IV.2004.00160

IV.2004.00160

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretär Brügger

Urteil vom 3. März 2005

in Sachen

KLuG Krankenversicherung

Gubelstrasse 22, 6300 Zug

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Beigeladener:

A.___, geb. 1990

gesetzlich vertreten durch seine Eltern,

Sachverhalt:

1. A.___, geboren 1990, leidet unter einem Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom mit Hyperaktivität (F90.0), einer Verhaltensstörung bei sozialen Bindungen (F91.2) sowie unter einem infantilen psychoorganischen Syndrom (POS). Aufgrund dieser Probleme besuchte er die Einführungsklasse A, wurde 1997-99 psychomotorisch therapiert und auch mehrmals schulpsychologisch untersucht. Ab Februar 2002 führte die Psychologin B.___ eine Psychotherapie durch, und seit Juni 2002 steht der Versicherte in Behandlung bei Dr. med. C.___, FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (Urk. 7/6). Am 22. August 2003 liess der Versicherte bei der Invalidenversicherung den Antrag stellen, es seien ihm medizinische Massnahmen (Übernahme der Kosten der Psychotherapie) zu gewähren (Urk. 7/13). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Arztbericht von Dr. C.___ vom 13. September 2003 ein (Urk. 7/6). Mit Verfügung vom 31. Oktober 2003 wies sie das Leistungsbegehren des Versicherten ab, da es sich um ein psychisches Leiden handle, welches über längere Zeit einer Psychotherapie bedürfe, ohne dass eine zuverlässige Prognose gestellt werden könne (Urk. 7/4). Gegen diese Verfügung reichte Dr. C.___ im Namen der Eltern des Versicherten am 11. November 2003 (Urk. 7/5) sowie die Krankenkasse Landis und Gyr (KLuG) am 12. November 2003 (Urk. 7/10) bzw. 3. Dezember 2003 (Urk. 3/4) Einsprache ein, welche von der IV-Stelle mit Entscheid vom 21. Januar 2004 (Urk. 2 = Urk. 7/1) abgewiesen wurden.

2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die KLuG am 27. Februar 2004 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):

"1. Die Beschwerde sei gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 21. Januar 2004 sei aufzuheben.

2. Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie von A.___ als medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG zu übernehmen.

3. Die Akten der IV seien zu edieren."

Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 20. April 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 21. April 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8).

Am 3. November 2004 wurde der als versicherte Person vom zu fällenden Urteil ebenfalls betroffene A.___ zum Prozess beigeladen. Sodann holte das Gericht am 13. Januar 2005 (Urk. 11) den Zusatzbericht von Dr. C.___ vom 27. Januar 2005 (Urk. 14) ein. Die Parteien nahmen dazu innert der angesetzten Frist keine Stellung (Urk. 15).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).

Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).

Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).

1.2 Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Rz 645-647/845-847 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen; vgl. auch BGE 105 V 20, ZAK 1979 S. 653).

1.3 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass es sich beim POS des Versicherten um ein Leiden handle, welches einer Psychotherapie über längere Zeit hinweg bedürfe, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lasse. Der Versicherte werde sowohl psychotherapeutisch als auch medikamentös behandelt. Die pharmakotherapeutische Behandlung spiele beim POS eine herausragende Rolle, wobei die Wirkung rein symptomatisch sei. Eine zuverlässige Prognose, welche Voraussetzung für eine Leistungsübernahme sei, sei äusserst schwierig zu stellen (Urk. 2 und Urk. 6).

2.2 Demgegenüber bringt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, es könne im Falle des Versicherten weder von einer Dauerbehandlung ausgegangen werden, noch handle es sich um die Behandlung einer Krankheit an sich. Es komme auch nicht der medikamentösen, sondern gerade der psychotherapeutischen Behandlung eine zentrale Bedeutung hinsichtlich der späteren Erwerbsfähigkeit zu. Falls die Psychotherapie nicht fortgesetzt werde, sei die Prognose schlecht. Sie sei zwingend notwendig, um die schulische Situation nicht zu gefährden, insbesondere um eine Sonderschulmassnahme zu verhindern (Urk. 1).

3.

3.1

3.1.1 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 13. September 2003 (Urk. 7/6) aus, der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig, und die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden. Der Versicherte, welcher mit 4 ½ Jahren von seinen Eltern adoptiert worden sei, sei schon immer lebendig-hyperaktiv und impulsiv gewesen. Er leide unter starker Konzentrationsschwäche, unselbständigem Arbeiten, starker Vergesslichkeit, Lernschwierigkeiten und abfallenden Schulleistungen, motorischer Unruhe und impulsivem Verhalten bei Verhaltensstörungen zu Hause (Geschwisterrivalität) und draussen mit Gleichaltrigen, Stehlen sowie motorischer Ungeschicklichkeit. Seit dem 10. Juli 2002 stehe der Versicherte bei ihm in intensiver psychotherapeutischer Behandlung (1 Sitzung/Woche). Zuvor sei eine entsprechende Therapie bei der Psychologin B.___ durchgeführt worden. Die Psychotherapie sei weiterhin indiziert, um das expansive sowie störende Verhalten anzugehen, welches in der Freizeit und in der Schule noch auftrete. Damit könnten der Schulbesuch gewährleistet und die mangelhaften Schulleistungen verbessert werden.

3.1.2 In seiner Einsprache vom 11. November 2003 (Urk. 7/5) führte Dr. C.___ aus, es habe bis anhin keine genügende Besserung stattgefunden. Wenn keine weitere Behandlung erfolge, drohe eine Verschlechterung der schulischen und sozialen Situation. Es werde aber keine Krankheit therapiert, welche eine Dauerbehandlung brauche. Insbesondere könne ohne die Behandlung nur eine schlechte Prognose ausgestellt werden, wobei es sich als schwierig erweise, diesbezüglich zuverlässige Angaben zu machen. Im Verlaufe der bisherigen Therapie habe sich die Störung aber jedenfalls bereits verringert. Schliesslich sei anzumerken, dass das infantile POS des Versicherten prinzipiell in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung falle, aber unglücklicherweise trotz längst vorhandener Symptome die entsprechende Diagnose erst nach dem 9. Geburtstag gestellt worden sei. Vorliegend gehe es jedoch nicht um das infantile POS, sondern die Sekundärfolgen davon.

3.1.3 Im Ergänzungsbericht vom 27. Januar 2005 (Urk. 14) gab Dr. C.___ sodann an, die Störungen des Versicherten wirkten sich einerseits direkt negativ auf sein schulisches Fortkommen aus und sekundär negativ auf sein Befinden, so dass er eine Verhaltensstörung und emotionale Störungen entwickelt habe. Seine Temperamentsdefizite und seine kognitiven Defizite bewirkten bei ihm emotionale Störungen, die psychotherapeutisch angegangen werden sollten, um zu verhindern, dass sich die Situation verschlechtere. Die Teilleistungsstörungen könnten psychotherapeutisch nicht angegangen werden, und die Symptome des ADHD würden mittels Stimulantien gemildert. Weil der Versicherte unter angeborenen Defiziten leide und somit stets einem negativen Input ausgesetzt sei, welches sein Selbstbild negativ beeinflusse, bedürfe er voraussichtlich über längere Zeit einer psychotherapeutischen Begleitung, um mit den negativen Stressoren umgehen und leben zu lernen. Die Psychotherapie solle verhindern, dass der Versicherte nicht tiefer in negative Selbstwertgefühle mit konsekutiven Verhaltensstörungen sinke. Sie verhelfe dem Versicherten dazu, mit dem nötigen Mut und Enthusiasmus, die für ihn schwierige schulische Situation zu bewältigen und anzugehen. Die Gefahr bestehe, dass er den Mut für das Schulische und eine Berufsausbildung verlieren könnte. Dank der Psychotherapie könne er eher eine positive Grundhaltung beibehalten, und er zeige auch weniger Verhaltensstörungen und emotionale Störungen. Es bedürfe allerdings einer kontinuierlichen Behandlung mit Ritalin. Ohne diese Medikation würde sich seine Situation katastrophal entwickeln. Es gehe im Rahmen der Psychotherapie auch um die adäquate Dosierung und die Effektrückmeldung.

3.2 Dr. med. D.___ vom internen medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin gab am 30. Oktober 2003 (Urk. 7/4) an, eine Kostenübernahme sei nicht möglich, da der Versicherte unter einer Krankheit leide, welche eine Therapie über längere Zeit benötige, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lasse.

In ihrer Stellungnahme vom 20. Januar 2004 (Urk. 7/2) hielt Dr. D.___ an dieser Ansicht fest.

4.

4.1 Es ist vorliegend unbestritten, dass der Versicherte unter einem angeborenen infantilen POS leidet, welches eine medizinische Behandlung erfordert, eine Leistungszusprechung nach Art. 13 IVG aber nicht in Frage kommt, da das infantile POS beim Versicherten nicht vor dem 9. Altersjahr mit bereits gestellter Diagnose behandelt worden ist, womit die Voraussetzungen zur Anerkennung als Geburtsgebrechen Nr. 404 des Anhangs zur GgV nicht erfüllt sind. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu übernehmen hat.

4.2

4.2.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hielt in seinem Urteil vom 10. Dezember 2001 (I 340/00) fest, in der medizinischen Literatur werde zum Verlauf hyperkinetischer Störungen ausgeführt, dass sowohl retrospektive als auch prospektive Verlaufsstudien die Möglichkeit einer Persistenz der hyperkinetischen Störungen über die Adoleszenz hinaus belegen würden. Die pharmakotherapeutische Behandlung spiele bei hyperkinetischen Störungen eine herausragende Rolle, wobei als Massnahme erster Wahl die Behandlung mit Stimulanzien gelte, wozu insbesondere auch Ritalin zu zählen sei. Im konkreten Fall war laut EVG vor diesem medizinischen Hintergrund (hyperkinetische Störung, deren Symptome in erster Linie medikamentös behandelt werden) erstellt, dass eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehe, wobei sich über den erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse. Darüber hinaus komme der Massnahme, da sie nicht geeignet sei, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtig würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu.

4.2.2 Die Beschwerdeführerin vertritt den Standpunkt, es liege kein analoger Sachverhalt zum unter Erwägung Ziff. 4.2.1 angeführten vor, sondern es sei auf den vom EVG am 6. Mai 2003 (I 16/03) entschiedenen Fall abzustellen. Dort habe das EVG ausgeführt, bei Minderjährigen falle die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung gehe. Von der IV nicht getragen werde eine solche Vorkehr hingegen, wenn sie sich gegen eine psychische Krankheit richte, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden könne. Im konkreten Fall könne mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die Berufsbildung aufgrund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt werde. In diesem Punkt unterscheide sich der Fall vom im Urteil vom 10. Dezember 2001 entschiedenen, in welchem die Übernahme der medizinischen Massnahme bereits daran gescheitert sei, dass der Vorkehr kein überwiegender Eingliederungscharakter zugekommen sei.

4.2.3 In den Urteilen vom 14. Oktober 2003 (I 298/03) und vom 16. Juli 2004 (I 52/04) entschied das EVG wiederum in dem Sinne, dass bei Patienten mit POS, die eine mehrjährige psychotherapeutische Behandlung benötigten, bei welcher zudem die Behandlung mit Ritalin einen unverzichtbaren Bestandteil bilde, eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehe, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse. Weil der Therapie auch kein Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukomme, entfalle eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung.

4.3 Aus den Berichten von Dr. C.___ geht hervor, dass beim Versicherten eine Psychotherapie von längerer Dauer notwendig ist, wobei keine zuverlässige Prognose gestellt werden kann, ob sich damit ein stabiler Defektzustand beseitigen oder verhindern lässt. Vielmehr handelt es sich um angeborene Defizite, welche stets einen negativen Input bewirken, und es erscheint offen, ob der Beschwerdeführer es schafft, mit diesen umgehen und leben zu lernen. Ausserdem bildet die Behandlung mit Ritalin ein wesentlicher Bestandteil der Therapie. Ohne diese Medikation würde sich die Situation laut der Beurteilung von Dr. C.___ katastrophal entwickeln. Vor diesem medizinischen Hintergrund ist festzuhalten, dass beim Versicherten analog der den zitieren EVG-Urteilen zugrundeliegenden Fällen eine Situation vorliegt, wo eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage steht, wobei sich - im Gegensatz zum Urteil vom 6. Mai 2003 - keine zuverlässige Prognose stellen lässt, weil klinisch oder wissenschaftlich sichere Faktoren, welche für individuelle Patienten eine Vorhersage gestatten würden, nicht existieren. Darüber hinaus kann die Massnahme auch keinen stabilen Defektzustand, welcher sich beeinträchtigend auf die Berufsausbildung oder die Erwerbsfähigkeit auswirkt, verhindern, womit der überwiegende Eingliederungscharakter zu verneinen ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  KLuG Krankenversicherung
  

•  A.\_\_\_
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).