IV.2004.00429
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretärin Schnellmann
Urteil vom 26. August 2005
in Sachen
SANITAS Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Lagerstrasse 107, 8021 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
S.___
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
Sachverhalt:
1. S.___, geboren 1996, wurde von seinen Eltern am 19. Januar 2004 bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Versicherungsleistungen angemeldet (Urk. 7/15 S. 1 Ziff. 1.3; S. 5 = Urk. 3/1 S. 1 Ziff. 1.3; S. 5).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge medizinische Berichte ein (Urk. 7/12/1-4). Mit Verfügung vom 23. März 2004 verneinte sie einen Anspruch auf medizinische Massnahmen (Urk. 7/9 = Urk. 3/4). Die dagegen von der Sanitas Krankenversicherung, Zürich, am 14. April 2004 erhobene vorsorgliche Einsprache (Urk. 7/8 = Urk. 3/7/2), welche diese mit Eingabe vom 3. Mai 2004 begründete (Urk. 3/7/1), wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 1. Juni 2004 ab (Urk. 7/4 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Juni 2004 (Urk. 2) erhob die Sanitas Krankenversicherung am 28. Juni 2004 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und die Zusprache von medizinischen Massnahmen in Form von Ergotherapie; eventualiter sei die Sache an die IV-Stelle zur Vornahme von Abklärungen durch externe Experten zurückzuweisen (Urk. 1 S. 4). Mit Beschwerdeantwort vom 9. August 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 11. August 2004 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, zum Prozess beigeladen und ihm eine Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 8). Nachdem innert Frist vom Versicherten keine entsprechende Eingabe erfolgte, ist androhungsgemäss vom Verzicht auf Stellungnahme auszugehen. Mit Gerichtsverfügung vom 27. September 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.3 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
1.4 Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Randziffer (Rz) 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME)).
1.5 Nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichte Stellungnahmen einer Partei sind aus dem Recht zu weisen; demgegenüber sind nach Abschluss des Schriftenwechsels eingereichte Beweismittel, namentlich Gutachten, insoweit zu berücksichtigen, als diese etwas zur Feststellung des rechtlich massgebenden Sachverhalts beizutragen vermögen (RKUV 1985 Nr. K 646 S. 239 Erw. 3b = ZAK 1986 S. 190 Erw. 3b; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 194).
2. Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren mit der Begründung ab, eine der Voraussetzungen für die Anerkennung eines psychoorganischen Syndroms (POS) als Geburtsgebrechen im Sinne von Rz 404.5 des KSME, insbesondere eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, sei nicht gegeben. Daher seien die Kriterien zur Bejahung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vorliegend nicht erfüllt und damit die Ergotherapie nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 2 S. 2 unten). Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, die Beschwerdegegnerin stütze ihre Argumentation lediglich auf Ziff. 1.3 des Fragebogens zum infantilen POS (vgl. Urk. 7/12/4 S. 1 = Urk. 3/3/1 S. 1), worin jedoch einzig das Verhalten des Versicherten gegenüber dem Arzt beziehungsweise der Psychologin geschildert worden sei. Aus diesem Grund sei die Begründung der Beschwerdegegnerin völlig aus dem Kontext herausgerissen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 6).
3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie nach Art. 13 IVG hat, insbesondere ob eine Beeinträchtigung der Affektivität und Kontaktfähigkeit im Sinne von Rz 404.5 des KSME vorliege.
3.1 Im Bericht vom 23. Februar 2004 diagnostizierten Dr. med. A.___, Oberarzt, und lic. phil. B.___, Psychologin FSP, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD), eine Hirnfunktionsstörung (F 07.9), eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F 90.0) sowie eine motorische Koordinationsstörung (F 82.0). Diese Diagnosen seien bereits am 18. Dezember 2004 gestellt worden (recte: 2003) und würden sich auf den Schulbesuch des Versicherten auswirken (Urk. 7/12/3 S. 1 lit. A = Urk. 3/2 S. 1 lit. A). Es liege beim Versicherten ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang vor (Urk. 7/12/3 S. 1 Ziff. B).
Der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig. Zur Förderung benötige er eine Beschulung in einer Kleinklasse. Zusätzlich sei eine Ergotherapie indiziert. Später werde allenfalls eine medikamentöse Behandlung mit Ritalin notwendig, um den Besuch einer Regelklasse zu ermöglichen (Urk. 7/12/3 S. 1 lit. C Ziff. 1, 4).
Der Versicherte wirke aufgeweckt und kooperativ. Er sei willig, aber nur mässig engagiert und ausdauernd mitarbeitend. Seine Aufmerksamkeit sei sehr schwankend; er sei nicht immer auf das Wesentliche konzentriert. Es bestehe ein erhöhter Antrieb und eine erhöhte Aktivität. Der Versicherte benötige viel externe Strukturierung und Motivation. Bei komplexeren Aufgaben leide er unter Auffassungsschwierigkeiten. Das Gedächtnis und die auditive Wahrnehmung seien eingeschränkt; er würde über einen eher kleinen aktiven und passiven Wortschatz verfügen. Sprachverständnisprobleme würden keine vorliegen, aber es bereite ihm Mühe, etwas zu erklären. Die Koordination von mündlichem Zählen und dem Zeigen auf die entsprechenden Finger sei gestört. Im Affekt sei der Versicherte unsicher und ängstlich. Gemäss CFT 1 bestehe eine durchschnittlich, nicht-sprachliche Intelligenz (IQ = 100). Gemäss K-ABC würden durchschnittliche, intellektuelle Fähigkeiten (SW 87) mit einem deutlich unausgewogenem Profil vorliegen, wobei das Einzelheitliche-Denken unterdurchschnittlich (SW 74) und das Ganzheitliche-Denken durchschnittlich (SW 96) sei. Die Stärke des Versicherten liege bei anschaulich-konkreten Aufgaben, Schwächen würden bei der auditiven und auditiv-visuellen Kurzzeitspeicherung auftreten. Zudem verfüge er über eine unterdurchschnittliche akustische Differenzierungs- und Merkfähigkeit. Am Computer habe sich eine klar auffällige Aufmerksamkeitstestung ergeben sowie eine knapp altergemässe Zeichenentwicklung herausgestellt (Urk. 7/12/3 S. 2 lit. D Ziff. 5).
3.2 Dr. A.___ und lic. phil. B.___ hielten im gleichentags erstellten Bericht, in welchem sie zum Fragebogen betreffend infantiles POS Stellung nahmen, ergänzend fest, dass ihnen der Versicherte durch die Eltern zugewiesen worden sei, da er sehr langsam arbeite, sich oft nicht konzentrieren könne und schnell durch äussere Reize abgelenkt werde (Urk. 7/12/4 S. 1 Ziff. 1.1 f. = Urk. 3/3/1 S. 1 Ziff. 1.1 f.). Ferner, da der Versicherte motorisch zunehmend unruhig geworden sei, grosse Mühe habe den sozialen Kontakt zu finden, in der Schule isoliert sei und sich fein- und grobmotorische Schwierigkeiten abzeichneten (Urk. 7/12/4 S. 1 Ziff. 1.2).
Aktuell sei es dem Versicherten möglich, dem Stoff der Kleinklasse A zu folgen (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 2).
Die Frage, ob beim Versicherten eine Verhaltensstörung im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit vorliege beziehungsweise wie sich eine solche - bejahendenfalls - in der Schule oder zu Hause äussere, beantworteten sie dahingehend, dass der Versicherte ein auffälliges Kontaktverhalten zu Gleichaltrigen zeige. Er sei schüchtern, unsicher und verfüge nicht über eine altersgemässe Sozialkompetenz; er sei in der Schule isoliert und ansonsten eher ein Einzelgänger (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 3.1). In der Schule und zu Hause sei eine Antriebsstörung festgestellt worden und anlässlich der medizinischen Abklärung eine erhöhte motorische Aktivität und ein erhöhter Antrieb (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 3.2). Zudem habe sich beim Versicherten in sämtlichen Bereichen (Kindergarten, Schule, zu Hause und anlässlich der Abklärungen) eine deutliche, akustische Wahrnehmensstörung manifestiert. In der schulärztlichen Abklärung sei eine taktil-kinästhetische Wahrnehmensstörung, eine verminderte visuelle Erfassungsspanne sowie Raumerfassungsprobleme beobachtet worden (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 3.3). Es habe bereits früher, im Kindergarten, eine ausgeprägte Konzentrationsstörung und Ablenkbarkeit bestanden, welche sich auch heute (in der Schule, zu Hause und anlässlich der Abklärungen) zeige (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 3.4). Sowohl in der Schule als auch anlässlich der Abklärungen sei eine deutlich beeinträchtigte akustische Merkfähigkeit beobachtet worden (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 3.5).
Die Fachpersonen des KJPD erklärten weiter, dass beim Versicherten weder eine Hirnerkrankung vorliege, noch ein Unfall stattgefunden habe. Zudem habe das Psychoorganische Syndrom nicht primär psychische Ursachen (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 5.1 f.).
Sie empfehlen der Invalidenversicherung die Übernahme der folgenden Mass-nahmen (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 6):
ärztliche Behandlung: Elternberatung, Entwicklungskontrollen, später eventuell medikamentöse Behandlung mit Ritalin
Ergotherapie; seit August 2003 bei Frau C.\_\_\_, \_\_\_\_
Eine psychotherapeutische, psychomotorische Behandlung sowie die Sonder-schulung seien aktuell nicht notwendig. Eine solche Massnahme würde gege-benenfalls später beantragt werden (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 6).
3.3 Mit Schreiben vom 6. April 2004 hielten Dr. A.___ und lic. phil. B.___ nochmals fest, dass beim Versicherten ein angeborenes POS vorliege und alle Kriterien gemäss Ziff. 404 GgV Anhang erfüllt seien (Urk. 7/11 = Urk. 3/6).
3.4 Im Bericht vom 30. April 2004 bestätigte C.___, dipl. Ergotherapeutin, den Versicherten seit dem 4. September 2003 ergotherapeutisch zu behandeln. Die Verordnung zur Ergotherapie sei durch Dr. E.___, Schulärztlicher Dienst, ausgestellt worden. Aufgrund seiner Befunde, - es habe ein Verdacht auf das Vorliegen eines POS im Sinne eines Geburtsgebrechens bestanden -, habe man eine zusätzliche, eingehende Abklärung bei lic. phil. B.___ durchgeführt. Während diesen Abklärungen seien die ergotherapeutischen Behandlungen schon aufgenommen worden, um eine schulische Integration zu ermöglichen. Die Therapie sei auf die Problematik des Versicherten ausgerichtet. Die Zielsetzung der Ergotherapie liege im Bereich der Sensomotorik, der Handlungskompetenz und dem Verhalten (Urk. 7/6 = Urk. 3/5).
3.5 F.___, Lehrerin des Versicherten, erklärte in ihrem Schreiben vom 21. Juni 2004, seit August 2003 den Versicherten zusammen mit anderen Lehrern in der Kleinklasse A zu betreuen. Dabei hätten sie den Versicherten auch in seinem sozialen Verhalten beobachtet. Er weiche normalerweise Konflikten aus. Es fehle ihm eventuell das notwendige Selbstvertrauen, um sich Konflikten zu stellen und um solche auszutragen; dies gehe soweit, dass der Versicherte nicht wisse, wie er sich in die Gruppe integrieren soll. Er spiele immer für sich allein oder am Rande der Gruppe. Falls er in einen Konflikt gerate, könne es vorkommen, dass er sich versteife und sehr handgreiflich reagiere, denn er sei ausserstande, den Konflikt verbal zu lösen. In solchen Momenten könne er sich nicht äussern, schwitze und sei schwer zu beruhigen. Er finde dann erst nach einer Weile wieder zu sich und könne mit ihr über den Vorfall sprechen. Deshalb seien auch seine sozialen Kompetenzen schwer einzuschätzen. Da er während der Spielstunde immer alleine spiele, arbeite er nicht an der Bewältigung des Defizits. Ferner stehe der Versicherte in der Pause oft neben seinen Kameraden und schaue ihnen beim Spielen zu, obwohl er gemäss seines Gesichtsausdruckes gerne mitmachen möchte. Er werde aber selten dazu aufgefordert und bleibe verschlossen. Er zeige sein introvertiertes Verhalten zu deutlich und sei deshalb im Klassenverband ein Aussenseiter. Da er sein Befinden nach aussen nicht zeige, könne nur schwer eingeschätzt werden, ob er unter diesem Umstand leide. Sein Selbstkonzept müsse unbedingt mittels geeigneten Massnahmen gefördert und sein Selbstvertrauen in der Gruppe gestärkt werden (Urk. 3/10).
3.6 Bezugnehmend auf den Einspracheentscheid erklärten Dr. A.___ und lic. phil. B.___ in ihrem Bericht vom 22. Juni 2004, dass affektive Probleme unter anderem ausdrücken würden, wie fest ein Kind unter seinen grundlegenden Schwierigkeiten leide. Der Versicherte sei ein einfaches Kind, welches seine Schwierigkeiten und die daraus resultierenden Unterschiede zu anderen Kindern noch nicht genau wahrnehme und entsprechend noch nicht offen darunter leide, obschon die Schwierigkeiten sehr deutlich seien (Urk. 7/14 oben = Urk. 3/9 oben).
Zudem sei der Versicherte ein Einzelgänger und eher introvertiert. Bei denjenigen Kindern, welche ihre Überforderung nicht extrovertiert, aggressiv oder oppositionell-verweigernd ausleben würden, seien die affektiven Probleme viel subtiler. Der Versicherte sei sozial immer wieder überfordert und ziehe sich daher zurück. Er verfüge noch nicht über ausreichende, sozio-emotionale Kompetenzen, um sich dauernd mit den anderen Kindern auseinander zusetzen. Falls solche Kinder trotz deutlicher POS-Symptomatik von den Leistungen der Invalidenversicherung ausgeschlossen würden, hätte dies zur Folge, dass die Invalidenversicherung nur solche mit einer externalen Störung anerkennen würde (Urk. 7/14).
4. Aufgrund der medizinischen Akten liegt beim Versicherten ein psychoorganisches Syndrom (POS) im Sinne eines Geburtsgebrechens vor (vgl. Urk. 7/11, Urk. 7/12/3 S. 1 Ziff. B, Urk. 7/14).
Die umstrittene Frage, ob beim Versicherten eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit vorliege, wurde im Schreiben des Facharztes Dr. A.___ und der Psychologin B.___ unmissverständlich beantwortet und bejaht. Sie führten im Bericht vom 22. Juni 2004 erläuternd aus, dass bezüglich der Manifestierung von krankheitsbedingten affektiven Problemen zwei verschiedene Gruppen von Kindern zu unterscheiden sind. Einerseits diejenigen, welche wie der Versicherte ihre Schwierigkeiten und die daraus resultierenden Unterschiede zu anderen Kindern nicht genau wahrnehmen und entsprechend nicht offen darunter leiden und andererseits diejenigen Kinder, welche ihre Überforderung extrovertiert und aggressiv ausleben (vgl. Erw. 3.6). Mit dem Gesagten erklärten die Fachleute des KJPD, dass beide Verhaltensweisen eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit im Sinne von Rz 404.5 des KSME darstellen. Dass der Versicherte zur ersten Gruppe gehört, geht überdies auch aus der Schilderung seiner Lehrerin hervor, welche ausführte, der Versicherte verhalte sich allzu introvertiert und es lasse sich, da er seine Befindlichkeit nach aussen nicht zeige, nur schwer einschätzen, ob er unter seinem Verhaltensmuster leide (vgl. Erw. 3.5). Daher sind die Voraussetzungen des KSME - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - gegeben.
Da Dr. A.___ und die Psychologin B.___ die Diagnose des POS erstmals am 18. Dezember 2003 stellten (Urk. 7/12/3 S. 1 lit. A) und die Ergotherapie im August 2003 aufgenommen wurde (Urk. 7/12/4 S. 2 Ziff. 4.4), somit vor dem 9. Altersjahr, sind vorliegend auch sämtliche Anspruchsvoraussetzungen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang erfüllt. Sie wurden von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten.
5. Zusammenfassend ist demgemäss festzuhalten, dass der Versicherte an einem POS leidet und dieses als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang anzuerkennen ist. Demnach hat der Versicherte zur Behandlung des POS Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie. In diesem Sinne ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Juni 2004 aufzuheben.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Juni 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt und der Versicherte, S.___, Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie durch die Invalidenversicherung hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
SANITAS Grundversicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
U.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).