IV.2004.00263
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretärin Lienhard
Urteil vom 17. März 2005
in Sachen
Visana
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 A.___, geboren 1996, leidet seit Geburt an einer spastischen cerebralen Parese, entsprechend dem Geburtsgebrechen Nr. 390 des Anhangs zur Ver-ordnung über Geburtsgebrechen (GgV) sowie an einem allgemeinen Entwicklungsrückstand und an einer Spracherwerbsstörung (Urk. 10/22/2 lit. A, lit. D Ziff. 7; Urk. 10/44 Ziff. 5.2).
Am 15. Januar 2001 (Urk. 10/44 = Urk. 3/50) meldete die Mutter des Versicherten diesen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte dem Versicherten mit Verfügung vom 14. April 2003 (Urk. 3/21 = Urk. 10/11) Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (Schulgeldbeitrag sowie Entschädigung für notwendige pädagogisch-therapeutische Massnahmen) vom 1. August 2003 bis zum 31. Juli 2004. Am 25. Juni 2003 verfügte die IV-Stelle sodann im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 390 GgV Kostengutsprache für die ergotherapeutische Behandlung nach ärztlicher Verordnung vom 1. Januar 2003 bis zum 31. Januar 2004 (Urk. 10/9 = Urk. 3/17).
Am 8. November 2003 teilte Dr. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, der IV-Stelle mit, dass der Versicherte in die Heilpädagogische Schule C.___ habe überwechseln können und einerseits aufgrund seiner Cerebralparese (GgV Nr. 390), andererseits auch zur Unterstützung der Logopädie weiterhin Ergotherapie benötige. Dr. B.___ ersuchte um Erlass einer entsprechenden Verfügung für weitere zwei Jahre und wies darauf hin, dass der Versicherte ab dem 20. Oktober 2003 eine Ergotherapie in unmittelbarer Nähe seiner Schule besuche (Urk. 10/31 = Urk. 3/16). Mit Verfügung vom 15. Dezember 2003 wurde die neue Durchführungsstelle für die Ergotherapie bestätigt (Urk. 10/7 = Urk. 3/13).
Am 16. Dezember 2003 (Urk. 10/6 = Urk. 3/12 = Urk. 3/2) wies die IV-Stelle das Gesuch vom 8. November 2003 um Verlängerung der Kostengutsprache für die ergotherapeutische Behandlung ab. Die dagegen am 14. Januar 2004 vom Vater des Versicherten (Urk. 10/28 = Urk. 10/27 = Urk. 10/5 = Urk. 3/7 = Urk. 3/9) sowie die am 28. Januar 2004 vom betroffenen Krankenversicherer Visana erhobene (Urk. 10/26 = Urk. 10/2 = Urk. 3/6 = Urk. 3/3) und am 27. Februar 2004 ergänzte Einsprache (Urk. 3/55) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 18. März 2004 ab (Urk. 10/1 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. März 2004 (Urk. 2) erhob die Visana am 22. April 2004 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Ergotherapie für den Versicherten ab dem 1. Februar 2004 (Urk. 1 S. 2 lit. A).
Mit Verfügung vom 26. April 2004 (Urk. 4) wurde dem Vater des Versicherten als dessen gesetzlichen Vertreter Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten. Nachdem innert Frist keine entsprechende Eingabe erfolgte, wurde Verzicht auf Beitritt angenommen. Mit Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2004 (Urk. 9) beantragte die Beschwerdegegnerin sodann die Abweisung der Beschwerde. Am 26. Juli 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt.
1.2 Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.3 Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt. Im Bereich der Krankenversicherung wird, ausgehend von der Diagnose einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (BGE 130 V 286 Erw. 5.1.1), für die ergotherapeutische Behandlung einer schwerwiegenden Entwicklungsstörung, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, die Kostenpflicht der Krankenversicherer bejaht (BGE 130 V 287 Erw. 5.1.3 mit Hinweisen).
1.4 Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei verschiedenen Arten von Massnahmen hat das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), näher umschrieben:
Ergotherapie muss in jedem Fall ärztlich verordnet sein und sollte jeweils für maximal 2 Jahre verfügt werden. Verlängerungsanträge sind kritisch zu prüfen und müssen ebenfalls ärztlich begründet werden (Rz 1017 KSME).
Psychomotorische Therapie wird bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 Anhang GgV (angeborene cerebrale Lähmungen, Athetosen und Dyskinesien bzw. Ataxien) für höchstens zwei Jahre, ohne Verlängerungsmöglichkeit, übernommen (Rz 1043.1 KSME).
1.5 Mit Rundschreiben Nr. 197 vom 23. April 2004 stellte das BSV in Aussicht, dass Ergotherapie und psychomotorische Therapie künftig nicht mehr als Unterstützungsmassnahmen zur Sprachheilbehandlung gälten.
1.6 Verwaltungsweisungen sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Es soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 129 V 205 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a, je mit Hinweisen).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte auch ab dem 1. Februar 2004 Anspruch auf eine von der Beschwerdegegnerin zu bezahlende Ergotherapie hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete die Nichtverlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie des Versicherten gestützt auf die Beurteilung der Angehörigen ihres Medizinischen Dienstes, Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___ (Urk. 10/24). Diese waren der Auffassung, dass der Versicherte in der heilpädagogischen Schule genügend gefördert werde; in dieser Schule werde Heilpädagogik von Heilpädagogen durchgeführt, die entsprechend ausgebildet seien. Eine externe Ergotherapie könne nichts zusätzlich bringen, sondern stelle lediglich eine Doppelbehandlung dar. Zudem sei der Effekt von Ergotherapie auf die Sprachentwicklung nicht nachgewiesen (Urk. 10/24 unten; Urk. 2 S. 4 lit. o). Ergotherapie gelte gemäss dem Rundschreiben Nr. 197 des BSV vom 23. April 2004 nicht mehr als Unterstützungsmassnahme zur Sprachheilbehandlung (Urk. 9).
2.3 Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, dass die Betreuung in einer heilpädagogischen Schule sowohl logopädische als auch ergotherapeutische Massnahmen umfasse, weshalb die Schule, die der Versicherte besuche, eine entsprechende Abteilung aufbaue. Da für ihn jedoch kein Therapieplatz zur Verfügung stehe, müsse die ergotherapeutische Betreuung zwingend extern erfolgen (Urk. 1 S. 4 Mitte). Weiter leide der Versicherte nebst dem ausgewiesenen Geburtsgebrechen (GgV Nr. 390) an einem allgemeinen Entwicklungsrückstand, einer Spracherwerbsstörung und einer spastischen Cerebralparese. Letztere stelle nach ärztlicher Beurteilung in der Regel eine unbestrittene Indikation für Ergotherapie dar (Urk. 1 S. 4 unten).
3.
3.1 Mit Bericht vom 10. Mai 2002 (Urk. 10/22) diagnostizierte Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, F.___, einen allgemeinen Entwicklungsrückstand, eine Spracherwerbsstörung und eine spastische Cerebralparese, jeweils bestehend seit Geburt (Urk. 10/22/2 lit. A). Es liege ein Geburtsgebrechen gemäss GgV Ziffer 390 vor (Urk. 10/22/2 lit. D Ziff. 7). Der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig (Urk. 10/22/2 lit. C Ziff. 1). Dr. B.___ hielt fest, dass sicher eine Sonderschulung sowie weitere Therapien (Ergo-, Logo- und Psychomotoriktherapie) nötig sein würden. Die Spastizität des Versicherten äussere sich in einem erhöhten Muskeltonus, lebhaften Muskeleigenreflexen und einer Tendenz zum Zehengang (Urk. 10/22/3 Ziff. 1.1). Die Grobmotorik sei infolge der Spastizität und der Koordinationsschwierigkeiten plump; Hüpfen sei unmöglich. Die Feinmotorik sei entsprechend deutlich fahrig und ungeschickt. Der Umgang mit kleinen Gegenständen sei schwierig. Im Hinblick auf den Schulbesuch seien mindestens in der Graphomotorik, in der Selbständigkeit und im Schulsport Schwierigkeiten zu erwarten. Die Auswirkung der Symptomatik auf die spätere Eingliederung in das Erwerbsleben sei noch unklar (Urk. 10/22/3 Ziff. 2). Es liege zusätzlich ein deutlicher Entwicklungsrückstand mit einem Entwicklungsquotienten um 60 vor (10/22/3 Ziff. 3). Der Versicherte werde zusätzlich zur logopädischen Therapie einerseits auf Grund seiner Cerebralparese, andererseits zur Unterstützung der Logopädie eine Ergotherapie und/oder eine Psychomotoriktherapie benötigen (Urk. 10/22/3 S. 2).
3.2 In seiner Erstverordnung für Ergotherapie vom 20. Februar 2003 (Urk. 10/36/2) diagnostizerte Dr. B.___ bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss GgV Ziffer 390 einen deutlichen allgemeinen Entwicklungsrückstand (EQ um 60) sowie leichte spastische cerebrale Bewegungsstörungen. Ziele der Ergotherapie seien die Ganzkörperkoordination, die feinmotorische Koordination und die Graphomotorik sowie die Wahrnehmungsförderung (Urk. 10/36/2).
3.3 Dr. med. G.___, Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes der Visana, führte in seiner Stellungnahme vom 6. April 2004 (Urk. 3/57) aus, dass die Diagnose einer spastischen Cerebralparese in der Regel eine unbestrittene Indikation für Ergotherapie darstelle. Auch die ausgewiesenen motorischen Behinderungen des Versicherten wiesen in diese Richtung (Urk. 3/57/1).
4.
4.1 Die Begründung der Beschwerdegegnerin, wonach die Ergotherapie im Zusammenhang mit einer Unterstützung der Sprachheilbehandlung nicht verlängert werden sollte (Urk. 2 S. 4 lit. o), ist nicht zutreffend: Dr. B.___ erachtete die Ergotherapie nicht nur zur Unterstützung der Logopädie, sondern auch zur Behandlung der angeborenen Cerebralparese (GgV Nr. 390) als angezeigt (Urk. 10/22/3 S. 2; Urk. 10/31), was in Anbetracht der körperlichen Einschränkungen und der damit zusammenhängenden schwerwiegenden Entwicklungsstörungen des Versicherten (vgl. vorstehend Erw. 1.3) ohne Weiteres nachvollziehbar ist. Ziele der Ergotherapie seien die Ganzkörperkoordination, die feinmotorische Koordination und die Graphomotorik sowie die Wahrnehmungsförderung (Urk. 10/36/2). Es geht somit vorliegend nicht in erster Linie um die Gewährung von Ergotherapie als Unterstützung der Logopädie, sondern als selbständige medizinische Massnahme. Das Rundschreiben Nr. 197 des BSV (vgl. vorstehend Erw. 1.5) kommt demzufolge nicht zur Anwendung.
4.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid zudem damit, dass der Versicherte in der heilpädagogischen Schule genügend gefördert werde, da in dieser Schule Heilpädagogik von Heilpädagogen durchgeführt werde, die entsprechend ausgebildet seien. Eine externe Ergotherapie könne nichts zusätzlich bringen, sondern stelle lediglich eine Doppelbehandlung dar (Urk. 2 S. 4 lit. o).
Ergotherapie befasst sich mit Beeinträchtigungen insbesondere der motorischen Koordination und zielt auf das Erlangen grösstmöglicher Selbstständigkeit im Bereich alltäglicher Verrichtungen (vgl. vorstehend Erw. 1.3). Das Ziel der Ergotherapie ist es, Gesundheit und Wohlbefinden des Menschen durch zielgerichtete Aktivität und Handlung zu erhalten und zu fördern. Der ressourcenorientierte und klientenzentrierte Ansatz der Ergotherapie ist auf die Wiederherstellung der Handlungskompetenz ausgerichtet und setzt unter anderem Aktivität und Handeln als therapeutisches Mittel ein (www.ergotherapie.ch, Register Bildung; Stand 9. Januar 2005). Als Therapiebeispiele werden unter anderem die Verbesserung körperlicher Funktionen und die Steigerung des Bewegungsausmasses, der Muskelkraft und der Koordination, das Ermöglichen selbständiger Verrichtungen des täglichen Lebens und die Förderung der Konzentration, der Umstellfähigkeit, des Gedächtnisses und der Wahrnehmung genannt (www.ergotherapie.ch, Register Ergotherapie, Was ist Ergotherapie, Stand 9. Januar 2005).
Heilpädagogik beziehungsweise Sonderpädagogik befasst sich mit Theorie und Praxis der Erziehung, Schulung, Bildung und Förderung behinderter Menschen aller Altersstufen. Heilpädagogen und Heilpädagoginnen arbeiten mit Lernbehinderten, Geistigbehinderten, psychisch Behinderten, Hörbehinderten, Sprachbehinderten, Körperbehinderten, Sehbehinderten, Schwer(st)behinderten oder Mehrfachbehinderten. Die Tätigkeit heilpädagogischer Fachpersonen reicht von der Erfassung und Diagnostik der Behinderung, der Ausarbeitung von Schulungs- und Förderungsmöglichkeiten, dem Unterricht, der Einzelförderung und Therapie bis zur Beratung und Unterstützung der Eltern und der Lehrer sowie Koordinations- und Verwaltungsaufgaben. Die Arbeit heilpädagogischer Fachpersonen überschneidet sich teilweise mit den Tätigkeiten von Fachpersonen aus Sozialpädagogik, Behindertenbetreuung, Sozialarbeit, Psychologie und verwandten Fachbereichen. Heilpädagogische Fachpersonen in der Schweiz spezialisieren sich beispielsweise als Kleinklassen- beziehungsweise Sonderklassenlehrer/in, Sonderschullehrer/in, Lehrer/in für geistig Behinderte, Früherzieher/in, Audiopädagoge oder Audiopädagogin, Logopäde oder Logopädin, Psychomotoriktherapeut/in, Rhythmiklehrer/in, Sprachheilkindergärtner/in, Lehrer/in und Trainer/in für Sehgeschädigte (www.szh.ch/d/beruf/; Stand 9. Januar 2005).
Dieser Vergleich zeigt, dass es sich bei Ergotherapie und Heilpädagogik um zwei klar abgegrenzte und unterschiedliche Behandlungsformen handelt. Entsprechend vermag die Begründung der Beschwerdeführerin, der Versicherte werde in der heilpädagogischen Schule genügend gefördert und es liege eine Doppelbehandlung vor, nicht zu überzeugen.
4.3 Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich die von der Beschwerdegegnerin angeführten Gründe für die Ablehnung einer weiteren Kostenübernahme für Ergotherapie als nicht stichhaltig erweisen. Eine Ablehnung lässt sich auch nicht mit der neuen Praxis gemäss Rundschreiben Nr. 203 des BSV begründen.
Gestützt auf die vorhandenen Beurteilungen ist vielmehr festzuhalten, dass die beantragte Ergotherapie als notwendige Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG (vgl. vorstehend Erw. 1.1) und als medizinisch anerkannte, den Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV (vgl. vorstehend Erw. 1.2) zu beurteilen ist. Nachdem die beantragte Verlängerung auf einer ärztlichen Verordnung basiert, steht ihrer Bewilligung auch Rz 1017 KSME (vgl. vorstehend Erw. 1.4) nicht entgegen.
Somit ist in Gutheissung der Beschwerden festzustellen, dass der Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für Ergotherapie im beantragten Umfang von weiteren zwei Jahren, mithin bis 31. Januar 2006, hat.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für Ergotherapie bis 31. Januar 2006 hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Visana
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
H.\_\_\_,
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).