IV.2004.00470

IV.2004.00470

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani

Gerichtssekretärin Werner

Urteil vom 11. November 2005

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

R.___

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch den Vater X.___

Sachverhalt:

1. R.___, geboren 1998, leidet seit früher Kindheit an einer zentralen Spracherwerbsverzögerung, an einer fein- und grobmotorischen Ungeschicklichkeit und an einer Merkfähigkeitsschwäche. Ferner besteht ein Verdacht auf eine visuomotorische Teilleistungsschwäche (Urk. 10/13/1-2, Urk. 10/16/1). Am 2. September 2003 meldete ihn sein Vater bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form von medizinischen Massnahmen an (Urk. 10/17). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die gesundheitlichen Verhältnisse ab (Urk. 10/13/1-2, Urk. 10/16/1-3) und erteilte dem Versicherten mit Verfügung vom 15. Januar 2004 (Urk. 10/9) für die Zeit vom 1. August 2003 bis 31. Juli 2005 Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen in Form von Sprachheilbehandlung für höchstens 1 bis 3 Lektionen pro Woche. Mit einer weiteren Verfügung vom 15. Januar 2004 (Urk. 10/10) wurde das Gesuch um Kostenübernahme für eine Psychomotorik-Therapie abgewiesen. Die dagegen von der SWICA Krankenversicherung AG als Krankenversicherer von R.___ erhobene Einsprache (Urk. 10/8, Urk. 10/6) wurde mit Entscheid vom 23. Juni 2004 (Urk. 2) ebenfalls abgewiesen.

2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG mit Eingabe vom 16. Juli 2004 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten für die Psychomotorik-Therapie durch die Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 22. Juli 2004 (Urk. 3) wurde R.___, gesetzlich vertreten durch seinen Vater, zum Prozess beigeladen und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, zur Beschwerdeschrift Stellung zu nehmen. Diese Frist liess er unbenützt verstreichen (Urk. 7). In der Beschwerdeantwort vom 22. Oktober 2004 (Urk. 9) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Beschwerdeführerin in der Replik vom 3. November 2004 (Urk. 13) unter Hinweis auf die Beschwerde auf eine Stellungnahme verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel am 5. November 2004 (Urk. 14) als geschlossen erklärt.

Mit Verfügung vom 25. Juli 2005 ersuchte das Gericht das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) darzulegen, auf welche medizinischen Grundlagen sich das IV-Rundschreiben Nr. 197 vom 23. April 2004 stütze, und diese Unterlagen dem Gericht einzureichen (Urk. 15). Die Eingabe des BSV (Urk. 17) und die beigelegten Unterlagen (Urk. 18/1-4) wurden den Parteien am 20. September 2005 zur Stellungnahme zugestellt (Urk. 19). Die Beschwerdeführerin äusserte sich am 29. September 2005 dazu (Urk. 21), die IV-Stelle liess sich nicht vernehmen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 446 Erw. 1.2), ist der Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten für die seit dem 17. September 2003 besuchte Psychomotorik-Therapie (vgl. Urk. 10/16/3) für die Zeit bis Ende 2003 aufgrund der bis zu diesem Zeitpunkt gültig gewesenen Bestimmungen zu prüfen. Für den Anspruch ab dem 1. Januar 2004 bis zum Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides, welcher rechtsprechungsgemäss die Grenze des richterlichen Beurteilungszeitraumes bildet (BGE 130 V 140 Erw. 2.1 mit Hinweisen), sind die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), die im Zuge der 4. Revision der Invalidenversicherung in Kraft getreten sind, zu beachten.

2.

2.1 Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen. Die Massnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG) und in Massnahmen für die Sonderschulung (seit 1. Januar 2004: für die besondere Schulung; Art. 8 Abs. 3 lit. c IVG).

2.2 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben (seit 1. Januar 2004: oder in den Aufgabenbereich) gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit (seit 1. Januar 2004: oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen) dauernd und wesentlich zu verbessern.

2.3

2.3.1 Gemäss Art. 19 IVG haben bildungsfähige Versicherte, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben und denen infolge Invalidität der Besuch der Volksschule nicht möglich oder nicht zumutbar ist, Anspruch auf Beiträge an die Sonderschulung, die unter anderem besondere Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art umfassen (Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG). Der Bundesrat erlässt Vorschriften über die Gewährung entsprechender Beiträge an Massnahmen für invalide Kinder im vorschulpflichtigen Alter, insbesondere zur Vorbereitung auf die Sonderschulung sowie an Massnahmen für invalide Kinder, die die Volksschule besuchen (Art. 19 Abs. 3 Satz 2 IVG).

Im Rahmen dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 10 IVV in einer abschliessenden Aufzählung (AHI 2004 S. 275; vgl. auch BGE 128 V 95) die Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art aufgeführt, die für Kinder im vorschulpflichtigen Alter zur Vorbereitung auf den Besuch des Sonder- oder Volksschulunterrichts von der Invalidenversicherung übernommen werden. Es handelt sich dabei um Sprachheilbehandlung für sprachbehinderte Versicherte mit schweren Sprachstörungen, um Hörtraining und Ableseunterricht für gehörlose und hörbehinderte Versicherte sowie um heilpädagogische Früherziehung.

2.3.2 Die Rechtsprechung versteht unter pädagogisch-therapeutischen Massnahmen Vorkehren, bei denen der Aspekt der Erziehung im Sinne der günstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten im Vordergrund steht und gegenüber dem medizinischen Moment überwiegt (BGE 114 V 25 Erw. 2c). Sie dienen nicht unmittelbar der Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten in schulischen Belangen, sondern sie sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, Auswirkungen der Invalidität zu mildern oder zu beseitigen, welche die Schulung beeinträchtigen. Der Begriff "therapeutisch" verdeutlicht, dass die Behandlung des Leidens im Vordergrund steht. Wie die unter anderem in Art. 10 Abs. 2 IVV aufgezählten Massnahmen zeigen, geht es dabei vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen im Hinblick auf den Sonderschulunterricht (BGE 122 V 210 Erw. 3a, Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung vom 25. März 2004, I 777/03 und in Sachen IV-Stelle Basel Stadt vom 8. März 2004, I 432/03).

Ob eine Vorkehr eine medizinische Massnahme oder eine pädagogisch-therapeutische Massnahme darstellt, beurteilt sich danach, ob das pädagogische oder das medizinische Moment im konkreten Einzelfall überwiegt (BGE 122 V 210 Erw. 3a, 114 V 27 Erw. 3a).

3.

3.1 Unbestritten ist, dass der Versicherte ab 1. August 2003 bis 31. Juli 2005 Anspruch auf Sonderschulmassnahmen in Form von Sprachheilbehandlung hat (Verfügung vom 15. Januar 2004, Urk. 10/9), und dass bisher kein Geburtsgebrechen diagnostiziert wurde (vgl. Urk. 10/13/1). Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 IVG fällt demnach ausser Betracht. Zu prüfen ist, ob die Kosten für die vom Versicherten ab dem 17. September 2003 besuchte Psychomotorik-Therapie (vgl. Urk. 10/16/3) gestützt auf einen anderen Rechtstitel von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.

3.2 Die Beschwerdegegnerin hat eine Kostenübernahme für die Psychomotorik-Therapie im angefochtenen Einspracheentscheid unter dem Titel "medizinische Massnahme" gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG geprüft und sinngemäss gestützt auf das IV-Rundschreiben Nr. 197 des BSV abgelehnt. Danach gilt die psychomotorische Therapie nicht mehr als Unterstützungsmassnahme zur Sprachheilbehandlung, da nicht ausgewiesen sei, ob die Psychomotorik-Therapie eine Sprachheilbehandlung wesentlich unterstützen könne. Vielmehr sei davon auszugehen, dass eine entsprechende Behandlung im Rahmen der logopädischen Behandlung von Sprachgebrechen erbracht werden könne (Urk. 2, Urk. 9, Urk. 10/3).

Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, dass von den Fachärzten nebst der Logopädie eine unterstützende Psychomotorik-Therapie oder Ergotherapie empfohlen worden sei, da der Versicherte viele Wörter aufgrund mundmotorischer und phonologischer Probleme falsch ausspreche (Urk. 1, Urk. 13).

4.

4.1 Im Bericht vom 23. Juni 2003 (Urk. 10/13/2) stellte das Kinderspital A.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, bei einer altersentsprechenden kognitiven Entwicklung des Versicherten (ICD-10: Z02.0), eine Merkfähigkeitsschwäche (ICD-10: F80.2), einen Verdacht auf eine visuomotorische Teilleistungsschwäche (ICD-10: F82), eine zentrale Spracherwerbsverzögerung (ICD-10: F80.1/2) und eine fein- und grobmotorische Ungeschicklichkeit (ICD-10: F82) im Sinne einer Koordinationsstörung fest. Hinsichtlich der sprachlichen Schwierigkeiten bestehe ein grosser Leidensdruck, aber auch die motorischen Störungen beim Zeichnen, Basteln und Anziehen und die Probleme bei der Mundmotorik wirkten sich im Alltag belastend aus. Daher seien in logopädischer Hinsicht eine Abklärung und eine therapeutische Behandlung und zudem eine Psychomotorik-Therapie, allenfalls eine Ergotherapie, zu empfehlen. Im Hinblick auf die schulische Ausbildung sei mit gewissen Problemen im mündlichen und schriftlichen Ausdruck sowie in der Merkfähigkeit zu rechnen.

4.2 Die behandelnde Psychomotorik-Therapeutin, B.___, hielt in ihrem Bericht vom 9. Dezember 2003 (Urk. 10/16/3) gestützt auf die Untersuchungsergebnisse aus neun Therapiesitzungen fest, dass beim Versicherten die Tonusregulation erschwert sei und ihm das Isolieren von Bewegungen sehr Mühe bereite. Im Weiteren sei das dynamische Gleichgewicht sehr labil, was sich aufgrund der grossen Ausgleichsbewegungen im Oberkörper erkennen lasse, und der Versicherte habe sehr wenig Kraft im Rumpfbereich. In der visuellen Wahrnehmung seien eine Entwicklungsverzögerung und hinsichtlich der Motorik Koordinations- und Regulationsschwierigkeiten feststellbar. Die Therapeutin kam zum Schluss, dass für die weitere Entwicklung des Versicherten eine Förderung über die Bewegung und die Handlungsebene wichtig sei.

4.3 Im Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädischer Dienst, vom 12. Dezember 2003 (Urk. 10/16/1) wurde festgehalten, dass der Versicherte an einer schweren Sprachentwicklungsverzögerung, vor allem im Bereich der Sprachproduktion, leide. So könne er seine Gedanken nur mit grosser Mühe in Worte fassen, was oft zu einem stockenden Wortfluss führe. Der aktive Wortschatz sei sehr klein, die Satzbildung stark dysgrammatisch und die Artikulation auffällig, denn der Versicherte könne die Buchstaben S und Z sowie viele Wörter infolge mundmotorischer und phonologischer Schwierigkeiten nicht korrekt aussprechen.

4.4 Auf entsprechende Anfrage der Beschwerdegegnerin hin führte das Kinderspital im Bericht vom 12. Mai 2004 (Urk. 10/12) aus, dass es sich bei der Psychomotorik-Therapie um eine ganzheitliche Therapie und nicht um eine reine Mundmotoriktherapie handle. Damit werde eine Verbesserung der motorischen und der sprachlichen Fähigkeiten erzielt, wobei eine verbesserte Bewegungsplanung und Koordination sehr positive Auswirkungen auf den Redefluss und die Aussprache habe.

5.

5.1 Vorab ist zu prüfen, ob die in Frage stehende Psychomotorik-Therapie als medizinische oder als pädagogisch-therapeutische Massnahme zu qualifizieren ist.

Aus dem Bericht des Kinderspitals vom 23. Juni 2003 (Urk. 10/13/2) ergibt sich, dass ein komplexes Krankheitsbild vorliegt. Zur Behandlung der Leiden erachtete das Kinderspital nebst einer logopädischen Therapie die Durchführung einer psychomotorischen Therapie als angezeigt. Auch Dr. C.___ wies am 20. Dezember 2003 (Urk. 10/13/2) - unter Hinweis auf den Bericht des Kinderspitals - auf die Notwendigkeit einer psychomotorischen Therapie hin. Die ärztliche Verordnung von Psychomotorik-Therapie könnte darauf hinweisen, dass diese Vorkehr als eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu gelten hat. In die gleiche Richtung könnten auch die Ausführungen des Kinderspitals im Bericht vom 12. Mai 2004 (Urk. 10/12) gehen, wonach es sich dabei um eine ganzheitliche Therapie handelt, mit der unter anderem eine Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, insbesondere der Bewegungsplanung und der Koordination, erzielt wird. Da nähere Angaben zum Inhalt und zum Ziel der Therapie jedoch fehlen, ist eine abschliessende Beurteilung, ob es sich um eine medizinische oder um eine pädagogisch-therapeutische Massnahme handelt, nicht möglich.

Ebenso wenig ist eine eindeutige Qualifikation der in Frage stehenden Massnahme gestützt auf die Beurteilung der Psychomotorik-Therapeutin B.___ möglich. So führte sie in ihrem Bericht vom 9. Dezember 2003 (Urk. 10/16/3) lediglich die beim Versicherten vorliegenden gesundheitlichen Probleme an, machte indessen keine detaillierten Angaben zu den bisher durchgeführten Behandlungsmassnahmen und deren Zielsetzung. Jedenfalls lässt sich aus dem allgemeinen Hinweis, dass die Entwicklung des Versicherten durch Bewegung über eine Handlungsebene gefördert werden soll, nicht auf die Art der Massnahme schliessen.

Auch der Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädischer Dienst, vom 12. Dezember 2003 (Urk. 10/16/1) ist zu wenig aufschlussreich, enthält er doch keine näheren Angaben zum Inhalt der begleitend zur Logopädie durchgeführten psychomotorischen Therapie, sondern lediglich Angaben zu den sprachlichen Störungen des Versicherten.

Somit lässt sich gestützt auf die gegenwärtige Aktenlage nicht beurteilen, ob bei der von B.___ durchgeführten Psychomotorik-Therapie das medizinische oder das pädagogisch-therapeutische Moment überwiegt. Diese Frage hat die Beschwerdegegnerin näher abzuklären.

5.2 Sollte sich ergeben, dass die Therapie als pädagogisch-therapeutische Massnahme zu qualifizieren ist, würde dies zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen, da die in Art. 10 Abs. 2 IVV enthaltene Aufzählung von Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art zur Vorbereitung auf den Besuch des Sonder- und Volksschulunterrichts im vorschulpflichtigen Alter abschliessend ist und die in Frage stehende Psychomotorik-Therapie nicht darin aufgeführt wird (vgl. vorne Erw. 2.3). Insbesondere fällt diese Therapieform nicht unter die in Art. 10 Abs. 2 lit. a IVV aufgeführte "Sprachheilbehandlung" für Versicherte im Sinne von Art. 8 Abs. 4 IVV, denn diese ist gemäss Rz 27 des Kreisschreibens des BSV über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung auf die eigentlichen logopädischen Massnahmen beschränkt.

5.3

5.3.1 Kommt die Beschwerdegegnerin hingegen nach der Vornahme der Abklärungen zum Schluss, dass es sich bei der in Frage stehenden Psychomotorik-Therapie um eine medizinische Massnahme handelt, ist zu beachten, dass bei Jugendlichen zwar medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Allerdings darf auch bei Minderjährigen keine Therapie von zeitlich unbeschränkter Dauer oder zumindest über längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich bezüglich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 27. Oktober 2003, I 484/02 Erw. 3.2). In einem solchen Fall ist auch bei nichterwerbstätigen Personen vor dem 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).

Eine Prognose über die Dauer der psychomotorischen Therapie und den damit erreichbaren Erfolg geht aus den gegenwärtigen Akten nicht hervor. Dr. C.___ (Urk. 10/13/1) bejahte diesbezüglich lediglich die Standardfrage der Beschwerdegegnerin, ob durch die medizinischen Massnahmen die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden könne. Den Berichten des Kinderspitals (Urk. 10/12, Urk. 10/13/2) lässt sich darüber ebenfalls nichts entnehmen. Im Falle der Qualifikation der Psychomotorik-Therapie als medizinische Vorkehr, wären somit hinsichtlich der Eingliederungswirksamkeit der Massnahme weitere Abklärungen angezeigt.

5.3.2 Demgegenüber steht das IV-Rundschreiben Nr. 197 des BSV vom 23. April 2004 (seit Januar 2005 auch gemäss Rz 1043.7 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung, KSME), wonach bei Sprachgebrechen keine psychomotorische Therapie zu gewähren sei, einer allfälligen Leistungsgewährung unter dem Titel medizinische Massnahmen nicht entgegen.

Das BSV hat auf Anfrage des Gerichts die Unterlagen, auf denen das fragliche Rundschreiben basiert, eingereicht. Es handelt sich dabei um den Bericht der Abteilung Klinische Logopädie des Spitals D.___ vom 26. Januar 2004 (Urk. 18/4) und den Bericht des Verbands E.___ vom 27. Februar 2004 (Urk. 18/3). Insbesondere aus dem Bericht des ErgotherapeutInnen-Verbands ergibt sich, dass die Ursachen, auf die ein Sprachgebrechen zurückzuführen ist, häufig weitere, damit verbundene Defizite bewirken, zu denen unter anderem neuromotorische Auffälligkeiten gehören können, und dass in diesen Fällen Ergotherapie eine nötige und geeignete unterstützende Massnahme darstellt. Im vorliegenden Fall weist der Versicherte unbestrittenermassen nebst der Spracherwerbsverzögerung motorische Leistungsschwächen im Sinne einer Koordinationsstörung auf (vgl. Urk. 10/13/2 und Urk. 10/16/3), zu deren Behandlung die Psychomotorik-Therapie als geeignet und erforderlich erachtet wurde. Eine Verweigerung der Kostenübernahme gestützt auf das Rundschreiben Nr. 197 mit der Begründung, der Versicherte leide (auch) an einem Sprachgebrechen, ist daher nicht gerechtfertigt. Vielmehr wird die IV-Stelle, wenn die übrigen Voraussetzungen für die Übernahme der Psychomotorik-Therapie als medizinische Massnahme erfüllt sind, ihre Leistungspflicht zu bejahen haben.

5.4 In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, und die Sache ist zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Juni 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Versicherten auf Psychomotorik-Therapie erneut verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  SWICA Krankenversicherung AG
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  X.\_\_\_
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).