IV.2003.00280
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Steck
Urteil vom 24. März 2004
in Sachen
H.___, geb. 1990
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 H.___, geboren 1990, leidet seit seiner Geburt an einer endogenen, fokalen Epilepsie des Kindesalters mit massiven Lern-, Teilleistungs- beziehungsweise Verhaltensstörungen (Urk. 7/18 S. 1 lit. A = Urk. 7/19 S. 1 lit. A, Urk. 7/20 S. 1 lit. A, Urk. 7/21/1 S. 2 Ziff. 3, vgl. auch Urk. 7/15/1 S. 1 lit. A und Urk. 7/15/2 S. 1) und an einem schweren Sprachgebrechen (Urk. 7/16/1 S. 2 Ziff. 3 = Urk. 7/17/1 S. 2 Ziff. 3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versicherten verschiedene Eingliederungsmassnahmen zu: Einerseits die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; angeborene Epilepsie) notwendigen medizinischen Massnahmen, andererseits psychotherapeutische Massnahmen sowie Sonderschulung (Urk. 7/3, Urk. 7/7-8, Urk. 7/9 = Urk. 7/10, Urk. 7/12-14).
1.2 Mit Schreiben vom 5. März 2003 beantragten Dr. med. R. A. B.___, Leitende Ärztin, und Dr. med. C.___, Facharzt Neurologie/Psychiatrie, Schweizerisches Epilepsie-Zentrum, die Übernahme der Kosten für die neuropsychologische Testung (Urk. 7/30/2). Mit Verfügung vom 20. März 2003 wies die IV-Stelle das Gesuch um Kostenübernahme für die neuropsychologische Abklärung ab (Urk. 7/5).
Die Mutter des Versicherten erhob am 27. März 2003 (Urk. 7/29 = Urk. 3) und daraufhin erhoben auch die Ärzte des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums (vgl. Urk. 7/28) Einsprache gegen die Verfügung vom 20. März 2003 (Urk. 7/5).
Mit Einspracheentscheid vom 27. August 2003 (Urk. 7/1 = Urk. 2) wies die IV-Stelle die Einsprachen ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. August 2003 (Urk. 2) erhob die Mutter des Versicherten mit Eingabe vom 1. September 2003 Beschwerde und beantragte sinngemäss, es seien der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Kosten für die neuropsychologische Abklärung zu übernehmen (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 6. Oktober 2003 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), woraufhin der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 9. Oktober 2003 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Die neuropsychologische Untersuchung gehört nicht zu den Standardabklärungen bei Epilepsien. Sie ist von einem Neuropädiater oder Epileptologen anzuordnen und es muss eine klare Fragestellung vorliegen. Zwecks Festlegung der medikamentösen Therapie können in der Regel keine neuropsychologischen Abklärungen von der Invalidenversicherung übernommen werden. Gleiches gilt für medikamentöse Verlaufskontrollen. Bei generalisierten Epilepsien ist eine neuropsychologische Abklärung nicht indiziert (Rz 387.16 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung; KSME).
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für die neuropsychologische Abklärung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.
2.1 Dr. D.___, Leitender Arzt, und Dr. E.___, Assistenzarzt, Klinische Neurophysiologie / EEG, Kinderspital Zürich, stellten in ihrem zuhanden von Dr. med. F.___, Kinderärztin FMH, erstellten Bericht vom 8. Februar 1999 die Diagnosen der Lernschwierigkeiten und eines Status nach zwei epilepsieverdächtigen Episoden 1995. Es liege ein altersentsprechender Grundrhythmus mit im Schlaf eingestreuten multifokalen Epilepsiepotentialen, vorwiegend zentral links sowie parietal rechts, vor. Mit grosser Wahrscheinlichkeit gehöre diese Konstellation zum Formenkreis der benignen, fokalen Epilepsie (Rolando). Sollten die Lernschwierigkeiten ein erhebliches Ausmass annehmen, sollte allenfalls ein Therapieversuch mit Sultiam (Ospolot) diskutiert werden (Urk. 7/21/2).
2.2 Zuhanden der Beschwerdegegnerin stellte Dr. F.___ in ihrem Bericht vom 19. Mai 1999 die Diagnose einer endogenen, fokalen Epilepsie des Kindesalters mit massiven Lern- und Teilleistungsstörungen. Es liege ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 387 des Anhangs zur GgV vor (Urk. 7/21/1 S. 2 Ziff. 3). Der Gesundheitszustand sei verbesserungsfähig und wirke sich in dem Sinne auf den Schulbesuch aus, dass Lernschwierigkeiten und Konzentrationsschwächen bestünden, weshalb eventuell eine Repetition oder die Versetzung in eine Kleinklasse nötig sei (Urk. 7/21/1 S. 1 Ziff. 1.4, Ziff. 1.7 und Ziff. 2).
2.3 Gut zwei Jahre später stellte Dr. F.___ in ihrem Bericht vom 9. Juli 2001 die im Wesentlichen mit derjenigen im Bericht vom 19. Mai 1999 übereinstimmende Diagnose einer endogenen fokalen Epilepsie des Kindesalters mit massiven Lern- und Verhaltensstörungen (Urk. 7/20 S. 1 lit. A). Ihre im vorgenannten Bericht gemachten Ausführungen ergänzte sie dahingehend, dass der Versicherte mit Hilfe der Förderstunden und der psychologischen Unterstützung durch G.___, Supervisor BSO, Psychologe IAP, Psychotherapeut SPV/ASP für Kinder, im August 2000 in die normale vierte Klasse habe eintreten können. Mit weiteren Förderstunden und weiterhin unterstützender Psychotherapie zur Besserung der Konzentration, des Selbstwertgefühls und der Verhaltensstörungen sei davon auszugehen, dass der Versicherte auch den Eintritt in die fünfte Klasse machen könne. Die Epilepsieform des Versicherten könne medikamentös nicht optimal behandelt werden, sodass voraussichtlich noch für ein weiteres Jahr Psychotherapie angezeigt sei (Urk. 7/20 S. 2 lit. D).
2.4 Im Jahr darauf stellte Dr. F.___ in ihrem Bericht vom 10. Mai 2002 dieselbe Diagnose wie im Bericht vom 9. Juli 2001 (Urk. 7/19 S. 1 lit. A, vgl. vorstehend Erw. 2.3). Sie führte aus, der Versicherte benötige weiterhin Psychotherapie. Die Symptome seien unverändert; er leide weiterhin an Konzentrationsmangel, Verhaltensstörungen, schlechtem Selbstwertgefühl und an einer latent depressiven Stimmungslage. Trotz des Stützunterrichts und der Psychotherapie müsse er im August 2002 in eine sechste Kleinklasse umgeteilt werden. Die medikamentöse Behandlung sei ungenügend gewesen, weshalb die Weiterführung der Psychotherapie dringend nötig sei. Ohne diese Therapie sei auch die Schulung in der Kleinklasse gefährdet; diesfalls käme dann nur noch eine Spezialschule in Frage (Urk. 7/19 S. 2 lit. D).
2.5 Der Psychologe, G.___, hielt am 9. April 2002 zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, dass im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 387 des Anhangs zur GgV weiterhin grosse Konzentrations- und Wahrnehmungsstörungen, welche zu Schulschwierigkeiten führten, bestünden. Die Schulschwierigkeiten wiederum würden sich auf das Verhalten und das Selbstwertgefühl des Versicherten auswirken, was zu einer latent vorhandenen Depressivität führe. Zur Unterstützung der schulischen Entwicklung sei die Weiterführung der Psychotherapie um mindestens ein Jahr indiziert (Urk. 7/35).
2.6 Die Logopädin I.___, Logopädische IV-Abklärungsstelle, die den Versicherten am 13. Juni 2002 untersucht hatte, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 8. Juli 2002 ein schweres Sprachgebrechen im Sinne von Randziffer 22 oder 23 des Kreisschreibens (Urk. 7/16/1 S. 2 Ziff. 3). Die durchgeführten logopädischen Untersuchungen hätten ergeben, dass der Versicherte eine Dysphasie mit den Symptomen eines eingeschränkten Sprachverständnisses für komplexere Informationen, eine leicht eingeschränkte Wortfindung sowie eine eingeschränkte Formulierungsfähigkeit aufweise. Zudem lägen eine schwere Dyslexie und Dysorthografie vor (Urk. 7/16/1 S. 1 Ziff. 2). Es sei eine zweijährige, rückwirkend ab 1. Juli 2002, durchzuführende Logopädietherapie angezeigt (Urk. 7/16/1 S. 2 Ziff. 4).
2.7 Zuhanden der Logopädin I.___ hielt Dr. med. J.___, Facharzt FMH Ohren-, Nasen-, Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, in seinem Bericht vom 20. Juni 2002 fest, dass der Versicherte logopädisch abgeklärt werde. Im Bereich der oberen Luftwege und der Sprechorgane liege ein normaler Befund vor. Auch das Gehör sei normal und symmetrisch (Urk. 7/16/2 = Urk. 7/17/2).
2.8 Am 6. Dezember 2002 hielt Dr. phil. K.___, Schulpsychologe, Kinder- und Jugendpsychologe FSP, zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, dass der Versicherte seit der Unterstufe vom Schulpsychologischen Dienst ___ betreut werde. Bereits im Jahre 1999 und im Jahre 2002 hätten Abklärungen stattgefunden. Der Versicherte leide unter schweren Lernstörungen im Sinne einer schweren Legasthenie. Diese sei auch von der Abklärungsstelle für Sprachgebrechen festgestellt worden. Die intellektuellen Leistungen lägen im Durchschnittsbereich. Die enormen Sprachschwierigkeiten müssten im Hinblick auf eine Berufslehre dringend verbessert werden, da die Leistungen des Versicherten in diesem Bereich einem Unterstufenkind entsprächen. Er benötige in der Oberstufe eine Sonderschulung für normalbegabte Kinder. Er sei an der Kleingruppenschule M.A.C. und OS ___ angemeldet (Urk. 7/33).
2.9 Zuhanden von Dr. F.___ stellten die Ärzte des Schweizerischen Epilepsie-Zentrum in ihrem Bericht vom 16. April 2003 folgende Diagnosen (Urk. 7/15/2 S. 1):
"- Gutartige Epilepsie mit zentro-temporalen sharp waves (atypische Rolando-Epilepsie; ICD-10 G40.3)
Cerebrale Teilleistungsstörungen (ICD-10 F81.3)."
Die Langzeit-EEG-Untersuchung habe für eine Rolando-Epilepsie etwas untypische Graphoelemente gezeigt. Insgesamt gesehen sei aber die Diagnose einer benignen Epilepsie zu stellen. Die Insomnie während der Ableitung sei am ehesten situationsbedingt, da der Versicherte nach Aussagen der Mutter zu Hause einen guten Schlaf habe. Aufgrund des aktuellen Befundes bestünde keine Indikation einer medikamentösen antikonvulsiven Behandlung. Weiterhin hielten sie eine neuropsychologische Testung für sinnvoll (Urk. 7/15/2 S. 2).
2.10 Am 18. Juli 2003, stellte Dr. F.___ in ihrem Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin dieselbe Diagnose wie die Ärzte des Schweizerischen Epilepsiezentrums in ihrem Bericht vom 16. April 2003 (Urk. 7/15/1 S. 1 lit. A). Bezüglich der Psychotherapie hielt sie fest, dass weiterhin eine psychotherapeutische Therapie mit Elternberatung zur Unterstützung der schulischen und persönlichen Entwicklung des Versicherten bis Sommer 2004 notwendig sei. Ab August 2003 werde der Versicherte wegen der schweren Lernstörung die Sonderschulung der Oberstufenschule ___ in ___ (vgl. Urk. 7/31) besuchen (Urk. 7/15/1 S. 2 Ziff. 8).
3.
3.1 Die Würdigung der Aktenlage ergibt, dass sich die oben erwähnten Fachpersonen dahingehend einig sind, dass beim Versicherten eine endogene, fokale Epilepsie des Kindesalters mit massiven Lern-, Teilleistungs- beziehungsweise Verhaltensstörungen, mithin ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 387 des Anhangs zur GgV (vgl. vorstehend Erw. 2.1-5 und Erw. 2.9-10), und ein schweres Sprachgebrechen (vgl. vorstehend Erw. 2.6 und Erw. 2.8) vorliegen.
3.2 Der Anspruch auf eine neuropsychologische Abklärung zur Beurteilung der weiteren Förderungsmassnahmen des Versicherten ist indessen zu verneinen.
Dies, da einerseits aufgrund der Abklärung durch den Schulpsychologen Dr. K.___ sowie der psychotherapeutischen Behandlung durch G.___ davon auszugehen ist, dass der Versicherte bezüglich seiner Förderungsmöglichkeiten genügend abgeklärt wurde. Andererseits mangelt es an den Voraussetzungen des Anspruchs auf eine neuropsychologische Untersuchung gemäss Rz 387.16 KSME.
Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 6. Dezember 2002 fest, der Versicherte leide unter schweren Lernstörungen im Sinne einer schweren Legasthenie. Diese sei auch von der Abklärungsstelle für Sprachgebrechen festgestellt worden. Die intellektuellen Leistungen lägen im Durchschnittsbereich. Die enormen Sprachschwierigkeiten müssten im Hinblick auf die Berufslehre dringend verbessert werden, da die Leistungen des Versicherten in diesem Bereich einem Unterstufenkind entsprächen. Er benötige in der Oberstufe eine Sonderschulung für normalbegabte Kinder, weshalb er an der Kleingruppenschule M.A.C und OS ___ angemeldet sei (vgl. vorstehend Erw. 2.8). Der Psychologe G.___ hielt in seinem Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychotherapie fest, dass im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 des Anhangs zur GgV weiterhin grosse Konzentrations- und Wahrnehmungsstörungen bestünden, welche zu Schulschwierigkeiten führten. Diese Schulschwierigkeiten wiederum wirkten sich auf das Verhalten und das Selbstwertgefühl des Versicherten aus, was zu einer latent vorhandenen Depressivität führte. Daher sei die Weiterführung der Psychotherapie um mindestens ein Jahr zur Unterstützung der schulischen Entwicklung indiziert (vgl. vorstehend Erw. 2.5).
Gemäss Rz 387.16 KSME (vgl. vorstehend Erw. 1.2) gehört die neuropsychologische Untersuchung nicht zu den Standardabklärungen bei Epilepsien. Zwar handelt es sich bei Dr. B.___ und Dr. C.___ um Fachärzte für Epilepsie beziehungsweise Neurologie, indessen mangelt es vorliegend an einer hierfür notwendigen klaren Fragestellung. Die Ärzte des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums hielten vielmehr in ihrem Gesuch um Kostenübernahme für die Abklärung fest, dass diese Untersuchung der Beurteilung der weiteren Förderungsmöglichkeiten diene (Urk. 7/30/2). Eine klare Frage, was es zu beurteilen gelte, stellten sie indessen nicht. In ihrem Bericht vom 16. April 2003 führten sie sodann aus, dass sie diese Testung weiterhin für sinnvoll erachteten (vgl. vorstehend Erw. 2.9), weshalb zudem davon auszugehen ist, dass sie diese Untersuchung zwar für sinnvoll, aber wohl nicht mehr für notwendig hielten.
Nach Gesagtem erweist sich die Abweisung des Gesuchs um Kostenübernahme einer neuropsychologischen Abklärung durch die Beschwerdegegnerin als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
A.\_\_\_
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).