IV.2004.00166
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Lienhard
Urteil vom 23. November 2004
in Sachen
KLuG Krankenversicherung
Gubelstrasse 22, 6300 Zug
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 Im Mai 2001 (Urk. 7/19 S. 5) meldete die Mutter von L.___ ihren 1989 geborenen Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an (Urk. 7/19 Ziff. 1.3, Ziff. 5.7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behandelnden Dr. med. A.___, Facharzt FHM für Kinder- und Jugendpsychiatrie, einen Bericht und einen Zusammenzug der bisherigen Honorarrechnungen ein (Urk. 7/9, Urk. 7/16). Mit Verfügung vom 19. September 2001 gewährte die IV-Stelle dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung) vom 26. November 2000 bis zum 30. November 2002 (Urk. 7/6).
1.2 Mit Schreiben vom 10. Februar 2003 beantragte Dr. A.___ die Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychotherapie (Urk. 7/15). In der Folge holte die IV-Stelle erneut einen Bericht von Dr. A.___ ein (Urk. 7/8) und lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 23. Juni 2003 ab (Urk. 7/4 = Urk. 3/2). Die gegen diese Verfügung am 25. Juni 2003 vom betroffenen Krankenversicherer KLuG Krankenversicherung erhobene Einsprache (Urk. 7/12 = Urk. 3/3, Urk. 7/13 = Urk. 3/4) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2004 ab (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Februar 2004 (Urk. 2) erhob die KluG Krankenversicherung am 1. März 2004 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Kosten für die Psychotherapie des Versicherten gemäss Art. 12 IVG (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 23. April 2004 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 29. April 2004 (Urk. 8) wurde der Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten. Nachdem innert Frist keine entsprechende Eingabe erfolgte, wurde Verzicht auf Beitritt angenommen und der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 25. Mai 2004 geschlossen (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.
1.2 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 des Gesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.3 Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).
1.4 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
1.5 Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVGgetragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).und gilt auch für Leiden, die einer Therapie zumindest über längere Zeit bedürfen, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lässt, wie zum Beispiel bei hyperkinetischen Störungen und Anorexien (Ziff. 645-647/4 des Kreissschreibens über die Medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, herausgegeben vom Bundesamt für Sozialversicherung, Stand 1. Januar 2004).
1.6 Um den Anspruch auf medizinische Massnahmen bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben.
1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Psychotherapie des Versicherten weiterhin von der Beschwerdegegnerin oder aber von der Beschwerdeführerin bezahlt werden muss.
2.2 Dr. A.___ diagnostizierte mit Bericht vom 19. August 2001 eine schwerwiegende Verhaltensproblematik mit Gefährdung der Schulsituation und der Persönlichkeitsentwicklung, entsprechend einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 F90.1), sowie eine leichte fein- und grobmotorische Störung (Urk. 7/9/1 S. 1). Sein Befund ergab eine gute Intelligenzbegabung mit Stärke im Sprachbereich. In der Therapie sei der Versicherte teilweise unaufmerksam, zerstreut, unruhig. Psychodiagnostisch fänden sich Hinweise für eine reaktive Symptomatik mit Selbstwert- und Angstproblematik sowie eine verminderte Impulskontrolle (Urk. 7/9/1 S. 1).
Die bisherige Therapie habe hinsichtlich der Impulskontrolle und der sozialen Problematik eine Verbesserung der Situation zu Hause und teilweise auch in der Schule bewirkt. Nicht verbessert habe sich die Schulsituation bezüglich der Lern- und Leistungsproblematik sowie der Kooperation. Der Versicherte werde nun die sechste Klasse in einer privaten Kleinklasse besuchen. Eine probatorische Ritalintherapie habe wegen unerwünschten Nebenwirkungen gestoppt werden müssen (Urk. 7/9/1 S. 2).
Dr. A.___s Beurteilung ergab, dass sich infolge einer eskalierenden Verhaltensproblematik eine Bedrohung der Schul- und persönlichen Entwicklung des normal begabten Versicherten eingestellt habe. Die Schulung in einer Kleinklasse sei notwendig geworden. Die Psychotherapie sei teilweise erfolgreich verlaufen und müsse nun zur Unterstützung der Integration in der neuen Klasse und zur Sicherstellung der schulischen Entwicklung unbedingt fortgesetzt werden. Die Therapie stelle hauptsächlich die schulische und persönliche Entwicklung sicher (Urk. 7/9/1 S. 2). Die Psychotherapie stehe nicht in Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen (Urk. 7/9/2).
2.3 Mit Bericht vom 28. April 2004 diagnostizierte Dr. A.___ ein Rezidiv der schwerwiegenden Verhaltensproblematik mit Störung der schulischen und persönlichen Entwicklung (Urk. 7/8/2 S. 1).
Wegen Verhaltensproblemen seit Schuljahr 2001/2002 besuche der Versicherte eine private Kleinklasse im Institut C.___ in B.___. Nach deutlicher Besserung der Symptomatik und gutem Schulverlauf habe die Psychotherapie im Mai 2002 gestoppt werden können. Auf Schuljahr 2002/2003 sei ein Klassen- und Lehrerwechsel erfolgt. Wegen Wiederauftretens der bekannten Symptomatik mit aggressiven und depressiven Mustern, Impulsdurchbrüchen und Verweigerung mit Bedrohung der Schulsituation sei der Versicherte auf Anraten der Schulleitung durch die Eltern zur erneuten Therapieaufnahme zugewiesen worden (Urk. 7/8/2 S. 1). Der Versicherte berichte über disziplinarische Probleme in der Schule und bestätige die von den Lehrern erwähnten Verhaltensprobleme. Er entscheide sich, mit Hilfe der Psychotherapie sowie der schulinternen Psychologin, die Schule weiterhin zu besuchen. Explorativ seien ein ausgeprägter Aggressionsstau, eine kleine Frustrationstoleranz sowie depressive Symptome feststellbar (Urk. 7/8/2 S. 1).
Zur Begründung des Antrages auf Verlängerung der medizinischen Massnahme um ein weiteres Jahr ab dem 23. Januar 2003 (Urk. 7/8/2 S. 2) führte Dr. A.___ aus, dass nach dem Klassenwechsel mit erhöhter schulischer Anforderung und der Belastung durch die beginnende Pubertät ein Rezidiv der früheren Verhaltensproblematik aufgetreten sei. Es handle sich um ein Rezidiv derselben Störung. Die Prognose sei günstig. Eine zusätzliche, die positive Prognose in Frage stellende Störung bestehe nicht. Der Versicherte verfüge über hoch- bis überdurchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten. Die Psychotherapie sei in der Lage, die Störung zu therapieren und den bevorstehenden Wechsel in die Oberstufe zu unterstützen. Es seien vorläufig keine weiteren Massnahmen notwendig oder geplant (Urk. 7/8/2 S. 2).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass eine günstige Prognose des behandelnden Arztes Dr. A.___ allein nicht ausreiche, um ihre Zahlungspflicht zu begründen. Dr. A.___ habe vom Wiederauftreten der bekannten Symptomatik gesprochen und erklärt, dass durch erneuten Schulwechsel die Situation in Frage gestellt werde. Bei rezidiven Erkrankungen sei eine zuverlässige Prognose unmöglich. Sobald eine Veränderung eintrete, brauche es wieder psychotherapeutische Betreuung (Urk. 2 S. 3 unten).
3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, dass es sich um keine der bisher in der Rechtsprechung oder dem KSME zitierten speziellen Diagnosen eines Leidens, das nicht dauerhaft gebessert werden könne, handle. Entsprechend sei keine dauerhafte Behandlung auch über die Ausbildungszeit hinaus notwendig (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2.3). Es liege weder eine Behandlung des Leidens an sich vor noch sei die Prognose unzuverlässig oder ungünstig, weshalb die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der ambulanten Psychotherapie nach Art. 12 IVG gegeben seien (Urk. 1 S. 6 Ziff. 3).
3.3 Die Berichte von Dr. A.___ vermögen den praxisgemässen Beweisanforderungen zu genügen (vgl. vorstehend Erw. 1.5). In seinem ersten Bericht vom 19. August 2001 diagnostizierte Dr. A.___ eine schwerwiegende Verhaltensproblematik mit Gefährdung der Schulsituation und der Persönlichkeitsentwicklung, entsprechend einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 F90.1; Urk. 7/9/1 S. 1). Die hyperkinetische Störung gilt als Leiden, welches zumindest über längere Zeit einer Therapie bedarf, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lässt und bei dem medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung nicht in Betracht kommen (Ziff. 645-647/4 KSME; vgl. vorstehend Erw. 1.3). Die Beschwerdegegnerin gewährte dem Versicherten dennoch Kostengutsprache für eine zweijährige ambulante Psychotherapie (Urk. 7/6); dies wohl aufgrund des Umstandes, dass Dr. A.___ in seiner Diagnose die Formulierung entsprechend einer hyperkinetischen Störung gewählt hatte. Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdegegnerin die ursprüngliche Kostengutsprache für zwei Jahre gestützt auf Ziff. 645-647/5 KSME verfügte (Urk. 7/7), worin Hinweise für die Voraussetzungen zur Kostenübernahme für Psychotherapie bei Minderjährigen durch die Invalidenversicherung - sofern keine Krankheit vorliegt, die nach heutiger Erkenntnis der Medizin ohne dauernde Behandlung nicht gebessert werden kann - zu finden sind (Ziff. 645-647/5 in Verbindung mit Ziff. 645-647/3 KSME).
3.4 In der Folge erwähnte Dr. A.___ die hyperkinetische Störung in seinem zweiten Bericht vom 28. April 2004 nicht mehr (vgl. Urk. 7/8/2 S. 1). Er legte dar, dass mit der Psychotherapie nach deutlicher Besserung der Symptomatik und gutem Schulverlauf im Mai 2002 habe aufgehört werden können und dass auf Schuljahr 2002/2003 ein Klassen- und Lehrerwechsel stattgefunden habe (Urk. 7/8/2 S. 1). Aufgrund dieses Klassenwechsels mit erhöhter schulischer Anforderung und der Belastung durch die beginnende Pubertät sei die Verhaltensproblematik erneut aufgetreten (Urk. 7/8/2 S. 2).
Selbst ohne den in der früheren Diagnose angebrachten Hinweis auf eine hyperkinetische Störung, die eine Leistungspflicht der IV grundsätzlich ausschliessen würde, ist in Anbetracht dieser Entwicklung davon auszugehen, dass eine zeitliche Begrenzung der Psychotherapie nicht festgelegt werden kann. Zwar beantragt Dr. A.___ Verlängerung der Kostengutsprache für ein Jahr und hält fest, dass die Psychotherapie es ermögliche, die Störung zu therapieren und den bevorstehenden Wechsel in die Oberstufe zu unterstützen (Urk. 7/8/2 S. 2). Dass die Störung jedoch offenbar gerade nicht in einem bestimmten zeitlichen Rahmen therapiert werden kann, ergibt sich aus der Leidensgeschichte des Versicherten: Dieser benötigte bereits früher zur Unterstützung der Integration in die Kleinklasse Psychotherapie (Urk. 7/9/1 S. 2) und muss nun erneut, nachdem die Psychotherapie zunächst abgesetzt werden konnte, infolge des Klassen- und Lehrerwechsels psychotherapeutisch betreut werden. Unter diesen Umständen ist nicht anzunehmen, dass die erforderliche Psychotherapie auf ein Jahr begrenzt werden kann und im Sinne einer günstigen Prognose den nötigen Erfolg zeigt oder zeigen wird. Dr. A.___ hält denn auch lediglich fest, dass die Prognose günstig sei, gibt jedoch keine konkrete Prognose für die Zeit nach dem Schulwechsel ab. Es ist zu befürchten, dass eine neue Veränderung der Ausbildungssituation, wie sie zum Beispiel in Form eines Lehrerwechsels und später beim Eintritt in die Berufsausbildung jederzeit auftreten kann, die Beschwerden des Versicherten wieder verstärken wird. Eine Begrenzung des Behandlungszeitraums ist somit nicht absehbar. Entsprechend muss von einer zeitlich unbegrenzten Massnahme, die der Behandlung des Leidens an sich dient, ausgegangen werden. Diese gehört jedoch in den Leistungsbereich der Krankenversicherung (vgl. vorstehend Erw. 1.3).
4. Zusammengefasst erweist sich die Verneinung eines Anspruchs des Versicherten auf Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG und damit der angefochtene Entscheid als richtig, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
KLuG Krankenversicherung
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).