Urteil vom 22. März 2005

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV.2004.00488

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Sturzenegger

Urteil vom 22. März 2005

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2001

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 2001, leidet an einer angeborenen Herz- und Gefässmissbildung. Seine Eltern meldeten ihn am 11. Februar 2001 bei einer Invalidenversicherung an (Urk. 10/21). Mit Verfügung der IV-Stelle Luzern vom 2. März 2001 wurden X.___ im Zusammenhang mit einer diagnostizierten und kontrollbedürftigen valvulären leichten Aortenstenose, welche als Geburtsgebrechen Nr. 313 anerkannt wurde, Leistungen der Invalidenversicherung für die Periode vom 5. Februar 2001 bis zum 28. Februar 2006 zugesprochen (Urk. 10/9 = Urk. 3/4; Urk. 3/3).

Im Zusammenhang mit dem Auftreten von Fieberkrämpfen mit leichter Atemnot und einer erhöhten Atemfrequenz lösten die Eltern des Versicherten am 26. August 2003 über die Telefonnummer 144 Alarm aus. Nach dem Eintreffen der Ambulanz wurde ein Helikopter der Rettungsflugwacht (Rega) aufgeboten, um den Versicherten von Z.___ ins Spital A.___ zu bringen (Urk. 6). Mit Verfügung vom 29. April 2004 wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Gesuch um Übernahme der Kosten für den Rega-Transport im Betrag von Fr. 3'376.40 ab (Urk. 3/8). Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 25. Mai 2004 Einsprache (Urk. 3/9). Mit Einspracheentscheid vom 29. Juni 2004 wies die IV-Stelle diese ab (Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Juni 2004 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 2. August 2004 Beschwerde (Urk. 1). Sie beantragte sinngemäss, die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten des Notfalltransportes der Rega vom 26. August 2003 von Z.___ ins A.___ als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 6. August 2004 wurde dem Versicherten, vertreten durch seinen Vater, die Möglichkeit zum Prozessbeitritt eingeräumt (Urk. 4). Mit Stellungnahme vom 24. August 2004 beantragte der Versicherte, vertreten durch seine Eltern, die Rega-Kostenübernahme durch die IV-Stelle (Urk. 6). Mit Verfügung vom 25. August 2004 wurde der Versicherte dem Prozess beigeladen (Urk. 7). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2004 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 19. Oktober 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2 Die gesetzlichen Bestimmungen bezüglich medizinischer Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen sind im Einspracheentscheid treffend widergegeben, weswegen darauf verwiesen werden kann (Urk. 2 S. 1 f.).

1.3 Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen. Nach Massgabe der Artikel 13, 19, 20 und 21 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 1 und 2 IVG). Die Eingliederungsmassnahmen nach Absatz 3 Buchstaben a-d sind Sachleistungen im Sinne von Art. 14 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 8 Abs. 4 IVG).

Indem Art. 8 Abs. 2 IVG den Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen von der späteren Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben löst, bezieht sich die Zielrichtung von Vorkehren nach Art. 13 IVG auf die Behandlung des Geburtsgebrechens. Die Behandlung eines Geburtsgebrechens ist jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutisch Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss von Kontrollen. Die Ordnung der medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG stellt somit sachlich eine obligatorische eidgenössische Krankenpflegeversicherung für Geburtsgebrechen im Rechtssinne dar (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, zu Art. 13 S. 100 f.).

Zum Gegenstand der medizinischen Massnahmen gehören überwiegend das Geburtsgebrechen und die in seinen Symptomkreis fallenden Leiden sowie die qualifiziert adäquaten Folgen des Geburtsgebrechens. Zusätzlich fallen weitere medizinische Massnahmen darunter, sofern sie dem Verhältnismässigkeitsprinzip entsprechen. Dies ist dann der Fall, wenn sie geeignet und notwendig sind zur Behandlung des Geburtsgebrechens (Meyer-Balser, zu Art. 13 S. 105 f.).

Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG in Verbindung mit Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist (zur Behandlung gehört auch die ärztliche Überwachung eines sicher festgestellten Geburtsgebrechens) und eine erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht. Die ärztliche Behandlung ist solange zu gewähren, als sie indiziert ist und er der noch zu erreichende Erfolg in einem vertretbaren Verhältnis zu den Behandlungskosten steht (Rz 14 des Kreisschreiben des Bundesamts für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME).

1.5 Zum Geburtsgebrechen Nr. 313 wird ausgeführt, dass Versicherte, die sicher an einer angeborenen Herzmissbildung leiden, die aber (noch) nicht eigentlich behandelt werden muss, Anspruch auf Kostenübernahme für die dafür notwendigen ärztlichen Kontrollen haben (Rz 313, KSME).

1.6 Laut Art. 51 Abs. 1 IVG werden dem Versicherten für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendige Reisekosten im Inland vergütet. Art. 90 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) hält diesbezüglich fest, als notwendige Reisekosten im Inland gelten im Rahmen von Art. 51 IVG die Kosten von Fahrten zur nächstgelegenen geeigneten Durchführungsstelle.

Die Invalidenversicherung kann die Kosten von Helikoptertransporten vergüten, wenn wegen drohender Lebensgefahr oder der Gefahr der irreversiblen Hirnschädigung die kürzest mögliche Transportzeit einzuhalten ist. Der Helikoptertransport muss begründet werden (Rz 1248, KSME)

1.7 Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren. Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist. Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 130 V 173 Erw. 4.3.3, 124 V 110 Erw. 2a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 213 Erw. 2.3, 2002 S. 106 Erw. 2a). Dies bedeutet, dass eine Eingliederungsmassnahme unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen muss. Für die Verhältnismässigkeit im engeren Sinn sind vier Teilaspekte von Bedeutung, nämlich die sachliche, zeitliche, finanzielle und die persönliche Angemessenheit: eine beabsichtigte Massnahme muss prognostisch (BGE 110 V 102) ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; ferner muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Erfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; zudem muss der gewünschte Eingliederungserfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahmen stehen und schliesslich muss die konkrete Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (BGE 122 V 214 f. Erw. 2c in Verbindung mit 79 f. Erw. 3b/bb und cc, 108 V 213 Erw. 1d; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 19. November 2003 In Sache J., 794/02 mit Hinweisen; MeyerBlaser, Zum Verhältnismässigkeitsprinzip im staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 77 f. sowie 83 ff.).

1.8 Welche Art eines Transportes aus medizinischer Sicht notwendig und gerechtfertigt ist, entscheidet sich nicht im Rückblick, sondern im Zeitpunkt, in welchem das entsprechende Transportmittel angefordert wird (vgl. Praxis 2002 Nr. 97 S. 563 Erw. 3c).

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Rega-Transport vom 26. August 2003 von Z.___ ins Spital A.___ im Zusammenhang mit dem beim Beigeladenen anerkannten Geburtsgebrechen einer Herz- und Gefässmissbildung erfolgte und notwendig war; bejahendenfalls sind die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu tragen.

2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Kosten des Notfalltransportes seien als medizinische Massnahmen durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Beim Vorliegen eines Geburtsgebrechens beginne frühestens mit der Geburt ein Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung. Dieser Anspruch umfasse alle medizinischen Massnahmen, die zur Behandlung notwendig seien (Urk. 1 S. 4). Betreffend Geburtsgebrechen Nr. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildung) halte das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) fest, dass Versicherte, die an einer angeborenen Herzmissbildung litten, die aber noch nicht eigentlich behandelt werden müssten, Anspruch auf Kostenübernahme für die dafür notwendigen ärztlichen Kontrollen hätten. Demzufolge seien im Rahmen medizinischer Massnahmen auch die Kosten für die notwendigen medizinischen Transporte von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2 f.). Aufgrund der im Spital A.___ erfolgten Herz-Echokardiographie sei am 26. August 2003 eine minimale Zunahme der Aortenisthmusstenose im Vergleich zum Vorbefund festgestellt worden. Demzufolge bestehe ein (Kausal-)Zusammenhang zwischen dem Regatransport und dem diagnostizierten und kontrollbedürftigen Geburtsgebrechen Nr. 313, weswegen die Kosten für besagten Transport von der Beschwerdegegnerin zu tragen seien (Urk. 1 S. 5 Ziff. 4 f.)

2.3 Die Beschwerdegegnerin machte demgegenüber geltend, der Beigeladene leide an einer angeborenen Herz- und Gefässmissbildung. Er sei aufgrund eines Verdachts auf einen Fieberkrampf mit der Rega ins Spital geflogen worden. Die Vordiagnose einer bekannten Aortenstenose ändere nichts daran, dass der Einweisungsgrund ein Fieberkampf gewesen sei. Ein Fieberkrampf mit Krampfgeschehen und leichter Luftnot könne aus medizinischer Sicht primär bei jedem Kind auftreten, unabhängig ob bereits ein Geburtsgebrechen vorhanden gewesen sei (Urk. 2 S. 2 Mitte). Die Kosten für den Transport gingen zu Lasten der Beschwerdeführerin.

3.

3.1 Dr. med. B.___, Leitender Arzt Kardiologie, Spital C.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 20. Februar 2001 eine valvuläre leichte Aortenstenose, welche erstmals am 6. Februar 2001 echokardiographisch festgestellt worden sei (Urk. 10/13 lit. A). Es liege demzufolge gemäss Verordnung über Geburtsgebrechen das Geburtsgebrechen Nr. 313 vor (Urk. 10/13 lit. B). Aufgrund der Feststellung eines Systolikums sei eine Farbdoppler-Echokardiographie durchgeführt worden mit dem Ergebnis einer leichten Aortenstenose. Diese sei kontrollbedürftig (Urk. 10/13 lit. D.8).

3.2 Dr. med. D.___, Facharzt Innere Medizin FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. April 2001 eine valvuläre, mittelschwere Aortenstenose (Urk. 10/12 S. 1). Seit dem 13. März 2001 sei eine Trinkschwäche mit verminderter Gewichtszunahme aufgetreten. Zudem falle ein eigenartiges Atemgeräusch auf (nasales Karcheln, Pressatmung). Deswegen sei eine echokardiographische Nachkontrolle indiziert. Aus seinem Schreiben vom 10. August 2001 geht hervor, dass der Beigeladene am 11. April 2001 wegen der bekannten Herzkrankheit eine akute Ateminsuffizienz erlitt, welche den Einsatz von assistierter Ambubeutelbehandlung mit Sauerstoff nötig gemacht hatte (Urk. 10/12 S. 2). Dr. D.___ führte in seinem Bericht vom 14. Mai 2001 aus, am 14. April 2001 seien die Valvuloplastik einer Aortenklappenstenose und die Operation einer Aortenisthmusstenose erfolgt (Urk. 10/11 S. 3). Am 10. Mai 2001 sei es dem Beilgeladenen gut gegangen bei einer unauffälligen Lungenauskultation und ohne Dyspnoe (Urk. 10/11 S. 3).

3.3 Dr. med. E.___, Rega-Notfallarzt, führte in seinem Bericht vom 26. August 2003 aus, der Einsatz sei durch eine gravierende Alarmdiagnose notwendig gewesen. Er nannte als vorläufige Diagnose den Verdacht auf einen Fieberkrampf bei Status nach Aortenisthmusstenose (Dilitation 2001; Urk. 10/4).

3.4 Dr. F.___, Spital A.___, führte in seinem Bericht vom 18. März 2004 aus, am Morgen des 26. August 2003, gegen 11.00 Uhr sei ein Fieberkrampf aufgetreten mit leichter Atemnot, Dyspnoe, Tachypneu und Krampfgeschehen (Urk. 10/10 S. 4 lit. D.3). Beim Beigeladenen sei nach der Anlieferung mit der Rega eine Herz-Echographie vorgenommen worden, welche eine minimale Zunahme der Aortenisthmusstenose im Vergleich zum Vorbefund aufwies (Urk. 10/10 S. 4 lit. D.6). Dr. F.___ stellte die Diagnose eines komplizierten Fieberkrampfes bei Status nach Dilitation einer Aortenisthmusstenose im April 2001 (Urk. 10/10 S. 1 lit. A).

4.

4.1 Aufgrund der Krankengeschichte des Beilgeladenen ist ersichtlich, dass er seit seiner Geburt am 5. Februar 2001 an einer Herz- und Gefässmissbildung leidet, welche als Geburtsgebrechen Nr. 313 einen Anspruch auf medizinische Massnahmen durch die Invalidenversicherung auslöste. Dies wurde durch die IV-Stelle Luzern anerkannt (Urk. 10/9). Die diesbezüglich bis zum 5. März 2002 vergüteten Leistungen gehen aus dem Kontrollblatt der IV-Stelle Luzern hervor (Urk. 10/20 S. 3). Darin ist unter anderem ersichtlich, dass der Beigeladene am 17. Mai 2001 mit dem Rettungsdienst/Spitalauto ins Spital C.___ eingeliefert werden musste, wo er anschliessend zwei Tage lang hospitalisiert war (Urk. 10/20 S. 3).

Am 26. August 2003 alarmierten die Eltern des Beigeladenen aufgrund einer Atemnot, Fieber, blauen Lippen und Bewusstlosigkeit den Notfalldienst über die Telefonnummer 144 (Urk. 6). Aufgrund des bestehenden Geburtsgebrechens einer Gefäss- und Herzmissbildung, der damit zusammenhängenden bisher erfolgten Kontrollen, Einweisungen und Operationen sowie der eingetretenen Zunahme der Aortenisthmusstenose erscheint als erwiesen, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Ereignis vom 26. August 2003 besteht.

4.2 Die Notwendigkeit des Einsatzes eines Helikopters ergibt beziehungsweise ergab sich aus den alarmierenden Symptomen im Zusammenhang mit dem vorbestehendenden Leiden (Urk. 10/4; Urk. 10/10). Die Geeignetheit eines Rega-Einsatzes zur Ermöglichung einer notfallmässigen echokardiographischen Kontrolle des Beigeladenen im Spital A.___ ist offensichtlich. Im Hinblick auf die Symptome, die bestehenden gesundheitlichen Probleme und die bereits erfolgten medizinischen Massnahmen war der Transport mit dem Helikopter von Z.___ ins Spital A.___ aus Sicht der Ambulanzärzte am 26. August 2003 erforderlich, da sie andernfalls den Beigeladenen mit der Ambulanz transportiert hätten. Die Verhältnismässigkeit zwischen dem Transport mit einem Rettungshelikopter und dem verfolgten Zweck der Klärung des Grundes für die lebensbedrohende Atemnot im Hinblick auf die geeigneten Massnahmen zu deren Behebung ist als erfüllt zu betrachten.

4.3 Zusammenfassend erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen Nr. 313 mit der am 26. August 2003 vorgelegenen Symptomatik gegeben und die Notwendigkeit des Rega-Rettungstransportes von Z.___ ins A.___ zur raschen Abklärung der Situation ausgewiesen, weswegen die Beschwerdegegnerin für die diesbezüglichen Kosten in der Höhe von Fr. 3'376.40 aufzukommen hat.

Der Einzelrichter erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 29. Juni 2004 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Rega-Transportkosten des Beigeladenen X.___ von Z.___ ins Spital A.___ vom 26. August 2003 in der Höhe von Fr. 3'376.40 verpflichtet.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• SWICA Krankenversicherung AG

• Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

• Y.___

• Bundesamt für Sozialversicherung

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin

MosimannSturzenegger