IV.2003.00543

IV.2003.00543

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretär Gräub

Urteil vom 5. Mai 2004

in Sachen

Z.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Fürsprecher Thomas Laube

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1

1.1.1 Z.___, geboren 1963, reiste im Jahre 1991 in die Schweiz ein und arbeitete neben ihren Aufgaben als Hausfrau und Mutter teilzeitlich als Spetterin (Urk. 8/95). Seit 1994 leidet sie an einem depressiven Syndrom, an Schwindelbeschwerden sowie an Kopf-, Rücken und Bauchschmerzen.

1.1.2 Im April 2000 meldete sich Z.___ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/95). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen Bericht bei Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, (datierend vom 19. April 2000 unter Beilage von diversen beigezogenen Arzt- und Spitalberichten, Urk. 8/37-49) ein und liess ein Gutachten durch die Medizinische Abklärungsstelle Universitätskliniken Basel (MEDAS) erstellen (Gutachten vom 23. Februar 2001, Urk. 8/31). Ferner ersuchte sie eine ehemalige Arbeitgeberin um Auskünfte (Urk. 8/80) und liess einen Abklärungsbericht der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Haushalt erstellen (datierend vom 28. November 2001, Urk. 8/83). Am 4. September 2001 (Urk. 8/30/1) liess Z.___ einen Bericht des Universitätsspitals Zürich (USZ), Neurologische Klinik, vom 29. März 2001 (Urk. 8/30/2) einreichen.

1.1.3 Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/16) sprach die IV-Stelle Z.___ mit Verfügungen vom 6. Februar 2002 (Urk. 8/9/4) und 8. März 2002 (Urk. 8/10-12) gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. März 1999 nebst den akzessorischen Renten zu. Hierbei qualifizierte sie die Versicherte als Teilerwerbstätige zu einem Pensum von 50 % und bemass die Einschränkung im erwerblichen Teil wie im Aufgabenbereich Haushalt zu je 50 % (Urk. 8/17). Die dagegen erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 14. Mai 2003 rechtskräftig ab (Prozess Nr. IV.2002.00120, vgl. Urk. 11).

1.2

1.2.1 Nachdem die Versicherte am 18. April 2002 einen Bericht des Spitals Zollikerberg vom 31. März 2002 (Urk. 8/29) zu den Akten gereicht hatte, ersuchte sie die IV-Stelle noch während des genannten Gerichtsverfahrens am 27. Juni 2002 um revisionsweise Erhöhung der Rente (Urk. 8/69) und übersandte einen Bericht von Dr. med. B.___, MPH, Allgemeinmedizin FMH, Prävention und Gesundheitswesen FMH, vom 4. April 2002 (Urk. 8/28) sowie später einen solchen von Dr. A.___ vom 13. Juni 2003 (Urk. 8/27).

1.2.2 Die IV-Stelle ihrerseits holte ebenfalls Auskünfte bei Dr. A.___ (Bericht vom 4. Juli 2003 unter Beilage von diversen bereits aktenkundigen Berichten sowie von solchen des Kantonsspitals Winterthur, Institut für Pathologie, vom 28. Juni und 3. Juli 2002, vom USZ vom 6. September 2001, vom Kreisspital Männedorf vom 14. Mai und 27. Juni 2002 sowie von Dr. med. C.___, Innere Medizin und Infektiologie FMH, vom 5. Januar 2003, Urk. 8/26/1 und Urk. 8/26/4-9) sowie bei Dr. med. D.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, (Bericht vom 22. August 2003, Urk. 8/25) ein.

1.2.3 Mit Verfügung vom 10. September 2003 (Urk. 8/5) wies die IV-Stelle das Gesuch um Erhöhung der Rente ab. Im Rahmen des Einspracheverfahrens (Urk. 8/60) reichte die Versicherte einen weiteren Bericht von Dr. A.___ (datierend vom 3. September 2003, Urk. 8/24) ein. Mit Entscheid vom 18. November 2003 (Urk. 2) wies die IV-Stelle die Einsprache vom 16. September 2003 (Urk. 8/60) ab.

2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Z.___ mit Eingabe vom 23. Dezember 2003 (Urk. 1) Beschwerde mit den folgenden Anträgen:

„1. Der Einspracheentscheid vom 18. November 2003 und die zugrunde liegende Verfügung seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine höhere Rente zuzusprechen.

2. Eventuell sei die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur rechtsgenügenden Begründung des Entscheides.

3. Es sei der Beschwerdeführerin auch für das Beschwerdeverfahren die unentgeltliche Rechtsvertretung zu gewähren.

Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“

Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2004 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 10. Februar 2004 (Urk. 9) als geschlossen erklärt. Am 7. April 2004 reichte der Rechtsvertreter der Versicherten sodann seine Kostennote ein (Urk. 10).

Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Vorab ist die beschwerdeweise erhobene Rüge zu prüfen, die Beschwerdegegnerin habe den Anspruch der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör verletzt. Diese machte namentlich geltend, sie habe in der ergänzenden Einsprachebegründung vom 7. Oktober 2003 (Urk. 8/55) detailliert begründet, weshalb die Betrachtungsweise gemäss dem Bericht von Dr. A.___ vom 4. Juli 2003 (Urk. 8/27/1) nicht haltbar sei, auf weitere Berichte verwiesen und darauf hingewiesen, dass eine gesundheitliche Verschlechterung nicht bewiesen, sondern lediglich glaubhaft gemacht werden müsse (Urk. 1 S. 3 f.).

1.2 Im Rahmen des gemäss dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) neu auch für den Geltungsbereich des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) geschaffenen Einspracheverfahrens hat die Einspracheinstanz den Einspracheentscheid nach Art. 1 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 52 Abs. 2 ATSG innert angemessener Frist zu erlassen, zu begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen.

Dass der Einspracheentscheid zu begründen ist, ergibt sich auch aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV). Danach muss die Begründung wenigstens kurz die Überlegungen nennen, von denen sich die Einspracheinstanz hat leiten lassen und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Aus der Begründung muss mithin ersichtlich sein, ob und gegebenenfalls warum die Behörde ein Einsprachevorbringen für unzutreffend beziehungsweise unerheblich hält. Jedenfalls muss sich aus der Begründung ergeben, dass sich die Einspracheinstanz mit den vom Einsprecher oder von der Einsprecherin erhobenen Einwänden beziehungsweise Rügen in angemessener Weise auseinandergesetzt hat. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Einspracheinstanz ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken und gegebenenfalls auf im Einzelnen weiterhin als zutreffend erachtete Ausführungen in der angefochtenen Verfügung verweisen (BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd).

1.3 Die Beschwerdegegnerin hat die von der Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren erhobenen Einwände zur Kenntnis genommen und dazu - wenn auch nicht ausführlich - Stellung bezogen, indem sie auf den Bericht von Dr. A.___ vom 4. Juli 2003 (Urk. 8/26/1) verwies und damit zum Ausdruck brachte, dass dieser glaubhaft sei. Dass sie auf den unsubstantiierten sinngemässen Hinweis der Beschwerdeführerin, Dr. A.___ sei bei der Behandlung überfordert gewesen, weshalb seinen Ausführungen kein Glaube geschenkt werden könne (Urk. 8/55 S. 3), nicht explizit Stellung nahm, ist nicht als Verstoss gegen die Begründungspflicht zu werten. Weiter nahm sie zum Problemkreis der psychischen Beeinträchtigung Stellung und verwies darauf, dass sie die Einschätzung der MEDAS-Ärzte von 23. Februar 2001 (Urk. 8/31) nach wie vor für gültig erachte.

Damit hat die Beschwerdegegnerin dargelegt, auf welche Entscheidungsgrundlagen sie sich abstützt und weshalb. Aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin nicht zu jedem Einwand einzeln Stellung genommen hat, kann nicht abgeleitet werden, sie sei der Begründungspflicht nur ungenügend nachgekommen.

2.

2.1 Am 1. Januar 2004 sind die Änderungen des IVG vom 21. März 2003 sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. Mai 2003 (4. IVG-Revision) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung der angefochtenen Verfügung anhand der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

2.2 Nach Art. 41 IVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) bzw. Art. 17 Abs. 1 ATSG sind laufende Renten für die Zukunft entsprechend zu erhöhen, herabzusetzen oder aufzuheben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer Person, die eine Rente bezieht, in einer für den Anspruch erheblichen Weise ändert. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 309 Erw. 1b mit Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a).

2.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc).

3.

3.1 Vorliegend ist die Beschwerdegegnerin auf das Revisionsgesuch der Beschwerdeführerin eingetreten und hat einen materiellen Entscheid gefällt. Zu prüfen ist demzufolge einzig, ob seit dem Erlass der rentenzusprechenden Verfügungen vom 6. Februar 2002 (Urk. 8/9/4) bzw. 8. März 2002 (Urk. 8/10-12) bis zum Erlass des die Revision betreffenden Einspracheentscheids vom 18. November 2003 (Urk. 2) eine relevante Veränderung der massgeblichen Verhältnisse eingetreten ist, welche eine Erhöhung der Rente zur Folge hat.

3.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich beim Erlass der ursprünglich ablehnenden Rentenverfügungen vom 6. Februar 2002 (Urk. 8/9/4) und 8. März 2002 (Urk. 8/10-12) im Wesentlichen auf das Gutachten der MEDAS Basel vom 23. Februar 2001 (Urk. 8/31) ab, welches auch dem Entscheid des hiesigen Gerichtes vom 14. Mai 2003 (Urk. 11) zugrunde lag. Daraus ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin an einer schwergradigen depressiven Störung (ICD-10 F32.2), an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), an Spannungskopfschmerzen, an einem chronischen thorako-lumbospondylogenen Syndrom bei Wirbelsäulenfehlhaltung/Fehlform sowie beginnenden degenerativen Veränderungen der unteren Lendenwirbelsäule, muskulärer Dysbalance bei Dekonditionierung und deutlicher Haltungsinsuffizienz sowie an einer Tendenz zur Hyperlaxizität nebst einer klinischen Periarthropathia humeroscapularis tendopathica Typ Supraspinatus rechts litt. Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden eine Migräne ohne Aura, ein Colon irritabile seit 1996 sowie eine Eisenmangelanämie seit 1995 erwähnt (Urk. 8/31 S. 13).

In ihrem zuletzt ausgeübten Beruf als Reinigungsfrau als auch bezüglich Tätigkeiten im Haushalt beurteilten die Ärzte die Beschwerdeführerin als zu 50 % arbeitsunfähig, wobei die Einschränkung einerseits rheumatologisch begründbar sei, anderseits insbesondere aus der psychiatrischen Beurteilung bei schwerer depressiver Symptomatik hervorgehe. Auch in sämtlichen dem Bildungsstand angepassten, rückenadaptierten und wechselbelastenden Verweisungstätigkeiten, ohne ein zu hohes Arbeitstempo, welches zur Überforderung der Beschwerdeführerin führen könnte, erachteten die Gutachter die Beschwerdeführerin als zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 8/31 S. 14).

3.3 Ihrem vorliegend zu prüfenden Revisionsbegehren vom 27. Juni 2002 (Urk. 8/69) legte die Beschwerdeführerin zwei ärztliche Berichte bei, nachdem sie bereits vorgängig neue Unterlagen eingereicht hatte.

Dr. B.___ berichtete am 4. April 2002 (Urk. 8/28) über einen Notfallbesuch der Beschwerdeführerin vom 30. März 2002, 08.30 Uhr, anlässlich dessen sie über seit dem Vortag, 21.00 Uhr, bestehende, konstante, atemabhängige Thoraxschmerzen rechts ohne Atemnot, Erbrechen, Durchfall und Fieber geklagt habe. Er verwies sie ans Spital Zollikerberg, dessen Ärzte am 31. März 2002 (Urk. 8/29) über die zweitägige Hospitalisation berichteten und ausführten, die Beschwerdeführerin habe ein derartiges Schmerzereignis noch nie erlebt. Die Ärzte schlossen ein kardiales Ereignis bei normalen Herzenzymen aus und beurteilten die Schmerzen als Thoraxwandschmerzen unter Hinweis auf allfällige psychosomatisch bedingte Aspekte.

3.4

3.4.1 Im Bericht vom 4. Juli 2003 (Urk. 8/26/1) zu Händen der Beschwerdegegnerin diagnostizierte Dr. A.___ eine psychosoziale Belastungssituation, eine Depression, einen Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom, ein chronisches Thorako-Lumbovertebralsyndrom bei thorakalem Rundrücken, lumbaler Hypermobilität und Hypomobilität im thorakolumbalen Übergang, eine Periarthropatia tendinotica, rezidivierende Spannungskopfschmerzen und eine Migräne ohne Aura. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erachtete er einen Verdacht auf einen Colon irritabile.

Er berichtete von Behandlungen seit der MEDAS-Abklärung im Februar 2001 im Hinblick auf Herzprobleme, Stechen auf der Brust, Schwächezustände, Schwindel, Doppelbilder, Stand- und Gangunsicherheit sowie nächtliche B.___zustände und Herzrasen. Er verwies auf die beigelegte umfangreiche Dokumentation und hielt fest, dass sich medizinisch-klinisch keine Befunde ergeben hätten, welche die Arbeitsfähigkeit seit seinem letzten Bericht zusätzlich verschlechtern würden. Jedoch bestehe auch von der psychosozialen Seite her ein pathologisches Zustandsbild, welches durch B.___, Herzprobleme, diffuse Schmerzen im Bereiche des Bewegungsapparates, des Gastrointestinaltraktes als auch neurologisch durch Schwindel, Gang- und Standunsicherheit charakterisiert sei. Trotz medikamentöser Massnahmen mit symptomatisch-therapeutischen Arzneimitteln wie auch Einsatzes von Antidepressiva habe bis heute keine günstige Wirkung erzielt werden können. Aufgrund des Verlaufes sei mit einer Chronifizierung des Krankheitsbildes mit diffusen wechselnden Beschwerden zu rechnen, so dass er eine psychiatrische Exploration bezüglich der weiterführenden Abklärung, insbesondere bezüglich Arbeitsfähigkeit befürwortete.

3.4.2 Im beigelegten Bericht des Kantonsspitals Winterthur, Institut für Pathologie, vom 3. Juli 2002 diagnostizierten die Ärzte Magenschleimhautbiopsien vom Antrumtyp mit hochgradiger chronischer, mässig bis fokal stark aktiver Entzündung mit Lymphfollikeln, und fokaler leichter Atrophie sowie intestinaler Metaplasie, ohne nachweisbare Helicobacter pylori (Urk. 8/26/4). Zur Arbeitsfähigkeit machten die Ärzte keine Angaben.

3.4.3 Ferner lag der Bericht des Kreisspitals Männedorf vom 14. Mai 2002 (Urk. 8/26/9) über die Hospitalisation vom 3. bis 9. Mai 2002 bei, welche auf Zuweisung des Hausarztes wegen unklaren Oberbauchschmerzen veranlasst wurde. Nach einer durchgeführten Gastroskopie diagnostizierten die Ärzte nebst der bekannten Problematik Oberbauchschmerzen bei leichter Gastritis, welche medikamentös behandelt wurde. Röntgen- und Sonografieaufnahmen brachten abgesehen von einer fraglichen Follikelzyste im Wesentlichen unauffällige Resultate.

Auch nach einer Ultraschalluntersuchung vom 27. Juni 2002 fanden die Ärzte keinen pathologischen Befund und empfahlen psychiatrische Massnahmen (Urk. 8/26/7).

3.4.4 Im Bericht vom 3. September 2003 (Urk. 8/24) zu Händen des Vertreters der Beschwerdeführerin fasste Dr. A.___ die Ereignisse seit Juli 2003 zusammen und erwähnte eine offensichtliche Magen-, Darmentzündung mit Blutdruckabfall, Schwindel und Kollaps am 25./26. Juli 2003 während der Ferien in Mazedonien. Eine ähnliche Episode sei nochmals am 6. August 2003 vorgefallen. Aktuell klage die Beschwerdeführerin über diffuse Beschwerden im Bereich der Herz- und Magengegend sowie im Bereich des Bewegungsapparates, wogegen sie sich am 3. September 2003 kreislaufmässig mit regelrechten Befunden präsentiert habe. Er wiederholte seinen Vorschlag, eine psychiatrische Exploration durchzuführen.

3.5 Dr. D.___ teilte am 22. August 2003 (Urk. 8/25) mit, er habe die Beschwerdeführerin am 23. Dezember 2001 (und damit vor Erlass der ursprünglichen Rentenverfügung) einmalig in seiner ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Sprechstunde gesehen, damals aber keine Arbeitsunfähigkeit durch ein Zeugnis bestätigt.

4.

4.1 Die im Rahmen des Revisionsverfahrens eingereichten und eingeholten ärztlichen Berichte unterscheiden sich in der Beschwerdeschilderung und Diagnostik nicht wesentlich von den der ursprünglichen Rentenverfügung zugrunde liegenden.

4.2

4.2.1 In Bezug auf die Bauchschmerzen berücksichtigten bereits die Ärzte der MEDAS Basel einen Colon irritabile seit 1996, ohne diesem aber eine leistungseinschränkende Wirkung zuzugestehen (Urk. 8/31 S. 13). Ebenso befand Dr. A.___ in seinem Bericht vom 4. Juli 2003 (Urk. 8/26/1) den Colon irritabile als irrelevant in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit. Die Abklärungen im Kantonsspital Winterthur vom 28. Juni 2002 (Urk. 8/26/4) sowie im Kreisspital Männedorf im Frühjahr 2002 ergaben auf Röntgen-, Sonografie- sowie Ultraschallaufnahmen ausser einer chronischen Entzündung keinen sicher fassbaren pathologischen Befund, weshalb auch auf die psychische Problematik verwiesen wurde (Urk. 8/26/9 und Urk. 8/26/7).

Dem Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die intensivierten Bauchbeschwerden im Rahmen der erstmaligen Rentenzusprache nicht berücksichtigt worden seien (Urk. 1 S. 5), ist zu entgegnen, dass die MEDAS-Ärzte sehr wohl Bezug auf die Bauchproblematik nahmen, dieser aber keine leistungseinschränkende Wirkung beimassen. In den aktuellen Zeugnissen fehlen ebenfalls Hinweise auf eine zusätzlich sich daraus ergebende Arbeitsunfähigkeit. Im Gegenteil konnten die Ärzte keinen fassbaren pathologischen Befund erheben, weshalb nicht gesagt werden kann, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich diesbezüglich verschlechtert.

4.2.2 Aus dem Bericht von Dr. B.___ vom 4. April 2002 (Urk. 8/28) geht hervor, dass die Beschwerdeführerin am 30. März 2002 eine Thorax-Schmerz-Attacke erlitt. Die Spezialisten des Spitals Zollikerberg konnten jedoch ein kardiales Ereignis ausschliessen und verwiesen auf psychosomatisch bedingte Aspekte. Auch im Bericht von Dr. A.___ vom 4. Juli 2003 (Urk. 8/26/1) findet sich der Hinweis auf Herzprobleme, Stechen auf der Brust und Herzrasen ohne einen Hinweis auf eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.

4.2.3 Die übrigen von Dr. A.___ am 4. Juli 2003 geschilderten Beschwerden wie Schwächezustände, Schwindel, Doppelbilder, Stand- und Gangunsicherheit sowie nächtliche B.___zustände führten zu keiner Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/26/1). Eine solche ergibt sich auch nicht aus seinem Bericht vom 3. September 2003 (Urk. 8/24). Die geschilderten Schwindelanfälle mit Kollabieren sind nicht neu (vgl. Urk. 8/31 S. 3 ff.) und entbehren auch nach neusten Erhebungen eines organischen Substrats. Am 3. September 2003 lagen jedenfalls kreislaufmässig unauffällige Befunde vor. Nach wie vor sah daher Dr. A.___ die psychische Situation als im Vordergrund stehend.

Die Beschwerdeführerin machte dazu geltend, viele Hausärzte seien überfordert damit, sich diagnostisch korrekt einer ICD-Klassifikation zu bedienen, die IV-Formulare korrekt auszufüllen und eine gesundheitliche Verschlechterung auf dem Papier konkludent aufzuzeigen. Dr. A.___ sei auch mit ihrer Betreuung überfordert gewesen. Immerhin ergebe sich aus seinen Berichten, dass keine realistischerweise umsetzbare „Arbeitsbelastung“ mehr bestehe (Urk. 1 S. 6 f.).

Der vorliegend zu beurteilenden Berichterstattung von Dr. A.___ vom 4. Juli 2004 (Urk. 8/26/1) ist zu entnehmen, dass er die Beschwerdeführerin jeweils an entsprechende Spezialärzte weitergeleitet hatte, weshalb an einer sorgfältigen, umfassenden und qualifizierten medizinischen Betreuung kaum gezweifelt werden kann, auch wenn die Abklärungen wenig Ergebnisse zeitigten. Dass es Dr. A.___ als fragwürdig erachtet, ob die Beschwerdeführerin überhaupt in Zukunft in der Lage sein werde, eine Arbeit zu verrichten (Urk. 8/26/1 Beiblatt), ist sodann nicht als Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit zu werten, ging er doch bereits in seinem Bericht vom 19. April 2000 (Urk. 8/37) davon aus, dass der Beschwerdeführerin eine Erwerbstätigkeit von maximal 4 Stunden pro Woche zumutbar sei, welche Einschätzung jedoch gerichtlich verworfen wurde.

4.3 Was die psychische Verfassung der Beschwerdeführerin anbetrifft, ergeben sich aus den vorliegenden Arztberichten keine Veränderungen. Die von sämtlichen Ärzten festgestellten oder vermuteten psychischen Ursachen wurden bereits im Rahmen der ursprünglichen Rentenzusprechung umfassend berücksichtigt. So gingen die MEDAS-Ärzte von einer schwergradigen depressiven Störung aus und verwiesen namentlich auf die familiäre Problematik sowie die psychosoziale Belastungssituation (Urk. 8/31 Beilage 4 S. 2 und S. 5), welche von Dr. A.___ in seinen neueren Berichten stets erwähnt wurde. Eine Verschlechterung der Situation ist jedenfalls nicht zu ersehen. Zu berücksichtigen ist denn auch, dass die ursprüngliche Rentenzusprache gerade wegen der psychischen Problematik erfolgte und die entsprechenden Einschränkungen hinlänglich berücksichtigt wurden. In diagnostischer Hinsicht ergaben sich keine neuen Anhaltspunkte, und es ist auch nicht ersichtlich, inwiefern die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit der MEDAS-Beurteilung weiter gelitten hätte. Bei dieser eindeutigen Sachlage durfte die Beschwerdegegnerin von der Einholung eines weiteren Gutachtens absehen.

4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der erstmaligen Rentenzusprache am 6. Februar 2002 (Urk. 8/9/4) bis zum Erlass des Einspracheentscheides am 18. November 2003 (Urk. 2) nach den vorliegenden ärztlichen Berichten nicht verändert hat. Weder in somatischer noch in psychischer Hinsicht wurden relevante neue Diagnosen gestellt oder veränderte Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit beschrieben.

4.5 Schliesslich bleibt zu vermerken, dass eine Veränderung der erwerblichen Situation weder geltend gemacht wurde, noch Anhaltspunkte für eine solche bestehen. Demzufolge beträgt der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin weiterhin 53,5 % (vgl. Urk. 11 Erwägungen Ziff. 5.3), weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht das Vorliegen eines Revisionsgrundes verneint hat. Die Beschwerdeführerin hat somit weiterhin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5. Da die Voraussetzungen zur Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht erfüllt sind, ist der Beschwerdeführerin Fürsprecher Thomas Laube als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Der von diesem mit Eingabe vom 7. April 2004 geltend gemachte Aufwand von 10,1 Stunden und Fr. 75.80 Barauslagen ist der Bedeutung der Streitsache und den Schwierigkeiten des Prozesses nicht angemessen. Zu berücksichtigen ist insbesondere der Umstand, dass er die Beschwerdeführerin schon im Einspracheverfahren vertrat und die Akten somit bekannt waren. Weiter entspricht die Beschwerdeschrift vom 23. Dezember 2003 (Urk. 1), für deren Erstellung Fürsprecher Thomas Laube 7,8 Stunden aufgewendet haben will, teilweise der ergänzenden Einsprache vom 7. Oktober 2003 (Urk. 8/55), wofür er von der Beschwerdegegnerin am 6. Januar 2003 bereits entschädigt worden war (Urk. 8/2).

Unter dem Hinweis, dass der Aufwand für die Beschwerde um die Hälfte zu kürzen ist, wird die Entschädigung an Fürsprecher Thomas Laube auf Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festgesetzt.

Das Gericht beschliesst:

In Bewilligung des Gesuches vom 23. Dezember 2003 wird der Beschwerdeführerin Fürsprecher Thomas Laube, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt,

und erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Fürsprecher Thomas Laube, Zürich, wird mit Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Fürsprecher Thomas Laube
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

sowie an:

• Gerichtskasse

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige

Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).