IV.2004.00183
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin von Streng
Urteil vom 30. September 2004
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
G.___
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch den Vater H.___
Sachverhalt:
1. G.___, geboren 1992, leidet als Folge einer im Kleinkindesalter erlittenen Poliomyelitis an einer Lähmung des linken Beines (Urk. 7/31).
Die Invalidenversicherung erbrachte verschiedene Leistungen, darunter namentlich ab 1996 Physiotherapie (Urk. 7/20). Die Physiotherapie war der Versicherten zuletzt mit Verfügung vom 26. Juli 1999 bis zum 31. Mai 2002 zugesprochen worden (Urk. 7/16). Mit Verfügung vom 17. Juni 2002 lehnte die IV-Stelle das Gesuch der Mutter um Verlängerung der Kostengutsprache für die Physiotherapie ab (Urk. 7/12, Urk. 7/52). Dagegen erhob der Vater der Versicherten am 14. Juli 2002 Beschwerde und beantragte die weitere Übernahme der Kosten der Physiotherapie. Das Sozialversicherungsgericht stellte im Urteil vom 20. März 2003 (Prozess-Nr. IV.2002.00364, Urk. 3/5) fest, dass den medizinischen Akten nicht entnommen werden könne, ob die umstrittene Physiotherapie geeignet sei, den im Zeitpunkt der Berufsausbildung drohenden Eintritt des Defektzustandes zu vermeiden, und ob es sich dabei um eine zeitlich ausgedehnte, aber nicht unbegrenzte Massnahme handle. In Aufhebung der angefochtenen Verfügung wies es die Sache deshalb an die IV-Stelle zurück, damit sie beim Universitäts-Kinderspital K.___ (nachfolgend Kinderspital K.___) ergänzende Abklärungen treffe, insbesondere abkläre, ob und gegebenenfalls ab welchem Zeitpunkt der drohende Defektzustand - insbesondere der Verlust der Gehfähigkeit - ohne Therapie eintreten könnte.
Am 15. Januar 2003 ersuchte die Universitätsklinik C.___ die IV-Stelle um Kostengutsprache für die stationäre Behandlung der Versicherten ab 15. Januar 2003 (Urk. 7/49). Mit Verfügung der IV-Stelle vom 27. März 2003 übernahm die Invalidenversicherung die Kosten für die am 16. Januar 2003 durchgeführte Hüftoperation im Zusammenhang mit der Poliomyelitis und für die daran anschliessende intensive Physiotherapie ab 15. Januar bis zum 31. Juli 2003 (Urk. 7/8). Sodann kam sie für eine weitere stationäre Behandlung vom 10. bis zum 13. März 2004 auf (Urk. 7/34).
Die IV-Stelle holte einen ergänzenden Bericht vom Kinderspital K.___ vom 20. Juni 2003 (Urk. 7/24) ein. Gestützt darauf lehnte sie mit Verfügung vom 29. August 2003 das Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für die Physiotherapie erneut ab (Urk. 7/5). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 28. September 2003 (Urk. 7/43) sowie der Helsana Versicherungen AG vom 12. September 2003 (Urk. 7/45, Urk. 7/37) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 5. Februar 2004 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Helsana Versicherungen AG am 8. März 2004 Beschwerde mit folgenden Anträgen:
"1. Die Beschwerde sei gutzuheissen, und der Einspracheentscheid vom 5. Februar 2004 sei aufzuheben.
2. Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten für die Physiotherapie von G.___ als medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG bis zum Wachstumsabschluss, eventualiter bis zur Rehabilitation der Operation vom 11. März 2004, zu übernehmen."
In der Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2004 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde und verzichtete im übrigen auf eine Vernehmlassung (Urk. 6). Mit Verfügung vom 12. Mai 2004 wurde die Versicherte, vertreten durch ihren Vater, zum Prozess beigeladen. Mit Schreiben 18. Juni 2004 trat sie dem Prozess bei und beantragte Gutheissung der Beschwerde (Urk. 10). Nachdem die Parteien auf eine Stellungnahme dazu verzichtet hatten, wurde der Schriftenwechsel am 25. August 2004 geschlossen (Urk. 14).
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2004 sind die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. Mai 2003 in Kraft getreten. Hinsichtlich der Voraussetzungen, die den Anspruch minderjähriger Versicherter auf medizinische Massnahmen regeln, hat sich dadurch nichts geändert.
1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 8 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG).
1.3 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff Behandlung des Leidens an sich. Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonstwie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist und ein stabiler respektive relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).
1.4 Beanspruchen nichterwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (vgl. BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2003 S. 104 f. Erw. 2, 2000 S. 67 Erw. 4b).
Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei Minderjährigen nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Es darf keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. März 2004 in Sachen H., I 659/03 mit Hinweisen).
Gemäss dem Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KS-ME), gültig ab 1. November 2000, sind physiotherapeutische Massnahmen im Falle einer Poliomyelitis dann als Behandlung des Leidens an sich zu bewerten, wenn sie voraussichtlich dauernd nötig sind, weil nur so der Zustand einigermassen im Gleichgewicht gehalten werden kann. Bei Minderjährigen kann die Invalidenversicherung im Sinne einer vorbeugenden Massnahme, die einen späteren stabilen Defekt verhindern soll, Vorkehren bis zum Wachstumsabschluss hingegen übernehmen (KS-ME Rz 603). Diese Verwaltungsweisung zu Art. 12 IVG ist gesetzes- und rechtsprechungskonform und deshalb für den vorliegenden Fall zu beachten (BGE 118 V 210 Erw. 4c, vgl. auch 123 II 30 Erw. 7, 119 V 259 Erw. 3a mit Hinweisen; BGE 123 V 72 Erw. 4a mit Hinweisen).
2. Streitgegenstand bildet der Anspruch der Versicherten auf weitere Übernahme der Physiotherapie durch die Invalidenversicherung für die Zeit ab 1. Juni 2002.
Mit Verfügung vom 27. März 2003 hat die IV-Stelle unter dem Titel "medizinische Massnahmen" die Kosten für die am 16. Januar 2003 erfolgte Hüftoperation für die Zeit ab Spitaleintritt, den 15. Januar 2003, bis zum Abschluss der postoperativen Behandlung, den 31. Juli 2003 übernommen (Urk. 7/8). Diese Verfügung ist rechtskräftig und im vorliegenden Verfahren nicht zu beurteilen. Soweit mit der Beschwerde eine Verlängerung der Übernahme der postoperativen Behandlung als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung beantragt wird, kann darauf nicht eingetreten werden, weil diese Frage nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist.
Soweit mit der Beschwerde eine Übernahme der Physiotherapie während der Rehabilitationsphase nach der Operation vom 11. März 2004 beantragt wird, kann darauf ebenfalls nicht eingetreten werden, da diese Operation erst nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides vom 5. Februar 2004 erfolgt und damit einer Überprüfung durch das Gericht entzogen ist.
Zu prüfen bleibt damit einzig, ob die Versicherte für die Zeit vom 1. Juni 2002 bis 14. Januar 2003 sowie für die Zeit vom 1. August 2003 bis zum Erlass des Einspracheentscheides (5. Februar 2004) Anspruch auf Übernahme der Physiotherapie, die nicht als postoperative Rehabilitation der erwähnten Eingriffe zu qualifizieren ist, durch die Invalidenversicherung hat.
3.
3.1 Mit Schreiben vom 12. Juni 2003 unterbreitete die IV-Stelle dem Kinderspital K.___ im Anschluss an das Rückweisungsurteil des Sozialversicherungsgerichts vom 20. März 2003 verschiedene Fragen, welche von PD Dr. med. B.___, leitender Arzt der Neuroorthopädischen Abteilung des Kinderspitals K.___, im Bericht vom 20. Juni 2003 beantwortet wurden (Urk. 7/24). Die Fragen der IV-Stelle, ob die Physiotherapie der Erhaltung der verbliebenen Muskelkraft diene, und ob mit der Physiotherapie ein Defektzustand vermieden werde, wurden von Dr. B.___ bejaht. Auf die Frage, ab welchem Zeitpunkt ohne Physiotherapie der Verlust der Gehfähigkeit eintreten würde, stellte er fest, dass derartige Fragen sich nicht beantworten liessen. Auf die Frage, wie lange die Physiotherapie, die der Eingliederung respektive der Verhinderung des Verlustes der Gehfähigkeit diene, notwendig sei, antwortete er, dass dies sicher bis zum Wachstumsabschluss der Fall sei. Allerdings sei es bekannt, dass bei Poliopatienten die Muskelkraft auch später schwinden könne, so dass auch später sowohl wegen Kontrakturen als auch wegen Verlustes von Muskelkraft physiotherapeutische Behandlungen notwendig würden.
3.2 Im Zwischenbericht vom 20. Oktober 2003 hielt die Universitätsklinik C.___ fest, dass das linke Bein seit 12. März 2003 bewegt und belastet werden könne (Urk. 7/23). Der postoperative Befund des Hüftgelenkes sei gut. Bis zur nächsten Kontrolle vor Weihnachten sei vorgesehen, einmal wöchentlich eine Physiotherapie durchzuführen, dies insbesondere in Anbetracht der Grunderkrankung der Poliomyelitis.
4.
4.1 Die IV-Stelle hat im angefochtenen Entscheid ausgeführt, gemäss Bericht des Kinderspitals K.___ vom 20. Juni 2003 sei die Physiotherapie bis zum Wachstumsabschluss nötig und könne auch später wieder notwendig werden (Urk. 2). Gestützt darauf sei anzunehmen, dass die Physiotherapie dauernden Charakter habe und die Prognose ungünstig sei. Die Dauerbehandlung mit Physiotherapie müsse deshalb abgelehnt werden.
4.2 Dagegen wendet die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 8. März 2004 (Urk. 1) unter Berufung auf ein Schreiben von Dr. B.___ vom 27. Februar 2004 (Urk. 3/16) an sie ein, es gehe nicht um eine Dauerbehandlung. In diesem Schreiben führte Dr. B.___ im wesentlichen aus, die jetzige Physiotherapie diene der Rehabilitation nach der Hüftrekonstruktion. Die Rehabilitationszeit betrage bei derart komplexen Leiden wie einem Zustand nach Poliomyelitis 1 ½ - 2 Jahre. Während dieser Zeit sei eine physiotherapeutische Behandlung nötig. Damit sei die Physiotherapie auf diese Episode beschränkt und stelle keine Dauerbehandlung dar. Diese Ausführungen beziehen sich ausschliesslich auf die infolge der Hüftoperation vom 16. Januar 2003 benötigte postoperative Rehabilitation, welche im vorliegenden Verfahren, wie vorne dargelegt, nicht zur Diskussion steht, und sind somit für die, Beurteilung der strittigen Frage nicht relevant.
4.3 Massgebend ist der Bericht des Kinderspitals K.___ vom 20. Juni 2003 (Urk. 7/24), wonach die streitige Physiotherapie bis zum Abschluss des Wachstums nötig sei. Es handelt sich damit um eine Therapie für zumindest lange, wenn nicht sogar für unbeschränkte Zeit. Damit kommt ihr Dauercharakter zu, weshalb sie nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, sondern in den Bereich der Krankenversicherung fällt.
Die IV-Stelle hat damit zu Recht eine weitere Übernahme der Physiotherapie ab 1. Juni 2002 abgelehnt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Februar 2004 erweist sich damit als korrekt, so dass die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird, soweit darauf eingetreten wird, abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Helsana Versicherungen AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
H.\_\_\_
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).