IV.2004.00236
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Schetty
Urteil vom 23. November 2004
in Sachen
K.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. K.___ erlitt bei der Geburt eine intracerebrale Blutung parietal und frontal links, welche zu rezidivierenden fokalen klonischen Krämpfen rechtsseitig führte (Urk. 7/20 S. 3). In diesem Zusammenhang übernahm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, mehrfach Kosten für medizinische Massnahmen, insbesondere für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 387 und 395 (Physiotherapie, Urk. 7/12, Urk. 7/9, Urk. 7/5; heilpädagogische Früherziehung, Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 2. Februar 2004 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren betreffend Ergotherapie ab (Urk. 7/3) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 23. März 2004 fest (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Dagegen erhoben die Eltern als gesetzliche Vertreter der Versicherten am 29. März 2004 Beschwerde und beantragten die Übernahme der im Zusammenhang mit der Ergotherapie anfallenden Kosten (Urk. 1).
Nachdem die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die klare Aktenlage in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2004 die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 18. Mai 2004 geschlossen (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Nach der Rechtsprechung können medizinische Massnahmen bei Jugendlichen schon dann überwiegend der Eingliederung dienen und von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 f., 2000 S. 64). Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei Minderjährigen nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Es darf keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; jüngst bestätigt im Urteil H. vom 11. März 2004, I 659/03, mit zahlreichen Hinweisen).
Als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG kann die Ergotherapie gemäss Randziffer 1014 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme sein, die zulasten der IV geht, wenn sie weder sachlich noch zeitlich zur Behandlung des Leidens an sich gehört. Die funktionelle Ergotherapie dient laut Randziffer 1015 KSME zur Verbesserung ungenügender Funktionen des Bewegungsapparates und ist auf die Anforderungen der beruflichen Eingliederung ausgerichtet.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass die feinmotorischen Probleme und Störungen der Bewegungskoordination im Zusammenhang mit der erlittenen Hirnblutung stehen würden, nicht aber mit einem anerkannten Geburtsgebrechen. Insbesondere sei auch das Geburtsgebrechen Nr. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen) nicht ausgewiesen. Weiter sei eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG nicht möglich, da es sich um eine Leidensbehandlung an sich handle (Urk. 2 S. 2, Urk. 7/3).
2.2 Demgegenüber machten die Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die Kosten der Ergotherapie entsprechend dem Antrag des Kinderspitals vom 10. Juli 2003 zu übernehmen seien (Urk. 1).
2.3
2.3.1 Dr. med. B.___, Leitender Arzt, sowie Dr. med. C.___, Oberärztin am D.___, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 11. Juni 2003 ein Status nach neonataler, intracerebraler Blutung frontal/parietal links sowie rezidivierende Anfälle (jeweils symptomatisch). Aufgrund der erfreulichen und raschen Fortschritten habe die logopädische Therapie abgeschlossen werden können. Um der Beschwerdeführerin jedoch auch grapho- und feinmotorisch ausreichende Startbedingungen zu gewähren, würden sie eine ergotherapeutische Abklärung mit der Fragestellung nach feinmotorischer Kompetenz empfehlen (Urk. 7/32 S. 1 f.).
In ihrem Bericht vom 24. Juli 2003 hielt Dr. C.___ fest, dass zunächst eine ergotherapeutische Bestandesaufnahme vorgesehen sei. Falls eine Behandlung erforderlich sei, handle es sich dabei um längerfristige Therapieziele zwecks Verbesserung der fein- und graphomotorischen Fähigkeiten, um die Beschwerdeführerin nicht bereits mit deutlichen Defiziten einschulen zu müssen (Urk. 7/15 S. 3 f.).
2.3.2 Dr. med. E.___, Kinderarzt FMH, hielt in seinem Bericht vom 25. Januar 2004 fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine Schwäche in der Bewegungskoordination und in der Graphomotorik vorliege, aber kein Geburtsgebrechen gemäss Nr. 390 der einschlägigen Verordnung (Urk. 7/14 S. 3).
2.3.3 F.___, Ergotherapeutin an der Heilpädagogischen Schule G.___, hielt in ihrem Bericht vom 1. Februar 2004 fest, dass sie die Weiterführung der Ergotherapie im Moment für notwendig halte. Die feinmotorischen Fähigkeiten, sowie die Handentwicklung von K.___ seien nicht altersentsprechend, und es sei wichtig, dass sie den Rückstand bis zur Einschulung aufhole, um erfolgreich mit dem Schulunterricht starten zu können. Weiter könne auch die Bewegungssteuerung und die Regulation des Muskeltonus verbessert werden (Urk. 7/32 S. 4).
3.
3.1 Es ist unbestritten und durch die vorliegenden medizinischen Akten belegt, dass die in Frage stehende Ergotherapie nicht im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen gemäss der einschlägigen Verordnung steht und somit keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG ausgewiesen ist.
3.2 Bei der fraglichen Ergotherapie geht es gemäss den ärztlichen Fachberichten um die Verbesserung ungenügender Funktionen des Bewegungsapparates, insbesondere hinsichtlich der Feinmotorik. Da sie zudem auf die berufliche Eingliederung (bessere Startbedingungen bei der Einschulung) ausgerichtet ist, ist eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG grundsätzlich möglich, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. Dabei ist insbesondere die Dauer der nötigen Behandlung entscheidend, sowie die Beantwortung der Frage, ob sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges eine zuverlässige Prognose stellen lässt.
Zur Dauer der ergotherapeutischen Behandlung äussert sich einzig Dr. C.___ in ihrem Bericht vom 24. Juli 2003 ausdrücklich (längerfristige Therapie mit dem Ziel der Verbesserung der fein- und graphomotorischen Fähigkeiten, um die Beschwerdeführerin nicht bereits mit deutlichen Defiziten einschulen zu müssen). Aus dieser Angabe allein kann aber nicht geschlossen werden, dass es sich bei der nötigen Behandlung um eine Dauerbehandlung handle. Weiter ist dem genannten Bericht, wie auch allen weiteren vorliegenden Berichten, keine Prognose bezüglich Therapieerfolg zu entnehmen. Bezüglich der Notiz von Dr. med. H.___ vom 17. März 2004 (Urk. 7/2) ist anzumerken, dass diese ebenfalls keine Angaben bezüglich Dauer und möglichem Erfolg der Therapie enthält und somit keine genügende Einscheidgrundlage darstellt. Da es aufgrund der vorliegenden Berichten durchaus möglich ist, dass die behandelnden Fachpersonen von einem wesentlichen Erfolg der Therapie bis zur Einschulung ausgehen, kann ohne weitere Abklärungen nicht gesagt werden, dass es sich bei der fraglichen Ergotherapie um eine reine Leidensbehandlung an sich handelt.
Die Sache ist demnach zu ergänzenden medizinischen Abklärungen, insbesondere hinsichtlich der geschätzten Dauer sowie des Behandlungserfolgs der Ergotherapie, an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. März 2004 aufgehoben und die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
A.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).