IV.2004.00043
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretär Guggisberg
Urteil vom 29. Oktober 2004
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG,
Schadenrecht,
Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weiterer Verfahrensbeteiligter:
A.___, geb. 1994
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___
Sachverhalt:
1. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem am 26. April 1994 geborenen A.___ ab August 1997 Sonderschulmassnahmen (Sprachheilbehandlung; Urk. 7/10-11 und 7/13-15) und von Mai 2001 bis April 2003 eine damit in Zusammenhang stehende Psychomotoriktherapie (Urk. 7/12) zu.
Am 9. April 2003 liess sich A.___, vertreten durch seine Eltern B.___, bei der IV-Stelle zu einem weiteren Leistungsbezug (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines kongenitalen Psychoorganischen Syndroms [POS] gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über die Geburtsgebrechen [GgV]) anmelden (Urk. 7/36). Nach Abklärung des medizinischen Sachverhalts (Urk. 7/16-25) verneinte die IV-Stelle am 26. August 2003 den Anspruch von A.___ auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des POS (Urk. 7/3). Die dagegen erhobenen Einsprachen von A.___ (Urk. 7/31) und der Helsana Versicherungen AG (Urk. 3/2 und Urk. 7/35) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 17. Dezember 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).
2. Dagegen erhob die Helsana Versicherungen AG am 15. Januar 2004 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur GgV anzuerkennen und die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Behandlungskosten zu verpflichten (Urk. 1). Die Verwaltung schloss am 1. März 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 22. April 2004 auf Replik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel am 26. April 2004 geschlossen (Urk. 11). Am 29. Juni 2004 wurde A.___ als unmittelbar Betroffener zum Prozess beigeladen (Urk. 12). Dieser nahm mit Eingabe vom 20. Juli 2004 Stellung (Urk. 14).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte Personen haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Die in der Invalidenversicherung anerkannten Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur GgV gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses POS, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), wobei die Zusprechung von medizinischen Massnahmen nur dann in Frage kommt, wenn das Leiden mit gestellter Diagnose bereits vor vollendetem 9. Altersjahr behandelt worden ist.
In BGE 122 V 113 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht seine Rechtsprechung zum POS nach Ziffer 404 GgV Anhang zusammengefasst und die Gesetzmässigkeit der erwähnten Ziffer bestätigt. Es hat sodann erkannt, die Regelung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (Erw. 3a/dd). Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (Erw. 3a/dd). Die in Ziffer 404 des Anhangs zur GgV umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahres bestanden habe (Erw. 3c/bb).
Diese - unter der Herrschaft der bis Ende 2002 gültig gewesenen Gesetzesordnung - ergangene Rechtsprechung bleibt auch nach Inkrafttreten des ATSG und der (in redaktioneller Hinsicht) revidierten, seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung von Art. 13 Abs. 1 IVG weiterhin massgebend, da sich hinsichtlich des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen materiell keine Änderungen ergeben haben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 2).
In neueren Urteilen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt betont, dass es aus Gründen der Rechtssicherheit nicht angehe, die Begriffe der rechtzeitigen Diagnose und des rechtzeitigen Behandlungsbeginns aufzuweichen (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 10. April 2003, I 653/02).
2.
2.1 Die Verwaltung verneinte den Anspruch auf medizinische Massnahmen unter Ziffer 404 des Anhangs zur GgV mit der Begründung, es sei aus ärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar, zu welchem Zeitpunkt die Diagnose eines POS gestellt worden sei. Weiter handle es sich bei der von ihr zugesprochenen Psychomotoriktherapie um eine pädagogisch-therapeutische und nicht um eine medizinische Massnahme, weshalb diese - wie auch die Sprachheilbehandlung (Logopädie) als Sonderschulmassnahme - nicht als spezifisch gegen das POS gerichtete Therapie zu betrachten sei (Urk. 2 S. 2).
2.2 Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber vor, dass vor vollendetem 9. Altersjahr die Diagnose eines POS gestellt und eine darauf gerichtete Psychomotoriktherapie durchgeführt worden sei. Von der behandelnden Therapeutin sei dazu kein Bericht eingeholt worden, was eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes darstelle. Zudem besuche der Beigeladene seit 2001 eine Sonderschule (Urk. 1 und 14).
2.3 Die Eltern des Beigeladenen machten geltend, es sei bereits im Alter von drei Jahren eine Sprachstörung festgestellt und anlässlich der diesbezüglichen Abklärung mündlich der Verdacht auf ein angeborenes POS geäussert worden. Seither unterziehe sich der Beigeladene verschiedenen Therapien, wofür bis anhin Kostengutsprache geleistet worden sei. Erst Dr. med. C.___, Kinderarzt FMH, habe anlässlich einer Nachkontrolle bemerkt, dass die Leistungszusprachen nicht unter Ziffer 404 des Anhangs zur GgV erfolgt seien, weshalb er empfohlen habe, sofort Leistungen gemäss der erwähnten GgV-Ziffer geltend zu machen. Anmeldung, Diagnosestellung und Behandlung seien vor dem 9. Geburtstag erfolgt (Urk. 14).
3.
3.1 Aus dem Bericht des Kinderarztes Dr. C.___ vom 6. März 2001 geht hervor, dass der Beigeladene im März 2000 unter einer im Vordergrund stehenden zentralen Spracherwerbsstörung mit ausgeprägter serial-auditiver Merkfähigkeitsschwäche litt und ein Störungsbewusstsein zeigte, das sich in kleinkindlichem und ausweichendem Verhalten manifestierte. Die logopädische Therapie sei weiterhin erforderlich. Zudem empfehle er eine Psychomotoriktherapie als Begleitmassnahme zur Behandlung des Sprachgebrechens (Urk. 7/24).
In einem undatierten, am 19. September 2001 bei der Verwaltung eingegangenen Bericht führte Dr. C.___ unter der Überschrift "Untersuchung vom Juni 2001" aus, dass die Kriterien eines POS mittlerweile erfüllt seien; er habe die Beschwerdegegnerin um Zustellung des diesbezüglichen Fragebogens gebeten. Im Weiteren seien sonderschulische Massnahmen (logopädische Therapie) erforderlich und es sei die Aufnahme einer Psychomotoriktherapie als Begleitmassnahme indiziert (Urk. 7/21).
Im "Problemorientierten Zusatzfragebogen für das infantile POS" gab der Kinderarzt am 1. November 2001 an, die Diagnose eines POS gestellt zu haben. Hinsichtlich des Zeitpunkts der Diagnosestellung und der diesbezüglich eingeleiteten oder geplanten Therapien sind dem Fragebogen keine Hinweise zu entnehmen (Urk. 7/22).
Mit Schreiben vom 23. September 2003 teilte Dr. C.___ der Verwaltung mit, dass anlässlich der Entwicklungsuntersuchung vom 1. Juni 2001 die deutlichen auditiven und visuellen Wahrnehmungsstörungen (bei altersentsprechender, durchschnittlicher Grundintelligenz), die zur Diagnose eines POS geführt hätten, festgestellt worden seien (Urk. 7/32).
3.2 Der Ansicht des internen medizinischen Dienstes der Beschwerdegegnerin, es sei aus ärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar, zu welchem Zeitpunkt die Diagnose eines POS gestellt worden sei (interne Stellungnahme vom 18. November 2003; Urk. 7/2), kann nicht gefolgt werden. Zwar ist der Verwaltung beizupflichten, dass Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 23. September 2003 (Urk. 7/32) lediglich angegeben hat, anlässlich der Entwicklungsuntersuchung vom 1. Juni 2001 seien Wahrnehmungsschwächen festgestellt worden, die zur Diagnose eines POS geführt hätten. Diese unklar formulierte Aussage genügt für sich allein als Beweis für die rechtzeitige Diagnosestellung nicht. Zusammen mit den weiteren medizinischen Akten jedoch - aus denen insbesondere hervorgeht, dass der Kinderarzt anlässlich der Untersuchung im Juni 2001 die Kriterien für ein POS als erfüllt erachtete (Urk. 7/21), gleichzeitig die Beschwerdegegnerin um Zustellung des POS-Fragebogens bat (Urk. 7/21) und darin schliesslich bestätigte, selber die Diagnose eines POS bereits gestellt zu haben (Urk. 7/18) - darf mit dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einer im Juni 2001 und somit rechtzeitig vor vollendetem 9. Altersjahr (26. April 2003) erfolgten Diagnosestellung eines POS ausgegangen werden.
4.
4.1 Für die Annahme eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 des Anhangs zur GgV wird neben der rechtzeitigen Diagnosestellung vorausgesetzt, dass eine spezifische, auf die Behandlung des POS gerichtete Therapie vor vollendetem 9. Altersjahr begonnen wurde. Eine solche umfasst die Behandlung von Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit (vgl. Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME).
4.2 Mit Verfügung vom 2. April 2001 sprach die Beschwerdegegnerin dem Beigeladenen für die Zeit von Mai 2001 bis April 2003 eine Psychomotoriktherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit der Sprachheilbehandlung zu (Urk. 7/12). Diese Leistungszusprechung gründet auf der Beurteilung des behandelnden Kinderarztes Dr. C.___, der die psychomotorische Therapie als Begleitmassnahme zur Behandlung des Sprachgebrechens empfahl. Mit Bericht vom 30. April 2003 bezeichnete Dr. C.___ sodann die Kriterien für die Diagnose eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 390 GgV Anhang (angeborene cerebrale Lähmungen) als erfüllt, empfahl die Weiterführung der Psychomotoriktherapie bis Sommer 2003 und eine anschliessende Physiotherapie (Urk. 7/18).
4.3 Der Beschwerdeführerin ist insoweit beizupflichten, als bereits vor vollendetem 9. Altersjahr mit der erwähnten Psychomotoriktherapie eine Behandlung durchgeführt wurde, die grundsätzlich bei einem POS ins Auge gefasst werden kann (vgl. Rz 1043,5 KSME). Nach den zutreffenden Ausführungen der Verwaltung wurde die psychomotorische Therapie vorliegend jedoch zunächst als unterstützende Massnahme zur Sprachheilung (vgl. Rz 1043,5 KSME) beziehungsweise später im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV Anhang und nicht wegen des POS angeordnet. Es kann somit nicht von einer spezifischen, auf das POS ausgerichteten Behandlung gesprochen werden, zumal die fragliche psychomotorische Therapie bereits vor festgestellter Diagnose eines POS (Juni 2001, Erw. 3.2 hievor) stattfand. Entsprechendes gilt für die Sprachheilbehandlung (Logopädie) als Sonderschulmassnahme (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen P. vom 23. Dezember 2003, IV. 2003.00370, Erw. 3.3). Vor diesem Hintergrund erübrigt sich die Einholung eines Berichtes der behandelnden Therapeutin, weshalb der von der Beschwerdeführerin geäusserte Vorwurf der Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes durch die Verwaltung fehl schlägt.
Aufgrund des Gesagten ist die Leistungsvoraussetzung der rechtzeitigen, spezifischen POS-Behandlung nicht erfüllt, weshalb die Anerkennung als Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG in Verbindung mit Ziffer 404 des Anhangs zur GgV entfällt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Helsana Versicherungen AG
B.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).