Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2004.00786
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Lienhard
Urteil vom 25. Juli 2005
in Sachen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1951, erlitt 1977 einen Unfall, der eine Oberschenkelamputation erforderlich machte (Urk. 7/38 S. 1), und trägt seither rechts eine Oberschenkelprothese (Urk. 7/41 Ziff. 3). Die Invalidenversicherung leistete verschiedentlich Kostengutsprache für Hilfsmittel (Urk. 7/22-24; Urk. 7/16; Urk. 7/12-14).
Mit Verfügung vom 30. September 2003 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache in Höhe von Fr. 39'871.85 für eine Oberschenkel-Prothese (Urk. 7/18 = Urk. 3/2). Am 9. Januar 2004 leistete sie Kostengutsprache für ein Prothesentraining für 29 Tage im Umfang von Fr. 560.-- pro Tag (Urk. 7/17 = Urk. 3/3). Am 16. Juli 2004 beantragte der behandelnde Arzt Dr. med. Y.___, FMH Orthopädie und FMH Chirurgie, Kostengutsprache für ein erneutes Prothesentraining (Urk. 3/9). Die IV-Stelle wies das Gesuch mit Verfügung vom 9. August 2004 ab (Urk. 7/10 = Urk. 3/11). Die dagegen vom betroffenen Krankenversicherer Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (Concordia) am 9. September 2004 erhobene Einsprache (Urk. 7/5 = Urk. 3/13) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 14. Oktober 2004 ab (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2004 (Urk. 2) erhob die Concordia am 10. November 2004 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Kosten für ein zweites Prothesentraining (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 23. Dezember 2004 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 5. Januar 2005 (Urk. 8) wurde der Versicherten Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten. Nachdem innert Frist keine entsprechende Eingabe erfolgte, wurde Verzicht auf Beitritt angenommen und der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Februar 2005 geschlossen (Urk. 10).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.%2 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 7/17 = Urk. 3/3), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.%2 Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.
3.%2 Setzt der Gebrauch eines Hilfsmittels ein besonderes Training der versicherten Person voraus, so übernimmt die Versicherung die dadurch entstehenden Kosten (Art. 7 Abs. 1 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung, HVI).
4.%2 Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 210 Erw. 4c, vgl. auch 123 II 30 Erw. 7, 119 V 259 Erw. 3a mit Hinweisen). Der Sozialversicherungsrichter soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Er weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 72 Erw. 4a mit Hinweisen).
5.%2 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes - hier der 14. Oktober 2004 (Urk. 2) - gegeben war.
2.
1.%2 Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für ein zweites Prothesentraining für die Versicherte von der Beschwerdegegnerin oder der Beschwerdeführerin zu tragen sind.
2.%2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid damit, dass die Invaliden-versicherung grundsätzlich ein Gebrauchstraining zum Umgang mit der C-Leg-Prothese übernehmen könne; ein erstes stationäres Training sei bereits erfolgt. Es sei nicht verhältnismässig und nicht angezeigt, eine weitere stationäre Rehabilitationsbehandlung zu übernehmen, da diese überwiegend wegen und zur Rehabilitation des Status nach Knie-LCS-Prothese habe erfolgen müssen. Dies stelle klar eine Leidensbehandlung dar (Urk. 2 S. 2 unten).
3.%2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, es habe sich gezeigt, dass die Beschwerden der Versicherten im gonarthrotisch veränderten linken Kniegelenk derart ausgeprägt gewesen seien, dass sie nicht in der Lage gewesen sei, mit der neuen Prothese ein entsprechendes Gangbild zu erlernen. Es sei ihr im Mai 2004 links eine Knieendoprothese eingesetzt worden (Urk. 1 S. 2 unten). Die Rehabilitation habe sich gemäss Dr. Y.___ betreffend des linken Knies unauffällig gestaltet, hingegen habe die Versicherte mit der angepassten C-Leg-Prothese die Mobilisation und Koordination nicht erreicht. Das Problem stehe eindeutig in Zusammenhang mit der Oberschenkelamputation: Aufgrund der Probleme im rechten Bein seien die Gonarthrose, die OSG-Arthrose sowie die Muskelatrophie im linken Bein entstanden. Die Versicherte habe nun besonders postoperativ nach der Knieteilprothese links Mühe, die Kraft und Sicherheit im linken Bein zu entwickeln, um die C-Leg-Prothese vernünftig einsetzen zu können. Es sei deshalb nicht einzusehen, weshalb ein weiteres Gehtraining eine Leidensbehandlung darstelle. Nach Abschluss der Rehabilitation des linken Knies sei die Phase des labilen pathologischen Geschehens beendet. Gemäss dem Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI) könnten solche Trainings, auf ärztliche Anordnung und nachvollziehbar begründet, auch wiederholt werden. Diese Voraussetzungen seien erfüllt, zumal es nicht einleuchte, weshalb die Beschwerdegegnerin zwar die Kosten einer teuren C-Leg-Prothese übernehme, nicht aber auch das für den optimalen Gebrauch erforderliche Gehtraining aufkommen sollte (Urk. 1 S. 4 unten f.).
3.
1.%2 Im Bericht vom 30. Juli 2003 über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Universitätsklinik Z.___ vom 28. - 30. Juli 2003 wurde als Austrittsdiagnose eine mediale und femoropatelläre Gonarthrose im linken Knie sowie eine OSG-Arthrose links bei Status nach Unterschenkelfraktur links und traumatischer Oberschenkelamputation rechts 1977 genannt (Urk. 7/38 S. 1). Zur Zeit sei bei diffusem Schmerzbild sowie medialer und femoropatellärer Arthrose eine Hemiprothese nicht indiziert. Als letzte Therapieoption käme die Implantation einer Totalprothese in Frage (Urk. 7/38 S. 2).
2.%2 Zur Begründung der Versorgung der Versicherten mit einer C-Leg-Prothese führte Dr. Y.___ aus, diese habe 1977 einen Autounfall erlitten, wobei sie sich in der Folge den rechten Oberschenkel habe amputieren lassen müssen. Die durchgeführte Prothesenversorgung sei adäquat gewesen, die Versicherte habe sich mobilisieren und ihr Leben soweit gestalten können. In der Zwischenzeit hätten sich die Beschwerden vom rechten ins linke Bein verlagert; das linke Bein zeige vor allem im Kniegelenk deutliche Abnutzungserscheinungen. Momentan sei die Versicherte vollständig arbeitsfähig, dies sei aber auf Grund der Gonarthrose im linken Knie in Zukunft fraglich. Mit einer C-Leg-Prothese könnten die Probleme im linken Bein mittels vermehrter Belastung des rechten Beins entschärft und damit eine endoprothetische Versorgung des linken Knies hinausgezögert werden (Urk. 7/37 = Urk. 3/1, undatiert).
3.%2 Die Ärzte der Rehaklinik A.___, wo die Versicherte vom 4. Februar bis 3. März 2004 für das erste Prothesentraining stationär aufhielt, hielten mit Bericht vom 26. Februar 2004 (Urk. 7/36 = Urk. 3/4) fest, man habe nicht erreichen können, das linke Kniegelenk mittels optimal angepasster C-Leg-Prothese und entsprechendem Gangbild soweit zu entlasten, dass die Versicherte wieder eine befriedigende Gehstrecke und Mobilität erreiche. Die belastungsabhängigen arthrotischen Beschwerden im linken Kniegelenk seien aktuell zu stark. Die Versicherte könne aktuell nur sehr kurze Strecken, 50 - 100 Meter, ohne Stöcke gehen. Für längere Strecken benutze sie zwei Vorderarmstöcke. Das Einüben eines befriedigenden Gangbildes sei sehr schwierig, da sie schnell wieder in ihr gewohntes fehlerhaftes Gangbild zurückfalle. Aktuell könne sie laut eigener Aussagen nur in Bezug auf die Sicherheit durch die Bremswirkung profitieren. Es komme nun wahrscheinlich als letzte Therapieoption nur die Implantation einer Knie-Totalendoprothese links in Frage (Urk. 7/36 S. 1).
Im Austrittsbericht vom 27. April 2004 (Urk. 7/34 = Urk. 3/5) wiesen die Ärzte der Rehaklinik A.___ darauf hin, dass die Implantation einer Totalendoprothese möglichst bald stattfinden sollte (Urk. 7/34 S. 1 unten). Die Gehstrecke sei insgesamt stark eingeschränkt, nach 30 Metern hätten bereits die Schmerzen im linken Kniegelenk begonnen. Die Versicherte könne aktuell die Möglichkeiten des C-Leg nicht einmal annähernd nutzen (Urk. 7/34 S. 2).
4.%2 Am 4. Mai 2004 wurde der Versicherten eine Knietotalprothese eingesetzt (Urk. 7/32). Dr. Y.___ beantragte in der Folge erneut ein stationäres Gehtraining für die Versicherte und begründete dies in seinem Schreiben vom 16. Juli 2004 damit, dass sich zwar die Rehabilitation des linken Knies unauffällig gestalte, hingegen die Versicherte bis anhin die Mobilisation und Koordination mit der angepassten C-Leg-Prothese nicht zufriedenstellend geschafft habe. Eine intensive Gehtrainingsbetreuung scheine absolut notwendig zu sein, um aus dieser Situation herauszukommen. Eine weiterführende ambulante Physiotherapie sei ungenügend; anderweitige stationäre Aufenthalte zur Verbesserung der Gehfähigkeit seien ausser in A.___ nicht gegeben (Urk. 3/9).
Im daraufhin von der Beschwerdegegnerin eingeholten Bericht vom 28. Juli 2004 (Urk. 7/31/3 = Urk. 3/10) führte Dr. Y.___ aus, dass momentan die Beschwerden im Bereich des linken Kniegelenks im Vordergrund stünden. Dabei handle es sich um zeitgerechte Kapselspannungs- und muskuläre Dysbalanceprobleme mit deutlicher Muskelschwäche im gesamten linken Bein. Weiter bestünden Koordinationsprobleme betreffend das Gehen mit dem linken operierten Bein und mit der angepassten C-Leg-Prothese (Urk. 7/31/3 lit. D Ziff. 4). Knapp drei Monate nach der Knietotalprothese links bei Zustand nach Oberschenkelamputation rechts zeige sich ein ordentlicher Verlauf. Die Versicherte sei etwas ängstlich und etwas schmerzgeplagt. Eine Belastung des linken Beins sei voll möglich; leider fehle ihr im Moment noch die Kraft, um das linke Bein so zu stabilisieren, dass sie das C-Leg voll einsetzen könne. Deshalb wäre eine stationäre Gehtrainingstherapie sowohl für die Muskulatur am linken Ober- und Unterschenkel wie auch für die Mobilisation mit dem C-Leg sehr günstig (Urk. 7/31/3 lit. D Ziff. 7).
Mit Schreiben vom 25. August 2004 hielt Dr. Y.___ fest, aufgrund der Probleme im rechten Bein seien die Probleme mit der Gonarthrose, der OSG-Arthrose und der Muskelatrophie im linken Bein entstanden. Die Versicherte habe nun besonders postoperativ Mühe, die Kraft und die Sicherheit im linken Bein zu entwickeln, um die C-Leg-Prothese vernünftig einsetzen zu können. Mit einer stationären, intensiven Kräftigungstherapie und einem Gehtraining könnte eine eindeutige Verbesserung der Situation erreicht werden (Urk. 7/30 = Urk. 7/9 = Urk. 3/12).
4. Dass der Gebrauch der C-Leg-Prothese ein besonderes Training erfordert, ist unbestritten. Entsprechend sind die dadurch entstehenden Kosten gemäss Art. 7 Abs. 1 HVI grundsätzlich von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, wie dies mit Verfügung vom 9. Januar 2004 (Urk. 7/17) erstmals geschehen ist. Dieses erste Training erbrachte nicht den gewünschten Erfolg, weil die belastungsabhängigen arthrotischen Beschwerden im linken Kniegelenk der Versicherten zu stark waren (Bericht der Ärzte der Rehaklinik A.___ vom 26. Februar 2004; Urk. 7/36 S. 1). Nach dem Einsetzen der Knietotalprothese links ist nun gemäss Angaben von Dr. Y.___ eine Belastung des linken Beins unbeschränkt möglich. Es fehlte der Versicherten jedoch noch die Kraft, um das linke Bein so zu stabilisieren, dass sie das C-Leg voll einsetzen könne. Entsprechend sei eine stationäre Gehtrainingstherapie sowohl für die Muskulatur am linken Ober- und Unterschenkel wie auch für die Mobilisation mit dem C-Leg sehr günstig (Urk. 7/31/3 lit. D Ziff. 7).
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7/10; Urk. 2 S. 2 unten) lag nach der totalprothetischen Versorgung des linken Knies und zum hier massgeblichen Zeitpunkt (vgl. Erw. 1.5) somit ein stabiler Gesundheitszustand vor, der keine invalidenrechtlich massgebliche Leidensbehandlung nach sich zog und dementsprechend nicht in den Zuständigkeitsbereich der Beschwerdeführerin fiel. Nachdem das zweite Gehtraining gemäss Dr. Y.___ nicht nur notwendig war, damit das linke Bein gekräftigt wird, sondern auch, damit die Versicherte die C-Leg-Prothese vernünftig einzusetzen vermag (vgl. Urk. 7/9), und ohne weiteres nachvollziehbar ist, dass die Versicherte ihre Prothese ohne ein zum gewünschten Erfolg führendes Training nicht zufriedenstellend gebrauchen kann, sind auch die im massgeblichen Kreisschreiben genannten Voraussetzungen erfüllt (KHMI Rz 1044; vgl. vorstehend Erw. 2.3). In Abweichung davon (vgl. vorstehend Erw. 1.4) und in Anbetracht der Umstände ist jedoch festzuhalten, dass das Training vorliegend nicht lediglich ausnahmsweise wiederholt wird: Das zweite Gehtraining basiert nun auf einem stabilen Zustand, der einen Trainingserfolg und eine sinnvolle Nutzung der C-Leg-Prothese überhaupt erst ermöglicht. Entsprechend liegt keine Wiederholung des Trainings im Sinne des genannten Kreisschreibens vor.
5. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass das zweite Gehtraining der Versicherten nicht mit einer Leidensbehandlung, sondern mit der Gebrauchsermöglichung ihrer C-Leg-Prothese zusammenhängt und somit von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozial-versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 14. Oktober 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Kosten für ein zweites Gehtraining der Versicherten für den Umgang mit der C-Leg-Prothese von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
X.___
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
MosimannLienhard