IV.2004.00466
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Guggisberg
Urteil vom 31. März 2005
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
S.___
Beigeladene
vertreten durch die Eltern U.___
Sachverhalt:
1. Die am 10. Juli 1994 geborene S.___ wurde am 12. Juli 2003 von ihren Eltern U.___ unter Hinweis auf das Vorliegen eines psychoorganischen Syndroms (POS) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/17). Nach erfolgten Abklärungen wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren bezüglich medizinischer Massnahmen mit Verfügung vom 29. Januar 2004 ab (Urk. 8/9) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 11. Juni 2004 fest (Urk. 2 = Urk. 8/3).
2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Helsana Versicherungen AG als Krankenversicherer am 14. Juli 2004 Beschwerde und beantragte im Wesentlichen die Feststellung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens sowie die Kostengutsprache für die Behandlung desselben (Urk. 1). Eventualiter beantragte sie das Einholen eines Berichts vom behandelnden Psychologen (Urk. 1). Nachdem die IV-Stelle in ihrer Vernehmlassung vom 22. September 2004 unter Hinweis auf die Stellungnahme ihres internen medizinischen Dienstes auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 7), wurde der Schriftenwechsel am 27. September 2004 geschlossen (Urk. 9). Mit Verfügung vom 24. November 2004 wurde S.___ zum Prozess beigeladen und ihr Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt (Urk. 10), wovon sie keinen Gebrauch machte.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Ziffer 404 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang gelten als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (BGE 122 V 117 Erw. 2f; Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziffer 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und anderseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz 404.5 KSME) bestätigt (ZAK 1988 S. 610 Erw. 1a mit Hinweisen; nicht veröffentlichte Urteile H. vom 7. Mai 1992 und M. vom 10. Oktober 1994). Die Verordnungsregelung beruht auf der medizinisch begründeten Annahme, dass das Gebrechen vor der Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 105 V 22 Erw. b in fine, ZAK 1984 S. 33 Erw. 1).
Die Befristung bezweckt, spätere Einflussfaktoren auszuschliessen, die mit dem Geburtsgebrechen nichts zu tun haben, aber dennoch zu den obgenannten Symptomen führen können. Die Beweiskraft des ärztlichen Attests ist deshalb zweifellos dann am grössten, wenn es vor dem 9. Geburtstag ausgestellt wird. Dies schliesst indes nicht aus, dass mit ergänzenden späteren Abklärungen nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang bestanden (BGE 122 V 113 Erw. 2 f.).
In vielen Fällen, in welchen schliesslich ein POS diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrücklicher POS-Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Invalidenversicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 GgV Anhang, übernommen werden. Solange die Symptomatik nicht eine minimale Schwere erreicht, fällt sie (noch) nicht unter die erwähnte Ziffer. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die vor der Diagnosestellung aufgetretenen Leiden im Sinne von Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG noch von geringfügiger Bedeutung und daher von Leistungen der Invalidenversicherung - jedenfalls gemäss Ziff. 404 GgV Anhang - ausgeschlossen sind (vgl. BGE 129 V 87 Erw. 5.1 in fine).
2. Die Beschwerdegegnerin verneinte trotz rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziertem POS und rechtzeitigem Beginn der spezifischen Therapien einen Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang, da es an einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit fehle (Urk. 2).
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass gemäss lic. psych. A.___, Fachpsychologe FSP für Kinder- und Jugendpsychologie und Psychotherapie, die Voraussetzungen für die Behandlung des vorgenannten Geburtsgebrechens erfüllt seien (Urk. 1).
3.
3.1 Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allergologie, Kinder- u. Jugendmedizin, hielt am 8. Dezember 2003 fest, die Versicherte sei ihm ursprünglich zur Behandlung von Asthma bronchiale zugewiesen worden. Aufgrund ihres auffälligen Verhaltens - sie sei angespannt, zum Teil distanziert, emotional auffällig und wenig differenziert sowie schwankend gewesen - seien Abklärungen hinsichtlich eines POS durchgeführt worden. Zusammen mit lic. psych. A.___ habe er im Oktober 2002 bei S.___ die Diagnose POS/ADS (Aufmerksamkeitsdefizitstörung) gestellt. Das POS werde seit Herbst 2002 mit Ritalin, Psychotherapie und Psychomotoriktherapie behandelt. Bezüglich der einzelnen Abklärungsresultate und Störungen verwies Dr. B.___ auf die Berichte des Psychologen A.___ (Urk. 8/13 Blatt 3 f.).
3.2 Lic. psych. A.___ führte am 11. Dezember 2002 zuhanden der Eltern der Versicherten aus, dass ihm S.___ von Dr. B.___ wegen einer zu Hause vorliegenden Autoritätsproblematik zugewiesen worden sei. In der Schule bestehe gemäss Beurteilung einer Lehrperson ein leicht auffälliges Arbeits- und Lernverhalten, wobei sie in ihrem Sozialverhalten als kompetent erlebt werde. S.___ falle es manchmal schwer, Arbeiten selber zu planen oder zu organisieren, sie könne sich manchmal nicht gut organisieren, könne sich manchmal nicht konzentrieren und könne Sachverhalte nicht rasch erfassen. Buchstaben würden vereinzelt noch seitenverkehrt, Zahlenkombinationen in der umgekehrten Reihenfolge geschrieben. Anhand der Abklärungen seien eine altersentsprechende kognitive Entwicklung bei einem breit gestreuten Entwicklungsspektrum, leicht verlangsamte Entwicklung in gewissen räumlich-figuralen Bereichen sowie in gewissen Bereichen der graphomotorischen Formenreproduktion, leichte neuromotorische Auffälligkeiten, leichte Auffälligkeiten im Lesen und Schreiben und eine erschwerte Mutter-Tochter-Beziehung festzustellen. Ferner konstatierte der Psychologe eine verbale Mitteilungshemmung, eine anstrengende Interaktionsform, Konzentrationsschwankungen und leicht erhöhte Ablenkbarkeit (Urk. 8/13 Blatt 9 ff.).
Weiter ist einer elektronischen Nachricht von lic. psych. A.___ zuhanden von Dr. B.___ (E-Mail vom 1. Dezember 2003; Urk. 8/13 Blatt 13 f.) zu entnehmen, dass seiner Ansicht nach alle von der Invalidenversicherung geforderten Kriterien für das Vorhandenseins eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang erfüllt sind: S.___ leide unter Antriebsstörungen (zapple und winde sich sehr häufig auf dem Stuhl während dem Unterricht; könne selten für längere Zeit bei einer Beschäftigung bleiben; habe häufig Probleme, sitzen zu bleiben, wenn es erwartet werde; sei dauernd "auf dem Sprung" oder stehe "unter Strom"; könne sehr häufig schlecht abwarten, bis sie an der Reihe sei; platze häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage fertig gestellt sei), unter Konzentrationsstörungen (habe sehr häufig Probleme, auf Details zu achten, und mache Leichtsinnfehler bei Schul- oder Hausaufgaben; halte sich häufig nicht an Anweisungen und habe Schwierigkeiten, Aufgaben und Tätigkeiten zu Ende zu bringen; vermeide häufig Aufgaben, die eine längere geistige Anstrengung erfordern, sei häufig ablenkbar), unter Wahrnehmungsstörungen (scheine sehr häufig nicht zuzuhören, wenn sie angesprochen werde; habe sehr häufig Schwierigkeiten beim Organisieren von Tätigkeiten; platze häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage fertig gestellt worden sei), Merkfähigkeitsstörungen (sei häufig vergesslich; verliere häufig Dinge, die sie für die Schule brauche) und unter sozialen Verhaltensauffälligkeiten (sei unter häufig schnell wütend oder eingeschnappt und habe häufig Wutausbrüche; provoziere häufig andere Kinder und mache sie für eigene Fehler verantwortlich; sei sehr häufig schadenfroh und nachtragend, halte sich sehr häufig nicht an Regeln oder verweigere Anforderungen; sei sehr häufig empfindlich oder ärgere sich schnell über andere).
4. Die Beschwerdegegnerin verneint das Vorliegen eines Geburtsgebrechens mit dem Hinweis auf die Stellungnahme des internen medizinischen Dienstes. Daraus geht hervor, dass die medizinischen Kriterien für eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zwar erfüllt seien, für die Zusprache eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang aber eine dadurch ausgelöste krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit vorausgesetzt sei. Der Psychiater beschreibe jedoch, dass S.___ in ihrem Sozialverhalten in der Schule als kompetent erlebt werde, weshalb eine krankhafte Störung auszuschliessen sei. Weiter beurteile der Psychologe die Befunde als leicht und erwähne die Diagnosen POS oder ADHS nicht, weshalb die Symptomatik des POS nicht in genügendem Ausmass vorhanden sei, um ein Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang zu begründen (Urk. 8/5).
Es ist der Beschwerdegegnerin zwar darin beizupflichten, dass aus dem psychologischen Bericht vom 11. Dezember 2002 nicht klar ersichtlich ist, ob die für die Annahme eines Geburtsgebrechens erforderlichen Störungen allesamt vorliegen. Insbesondere spricht der Hinweis darauf, dass S.___ in ihrem Sozialverhalten in der Schule als kompetent erlebt werde, eher gegen ein krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit.
Allerdings ist zu beachten, dass der genannte Bericht durchaus Hinweise auf eine diesbezügliche Problematik enthält. Er war jedoch an die Familie der Versicherten gerichtet und diente insofern nicht in erster Linie Diagnosezwecken, sondern erörterte die die Eltern interessierende Frage nach den Gründen und Lösungsansätzen der Autoritätsproblematik. In seiner Nachricht zuhanden des behandelnden Arztes weist der Psychologe jedoch deutlich darauf hin, dass S.___ häufig schnell wütend werde, eingeschnappt sei, häufig Wutausbrüche erleide, Kinder provoziere, andere für eigene Fehler verantwortlich mache, sehr häufig schadenfroh und nachtragend sei, sich sehr häufig nicht an Regeln halte, sehr häufig empfindlich sei und sich über andere ärgere. Diese Verhaltensmuster, die der Psychologe unter anderem aufgrund von Angaben der Lehrperson und der Eltern aufgelistet hat, zeigen das Vorhandensein sozialer Verhaltensauffälligkeiten. Auch schliesst der Hinweis darauf, dass S.___ in der Schule als kompetent erlebt wird, diese Verhaltensauffälligkeiten nicht aus, zumal zu bedenken ist, dass der behandelnde Arzt S.___ aufgrund ihrer Autoritätsproblematik im Elternhaus dem Psychologen zugewiesen hat. Auch lassen die vom Psychologen festgestellte Häufigkeit und Intensität dieser sozialen Verhaltensauffälligkeit darauf schliessen, dass die Symptomatik eine Schwere erreicht, die eine Beeinträchtigung von bloss geringfügiger Bedeutung (vgl. hiezu BGE 129 V 87 Erw. 5.1 in fine unter Hinweis auf Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG) übersteigt, weshalb mit dem zuständigen Arzt und dem behandelnden Psychologen auf das Vorliegen einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit zu schliessen ist. Es besteht somit kein Grund, von der fachärztlichen Diagnose eines POS abzuweichen.
Da auch die weiteren Voraussetzung von Ziffer 404 Anhang GgV erfüllt sind (vgl. Urk. 8/13), was von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten wird (Urk. 2), ist das vorliegende Leiden als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang anzuerkennen. Die Kosten der in diesem Zusammenhang notwendigen medizinischen Massnahmen sind demnach in Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zu vergüten, was zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und zur Gutheissung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 11. Juni 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass S.___ Anspruch auf Kostengutsprache für die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen (Ziffer 404 des Anhang zur Verordnung über die Geburtsgebrechen) nötigen medizinischen Massnahmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Helsana Versicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
U.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).