IV.2004.00184
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Schetty
Urteil vom 26. Oktober 2004
in Sachen
Krankenkasse Progrès
rue Daniel-Jean Richard 19
case postale 400, 2400 Le Locle
Beschwerdeführerin
Zustelladresse Progrès Schadenrecht
Birmensdorfertrasse 94, Postfach, 8024 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die im Jahre 1996 geborene E.___ leidet an einem schweren Sprachgebrechen (Dysgrammatismus, Dyslalie, Stottern) sowie an einer Störung der Feinmotorik, der visuomotorischen Koordination sowie der Graphomotorik (Urk. 7/10, Urk. 7/8). In diesem Zusammenhang verfügte die IV-Stelle am 8./9. Juli 2003 Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (Sprachheilkindergarten bis Ende Juli 2003) und Logopädietherapie ab 1. August 2003 bis 31. Juli 2004 (Urk. 7/4-6, 7/10). Mit Verfügung vom 23. Oktober 2003 (Urk. 7/3) wies die Verwaltung indes das Gesuch vom August/September 2002 um Kostenübernahme einer Ergotherapie (Urk. 7/17-20) unter dem Titel Medizinische Massnahmen ab und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 9. Februar 2004 fest (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob der obligatorische Krankenversicherer der Versicherten am 9. März 2004 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme der Ergotherapie (Urk. 1 S. 2).
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2004 ohne neue Vorbringen die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. Mai 2004 geschlossen (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Es ist unbestritten und durch die vorliegenden medizinischen Akten belegt, dass die Versicherte an keinem Geburtsgebrechen leidet (Urk. 1 S. 4, Urk. 7/7), womit die Prüfung einer allfälligen Leistungspflicht gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) entfällt und eine solche lediglich hinsichtlich Art. 19 und 12 IVG zu erfolgen hat.
1.2 Nach Art. 19 Abs. 1 IVG werden an die Sonderschulung bildungsfähiger versicherter Personen, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben und denen infolge Invalidität der Besuch der Volksschule nicht möglich oder nicht zumutbar ist, Beiträge gewährt. Zur Sonderschulung gehört die eigentliche Schulausbildung sowie, falls ein Unterricht in den Elementarfächern nicht oder nur beschränkt möglich ist, die Förderung in manuellen Belangen, in den Verrichtungen des täglichen Lebens und der Fähigkeit des Kontaktes mit der Umwelt. Art. 19 Abs. 3 IVG ermächtigt den Bundesrat, die erforderlichen Voraussetzungen für die Gewährung der Beiträge im Einzelnen zu umschreiben.
Die Beiträge umfassen unter anderem nach Art. 19 Abs. Abs. 2 lit. c IVG besondere Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, wie Sprachheilbehandlung für schwer Sprachgebrechliche, Hörtraining und Ableseunterricht für Gehörgeschädigte sowie Sondergymnastik zur Förderung gestörter Motorik für Sinnesbehinderte und hochgradig geistig Behinderte.
Die Rechtsprechung versteht unter pädagogisch-therapeutischen Massnahmen im Sinne von Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG in Verbindung mit Art. 8ter und 9 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) (in der seit 1. Januar 1997 geltenden Fassung) die Gesamtheit der Vorkehren, die nicht unmittelbar der Vermittlung schulischer, theoretischer oder praktischer Kenntnisse dienen. Sie treten ergänzend zum Sonderschulunterricht hinzu und sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, die Schulung beeinträchtigende Auswirkungen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen. Der Begriff "therapeutisch" verdeutlicht, dass hiebei die Behandlung des Leidens im Vordergrund steht. Wie der Massnahmenkatalog (gemäss den erwähnten Bestimmungen) zeigt, geht es dabei vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen im Hinblick auf den Sonderschulunterricht. Die Abgrenzung gegenüber den medizinischen Massnahmen anderseits erfolgt danach, ob das pädagogische oder das medizinische Moment überwiegt. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in anderem Zusammenhang bestätigt hat, kommt dem Erfordernis der Unterrichtsmässigkeit eine wichtige Funktion zu, um Sonderschulunterricht von pädagogisch-therapeutischen Massnahmen abzugrenzen, für welche der akzessorische, d.h. zum Sonderschul- oder Volksschulunterricht hinzutretende Charakter typisch ist. Im Verhältnis zum Sonderschulunterricht stellen pädagogisch-therapeutische Massnahmen eine "Extraleistung" dar (BGE 122 V 210 f. Erw. 3a, 121 V 14 Erw. 3b, 114 V 27 f. Erw. 3a, SVR 1997 IV Nr. 100 Erw. 2; AHI 2000 S. 74 Erw. 3a und 200 Erw. 1, ZAK 1984 S. 506 Erw. 3b, 1982 S. 192 Erw. 2a, 1980 S. 502 Erw. 4, 1971 S. 601).
1.3 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen damit, dass die Ergotherapie in analoger Anwendung von Randziffer 1043.7 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) nicht nach Art. 12 IVG übernommen werden könne, wenn sie nur einen willkommenen Nebeneffekt bei der Sprachheilbehandlung darstelle, was nach den vorliegenden Unterlagen aber der Fall sei. Weiter sei die Sprachheilbehandlung ohne die gleichzeitig durchgeführte Ergotherapie keineswegs gefährdet, womit dieser der vorwiegende Eingliederungscharakter abgehe (Urk. 2 S. 2).
2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass die Aufzählung in Art. 19 IVG und Art. 8 IVV nicht abschliessend sei (BGE 121 V 11), so dass die Ergotherapie im Rahmen der Sonderschulmassnahmen abgegolten werden könne. Weiter seien auch die Voraussetzungen einer Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG gegeben. Es sei nicht ersichtlich, weshalb Randziffer 1043.7 analog angewendet werden solle. Zudem stelle die Ergotherapie im Rahmen der Sprachheilbehandlung keineswegs nur einen willkommenen Nebeneffekt dar. Überdies sei die Begründung der Beschwerdegegnerin insofern mangelhaft, als sie sich in keiner Art und Weise mit den vorhandenen Unterlagen auseinandersetze und damit das rechtliche Gehör der Parteien verletze (Urk. 1 S. 4 und 7).
2.3 Hinsichtlich des von der Beschwerdeführerin zitierten Entscheides des Eidgnössischen Versicherungsgerichts (BGE 121 V 11) ist anzumerken, dass sich dieser auf die altrechtliche Gesetzeslage bezieht.
Während in der bis Ende 1996 geltenden Regelung beispielhaft einige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art aufgeführt waren, enthalten die ab 1. Januar 1997 geltenden Verordnungsbestimmungen der Art. 8ter Abs. 2 und 9 IVV eine abschliessende Aufzählung der von der Invalidenversicherung zu entschädigenden pädagogisch-therapeutischen Massnahmen (AHI 2003 S. 272 ff. und 279 f. Erw. 4b, 2000 S. 74 Erw. 3b und 227 Erw. 2b).
Ergotherapie ist weder in Art. 8ter Abs. 2 IVV noch in Art. 9 Abs. 2 IVV aufgeführt. Sie fällt zudem von vornherein als Sondergymnastik im Sinne von Art. 8ter Abs. 2 lit. d IVV ausser Betracht, weil keine der in dieser Bestimmung vorausgesetzten Behinderungen vorliegt. Unter dem Gesichtspunkt pädagogisch-therapeutischer Massnahmen besteht daher seitens der IV-Stelle keine Leistungspflicht.
2.4
2.4.1 Als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG kann die Ergotherapie gemäss Randziffer 1014 KSME bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme sein, die zulasten der IV geht, wenn sie weder sachlich noch zeitlich zur Behandlung des Leidens an sich gehört. Die funktionelle Ergotherapie dient laut Randziffer 1015 KSME zur Verbesserung ungenügender Funktionen des Bewegungsapparates und ist auf die Anforderungen der beruflichen Eingliederung ausgerichtet.
2.4.2 Dem Bericht der Therapiestelle ist zu entnehmen, dass die Versicherte gemäss Feststellung der Sprachheilkindergärtnerin Auffälligkeiten in der Entwicklung der Feinmotorik zeige. Flüssige Bewegungen gelängen schlecht, da der Muskeltonus zu hoch sei. Dementsprechend habe das Kind Schwierigkeiten, feinmotorische Aktivitäten wie Basteln, Zeichnen Schneiden, Fingerspiele etc. differenziert auszuführen. Es bestünden zudem Auffälligkeiten in der visuo-motorischen Koordination und dementsprechend in der Graphomotorik (Urk. 7/18).
In seinem Bericht vom 24. Dezember 2002 diagnostizierte Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, eine deutliche feinmotorische Störung. Die Ergotherapie diene der Schulung der Wahrnehmung, was Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprachtherapie sei. Der Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig und die Prognose gut (Urk. 7/11).
Die Abklärungsstelle B.___ sah laut Bericht vom 8. Mai 2003 (Urk. 7/10) einzig Sonderschulung im Sprachheilkindergarten mit Logopädie rückwirkend ab Schuljahr 02/03 und logopädische Einzeltherapie ab Schuljahr 03/04 für ein Jahr zur Behandlung der eindeutig diagnostizierten Sprachgebrechen Dysgrammatismus, Dyslalie und Stottern vor.
Dr. A.___ stellte im Bericht vom 12. September 2003 (Urk. 7/8) dann zusätzlich die Diagnose Störung der visu-motorischen Koordination und der Graphomotorik. Im Bericht vom 15. September 2003 (Urk. 7/7) hielt Dr. A.___ überdies fest, dass sich die Wahrnehmungs- und feinmotorische Störung auf den Schulbesuch auswirke. Den Beginn der Behandlung setzte er auf September 2003 fest. Die Prognose bezeichnete er als gut, die Dauer als unbestimmt.
2.4.3 Bei der in Frage stehenden Ergotherapie handelt es sich um eine solche funktioneller Natur (Verbesserung bei ungenügender Funktion des Bewegungsapparates), welche auf die berufliche Eingliederung ausgerichtet ist und bei Vorhandensein der weiteren Voraussetzungen von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist (Randziffer 1015 KSME). Auch wenn Dr. A.___ in seinem Bericht vom 15. September 2003 festhält, dass die Dauer der Behandlung unbestimmt sei (Urk. 7/7 S. 2), kann die in Frage stehende Ergotherapie aufgrund der weiteren Akten nicht als zeitlich unbegrenzte Vorkehr bezeichnet werden. So hält Dr. A.___ klar fest, dass die Ergotherapie eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprachtherapie sei. Diese ihrerseits war von der Abklärungsstelle vorerst für ein Jahr vorgesehen worden (Urk. 7/10). Da zudem von einer guten Prognose auszugehen ist und die vorliegenden Beschwerden der Versicherten vorwiegend im Kindesalter auftreten (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 400 und 1594), darf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass sowohl die Ergo- als auch die Sprachtherapie innert weniger Jahre abgeschlossen werden können. Da auch die weiteren Voraussetzungen einer Übernahme gestützt auf Art. 12 IVG gegeben sind, insbesondere sich die motorische Störung zumindest in einem späteren Zeitpunkt auf Schulbesuch und berufliche Ausbildung auswirkt (Urk. 7/11 und Urk. 7/7), hat die Versicherte Anspruch auf Kostenübernahme der fraglichen Ergotherapie.
In der Folge kann offen gelassen werden, ob im vorliegenden Fall Schlüsse aus einer analogen Anwendung von Randziffer 1043.7 KSME gezogen werden können, und ob die fragliche Ergotherapie allenfalls auch als eine die Sprachtherapie begleitende medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu übernehmen wäre (Randziffer 76 KSME).
3. Zusammenfassend führt dies zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie zur Gutheissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SVA, IV-Stelle, vom 9. Februar 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Invalidenversicherung die Kosten der im Zusammenhang mit der feinmotorischen Störung stehenden Ergotherapie von E.___ zu übernehmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Krankenkasse Progrès
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).