IV.2004.00635
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretär Schetty
Urteil vom 27. April 2005
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
M.___
Beigeladener
vertreten durch A.___
Sachverhalt:
1. Der am 4. November 1995 geborene M.___ wurde von seinen Eltern wegen schulischer Probleme (Konzentrationsschwierigkeiten), Verzögerung der emotionalen Entwicklung sowie weiterer Symptome wie Einnässen und mangelnde Impulskontrolle am 1. Juni 2004 bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (Psychotherapie) angemeldet (Urk. 6/18). Nach erfolgten Abklärungen wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 9. Juli 2004 ab (Urk. 6/10) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 30. August 2004 fest (Urk. 6/1 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob der obligatorische Krankenversicherer des Versicherten am 20. September 2004 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten der Psychotherapie als medizinische Massnahme (Urk. 1, IV.2004.00635). Unabhängig davon erhoben auch die Eltern des Versicherten gegen den Einspracheentscheid vom 30. August 2004 Beschwerde mit dem gleichen Antrag (Urk. 11/1, IV.2004.00665).
Am 25. Oktober 2004 (IV.2004.00635) respektive 8. November 2004 (IV.2004.00665) beantragte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf den Bericht von Dr. med. B.___, Kinderarzt FMH, vom 28. Juni 2004, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5, Urk. 11/6).
Mit Verfügung vom 17. November 2004 wurde der Versicherte zum Prozess IV.2004.00635 beigeladen und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 7). Mit Replik vom 9. Dezember 2004 hielt der Krankenversicherer an den in der Beschwerde gestellten Anträgen fest (Urk. 9).
Mit Verfügung vom 19. Januar 2005 wurde der Prozess IV.2004.00665 mit dem vorliegenden Prozess IV.2004.00635 vereinigt und unter dieser Prozessnummer weitergeführt sowie der Prozess IV.2004.00665 als dadurch erledigt abgeschrieben. Weiter wurde der Beschwerdegegnerin je eine Kopie der Replik (Urk. 9) sowie des Schreibens von C.___, lic. phil. Psychotherapeutin SPV, vom 3. November 2004 (Urk. 11/10) zur Stellungnahme (Duplik) zugestellt (Urk. 12).
Nachdem sich die IV-Stelle in der Folge nicht weiter vernehmen liess, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 15. März 2005 geschlossen (Urk. 13 f.).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
Zu den geistigen Gesundheitsschäden, welche in gleicher Weise wie die körperlichen eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG (seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 ATSG) zu bewirken vermögen, gehören neben den eigentlichen Geisteskrankheiten auch seelische Störungen mit Krankheitswert. Nicht als Auswirkungen einer krankhaften seelischen Verfassung und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, Arbeit in ausreichendem Mass zu verrichten, zu vermeiden vermöchte, wobei das Mass des Forderbaren weitgehend objektiv bestimmt werden muss. Es ist festzustellen, ob und in welchem Masse eine versicherte Person infolge ihres geistigen Gesundheitsschadens auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt erwerbstätig sein kann. Dabei kommt es darauf an, welche Tätigkeit ihr zugemutet werden darf. Zur Annahme einer durch einen geistigen Gesundheitsschaden verursachten Erwerbsunfähigkeit genügt es also nicht, dass die versicherte Person nicht hinreichend erwerbstätig ist; entscheidend ist vielmehr, ob anzunehmen ist, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit sei ihr sozialpraktisch nicht mehr zumutbar (vgl. BGE 127 V 298 Erw. 4c, 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b, 2000 S. 151 Erw. 2a, 1996 S. 302 f. Erw. 2a, S. 305 Erw. 1a und S. 308 f. Erw. 2a sowie ZAK 1992 S. 170 f. Erw. 2a).
1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
Bei Minderjährigen fällt die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon dann ausser Betracht, wenn es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03 mit weiteren Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen damit, dass bei hyperkinetischen Störungen gestützt auf Art. 12 IVG keine Kostenübernahme erfolgen könne (Urk. 2 S. 4).
2.2 Demgegenüber machten die Beschwerdeführenden im Wesentlichen geltend, dass sich die Psychotherapie nicht auf das hyperkinetische Syndrom beziehe. Vielmehr leide der Versicherte daneben an einer emotionalen Störung sowie Enuresis und Enkopresis. Diese Krankheiten bedürften der Psychotherapie (Urk. 1, Urk. 11/1).
2.3
2.3.1 Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. Juni 2004 eine hyperkinetische Störung (F90), eine emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3), Enuresis (F98.0), Enkopresis (F98.1) sowie eine kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten (F81.3). Mit einer psychotherapeutischen Behandlung könnten die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden. Aktuell leide der Versicherte vor allem an Einkoten, sozialen Schwierigkeiten, einer verweigernden passiv aggressiven Haltung im familiären Umfeld sowie schulischen Problemen (extrem langsames Arbeiten, Konzentrationsschwäche). Er weise bei leisesten Anzeichen von Misserfolgen Blockaden auf, und sein Selbstvertrauen sei äussert labil. In Spannungssituationen (wie Lernsituationen) sei er besonders schnell verwirrt und blockiert, wodurch ihm der Lernerfolg trotz guter Intelligenz verwehrt bleibe. In der Familie seien für ihn psychische Anforderungen wie Geschwisterrivalitäten nicht bewältigbar und führten zu immer neuen Überforderungssituationen, die die Blockierung seiner psychischen Entwicklung weiter fixieren würden. Ziel der therapeutischen Arbeit sei es, beim Aufbau von Selbstvertrauen in sich und in seine Leistungsfähigkeit zu helfen, so dass er lerne, sich gegen übergriffige Einflüsse abzugrenzen und alltägliche Spannungssituationen auszuhalten, ohne in Verwirrung zu geraten oder zu blockieren (Urk. 6/12).
2.3.2 C.___ hielt in ihrem Schreiben vom 3. November 2004 fest, dass beim Versicherten die durch die psychischen Störungen verursachten schulischen Schwierigkeiten im Vordergrund stehen würden und die Psychotherapie demnach nicht auf die Behebung der hyperkinetischen Störung abziele. Diese spiele als Symptom eine sekundäre Rolle (Urk. 11/10).
2.3.3 Gemäss Bericht von Dr. B.___ handelt es sich bei der kombinierten Störung schulischer Fertigkeiten um die Hauptdiagnose. Aus dem genannten Bericht geht weiter hervor, dass die psychotherapeutische Behandlung klar auf die Verbesserung der durch diese Störung verursachten Probleme gerichtet ist (Steigerung des Selbstvertrauens, Verminderung von Überforderungssituationen und Blockaden). Sowohl aus den angegebenen Beschwerden als auch dem Behandlungsplan geht zudem klar hervor, dass es sich bei der hyperkinetischen Störung nicht um das Hauptproblem handelt, was sich weiter auch aus dem Schreiben von C.___ vom 3. November 2004 ergibt (Urk. 11/10).
Der Versicherte steht seit dem 4. Dezember 2002 in psychotherapeutischer Behandlung. Da nach Auffassung von Dr. B.___ sowie C.___ bereits Erfolge zu verzeichnen sind und die Prognose weiterhin gut ist, kann die angeordnete Psychotherapie nicht als Dauerbehandlung bezeichnet werden. Die Kosten für die in Frage stehende Psychotherapie sind somit von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich zu übernehmen. Da der Versicherte allerdings erst am 1. Juni 2004 bei der IV-Stelle angemeldet wurde, entfällt eine Leistungspflicht für die Zeit bis zum 31. Mai 2003 (Art. 48 Abs. 2 IVG).
3. Zusammenfassend führt dies zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids, soweit er einen Leistungsanspruch des Versicherten ab dem 1. Juni 2003 verneint, sowie zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SVA, IV-Stelle, vom 30. August 2004 insoweit aufgehoben, als er einen Leistungsanspruch des Versicherten ab dem 1. Juni 2003 verneint, und es wird festgestellt, dass der Versicherte ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf medizinische Massnahmen (Psychotherapie) hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SWICA Krankenversicherung AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
A.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).