IV.2003.00386

IV.2003.00386

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller

Gerichtssekretär Guggisberg

Urteil vom 12. Februar 2004

in Sachen

Klug Krankenversicherung

Gubelstrasse 22, 6300 Zug

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die 1990 geborene A.___ leidet an einem schweren erworbenen psychischen Leiden bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung mit autistischen Zügen (Urk. 3/7 = Urk. 7/21; Urk. 7/24). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügungen vom 31. August 1999 (Urk. 7/6) und 29. Oktober 2001 (Urk. 7/5) medizinische Massnahmen in Form einer ambulanten Psychotherapie zu. Dr. med. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und lic. phil. C.___, Psychotherapeutin, beantragten am 19. April 2003 die Weiterführung der bereits begonnenen Psychotherapie (Urk. 7/38). Nach Rücksprache mit dem internen medizinischen Dienst (Urk. 7/4) wies die IV-Stelle das Begehren mit Verfügung vom 30. Mai 2003 ab mit der Begründung, dass die Prognose der medizinischen Massnahme unklar sei und das Ende der Therapie nicht klar begrenzt werden könne, weshalb es sich nicht mehr um eine unmittelbare Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung handle (Urk. 7/2). Die dagegen erhobenen Einsprachen der Versicherten, vertreten durch die Pro Infirmis, vom 26. Juni 2003 (Urk. 7/34) und der Klug Krankenversicherung vom 30. Juni 2003 (Urk. 7/31) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 16. September 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/3).

2. Dagegen erhob die Klug Krankenversicherung am 15. Oktober 2003 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, und die Verwaltung sei zu verpflichten, die Kosten für die ambulante Psychotherapie für A.___ zu übernehmen (Urk. 1). Die Verwaltung schloss am 21. November 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Der Schriftenwechsel wurde am 27. November 2003 geschlossen (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).

1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).

1.3 Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist (BGE 105 V 20, BGE 100 V 44). Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03, Erw. 3.2 mit weiteren Hinweisen).

2. Streitig ist, ob die Versicherte weiterhin Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form einer ambulanten Psychotherapie hat. Die Verwaltung verneinte dies mit der Begründung, dass es sich bei der seit Jahren durchgeführten Behandlung klar um eine Leidenstherapie handle, die nur dann zu einer Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung werde, wenn sie einer solchen unmittelbar diene und von überschaubarer Dauer sei. Gerade letzteres treffe vorliegend nicht zu (Urk. 2). Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, es sei im Verlauf der Behandlung eine deutliche Besserung der Störung eingetreten und sie könne insbesondere die Regelschule besuchen. Mit einer zeitlich begrenzten Therapie sei das psychische Leiden zu überwinden. So würden Dr. B.___ und lic. phil. C.___ eine einjährige Weiterführung der Therapie als sinnvoll erachten, damit der bisherige Erfolg stabilisiert und eine Regression - bedingt durch die momentan erschwerte Situation - verhindert werden könne (Urk. 1).

3.

3.1 Dr. B.___ und lic. phil. C.___ führten in ihrem Bericht vom 19. April 2003 aus, dass die gut zwölfjährige A.___ mit einer schweren Ich-Entwicklungsstörung in ihre Praxis beziehungsweise seit fünf Jahren in die ambulante Psychotherapie komme. Die Symptome hätten sich im Verlauf der Behandlung deutlich zurückgebildet. Die Versicherte könne bis anhin die Schule in der Regelklasse besuchen. Eine neuerliche grosse Belastung stelle die familiäre Situation dar. Nach der Trennung ihrer Eltern sei ihr Vater schwer an einem psychotischen Leiden erkrankt, sei in Gegenwart der Kinder gewalttätig gegen die Mutter gewesen und habe mehrmals versucht, sich das Leben zu nehmen. Seit drei Monaten sei er verschollen, und die Polizei nehme an, dass ihm der Suizid gelungen sei. Die kognitiven Fähigkeiten der Versicherten hätten nur mit grosser Mühe aufrecht erhalten werden können. Die schulischen Leistungen hätten sich deutlich verschlechtert, obwohl sie die fünfte Klasse repetiert habe. Die neuen Traumatisierungen brächten die Gefahr, zu dekompensieren und auf frühere desorganisierte und strukturlose Zustände zurückgeworfen zu werden, was unbedingt zu verhindert sei (Urk. 3/2).

Dr. B.___ und lic. phil. C.___ bestätigten am 21. Juni 2003 zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass die Psychotherapie von Anfang an nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die schulische und berufliche Eingliederung gerichtet gewesen sei. A.___s Störung oder Defekt sei mit Hilfe der Therapie erfolgreich therapiert worden und werde dies noch immer. Die Prognose sei gut. Allerdings scheine es verfrüht, zum Zeitpunkt der aufflammenden Pubertät und des bevorstehenden Wechsels von der Mittel- in die Oberstufe von der Behandlung abrupt abzusehen. Die Psychotherapie sei noch um mindestens ein Jahr zu verlängern, damit sie zu einem stabilen Erfolg führen könne (Urk. 3/7 = Urk. 7/21).

3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht führte vor kurzem aus, dass bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon dann ausser Betracht falle, wenn es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung gehe (Entscheid vom 6. Mai 2003 in Sachen M., I 16/03, Erw. 6 und vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03, Erw. 3.2). Somit kann der Auffassung der Verwaltung, die medizinische Massnahme sei alleine deshalb nicht zu verlängern, weil sie bereits fünf Jahre daure und es sich somit um eine Dauerbehandlung handle, nicht gefolgt werden. Zu prüfen gilt, ob eine gute Prognose betreffend die Weiterführung der Psychotherapie gegeben ist und ob die beantragte medizinische Massnahme zeitlich unbegrenzt erforderlich ist oder nicht.

3.3 Gemäss Arztbericht konnte mit Hilfe der in den letzten fünf Jahren vorgenommenen ambulanten Therapie die Störung stabilisiert werden. Die begonnene Therapie diente somit der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes. Da mit Hilfe der Therapie der Besuch der Regelklasse bewirkt werden konnte, handelte es sich - entgegen der Auffassung des ärztlichen Dienstes der Verwaltung (Urk. 7/1) - nicht um eine Behandlung des Leidens an sich, sondern um die Verhinderung einer negativen Auswirkung auf die Berufsausbildung und die künftige Erwerbsfähigkeit. Nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis sind die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Lebensjahr unter anderem bei schweren erworbenen psychischen Leiden erfüllt, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Kreisschreiben über die medizinischen Massnahmen [KSME], gültig ab dem 1. November 2000, Rz 645-647/845-847.5).

3.4 Die beantragte Verlängerung wird in den medizinischen Berichten damit begründet, dass der Versicherten einerseits der Wechsel in die Oberstufe sowie die Persönlichkeitsveränderung in der Pubertät bevorstehe, andererseits die familiäre Situation die Gefahr in sich berge, dass der bisher erzielte Erfolg einen Rückschlag erleide.

Nicht zu überzeugen vermögen die Argumente, die Behandlung sei wegen dem Wechsel in die Oberstufe und wegen der Persönlichkeitsveränderung in der Pubertät weiterzuführen. Diese Phasen in der Entwicklung der Versicherten waren seit längerer Zeit voraussehbar und konnten bereits in den letzten fünf Jahren behandelt werden. Zudem werden dem Eintritt in die Oberstufe und dem Beginn der Pubertät weitere Lebensabschnitte folgen, die die Persönlichkeit wiederum entscheidend zu beeinflussen vermögen. Die Veränderung der familiären Situation stellt demgegenüber den bis anhin erzielten Erfolg wie den Besuch der Regelklasse in Frage. So konnten gemäss Arztbericht die kognitiven Fähigkeiten der Versicherten nur mit grosser Mühe aufrecht erhalten werden, die schulischen Leistungen haben sich deutlich verschlechtert und die neuen Traumatisierungen bringen die Gefahr, zu dekompensieren und auf frühere desorganisierte und strukturlose Zustände zurückgeworfen zu werden. Die medizinischen Berichte belegen, dass die Trennung ihrer Eltern, die Erkrankung des Vater und die Ungewissheit über dessen Verbleiben den bis anhin erzielten Erfolg erheblich in Frage gestellt haben und eine erneute Therapie notwendig machen. Dr. B.___ und lic. phil C.___ äusserten sich zudem explizit zur Prognose der Weiterführung der Therapie und schätzen diese als gut ein. Sie erachteten eine Verlängerung der ambulanten Psychotherapie um [mindestes] ein Jahr als sinnvoll, was angesichts der geschilderten neuen Verhältnisse als nachvollziehbar und angemessen erscheint. Eine zeitlich unbegrenzte Behandlung, die im Sinne einer Dauerbehandlung nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, ist vorliegend aufgrund der Fachberichte auszuschliessen, weshalb die Voraussetzungen für die Fortführung der begonnenen ambulanten Psychotherapie um [mindestens] ein Jahr erfüllt sind, was zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 16. September 2003 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die A.___ weiterhin Anspruch auf Kostengutsprache für die ambulante Psychotherapie hat.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Klug Krankenversicherung
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).