Dr. B.___, der den praxisgemässen Anforderungen an einen Arztbericht (vgl. vorstehend Erw. 1.5) zu entsprechen vermag, unzweifelhaft hervor, was behandelt wird: Das POS des Versicherten und die damit zusammenhängenden motorischen und die sich daraus ergebenden schulischen Probleme. Dr. B.___ legte nachvollziehbar und schlüssig dar, dass der Versicherte dank der Ergotherapie das Lernziel der ersten Klasse erreicht habe und eine weitere ergotherapeutische Behandlung notwendig sei, damit er in der Schule nicht versage (vgl. Urk. 11/21/2 S. 1, S. 2). Dass die Schwierigkeiten des Versicherten auf seine Geburtsgebrechen zurückzuführen sind, kann auch aus dem Bericht von Dr. A.___ (Urk. 11/22/1) geschlossen werden.
Dem Bericht von Dr. B.___ ist zudem keine Empfehlung zu einer Kleinklasse zu entnehmen: Anamnestisch wurde festgehalten, dass die Weiterschulung in der zweiten Regelklasse vorgesehen sei (Urk. 11/21/2 S. 1), aber die Lehrerin den Versicherten lieber in einer Kleinklasse sehen wolle (Urk. 11/21/2 S. 2). Dass kein Anlass besteht, den Versicherten in eine Kleinklasse einzuschulen, bestätigte auch der zuständige Schulpsychologe (Urk. 8/18). Im Übrigen ist festzuhalten, dass der Besuch einer Kleinklasse grundsätzlich kein Hindernis für die Zusprache einer Ergotherapie darstellen würde.
5. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund des Berichts von Dr. B.___ den Erfordernissen von Ziff. 404.11 KSME Genüge getan und somit die von ihm empfohlene Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr zu gewähren ist. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der Beschwerde. Die Kosten der zur Begründung der Verlängerung der Ergotherapie notwendigen spezialärztlichen Abklärung durch Dr. B.___ sind von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. November 2004 aufgehoben und festgestellt wird, dass der Versicherte im Rahmen von Art. 13 IVG Anspruch auf Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.
2. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten der zur Begründung der Verlängerung der Ergotherapie notwendigen spezialärztlichen Abklärung durch Dr. B.___ vom 14. Oktober 2004 zu übernehmen.
3. Das Verfahren ist kostenlos.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
U.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).