Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2003.00243
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Annaheim als Einzelrichterin
Gerichtssekretärin Bachmann
Urteil vom 24. Februar 2004
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1949, ist Einsatzleiter in der Verkehrsleitzentrale der Y.___. Da sein Hörvermögen seit längerer Zeit beeinträchtigt ist, wurde er im Jahre 1999 erstmals mit Hörgeräten versorgt. Nachdem die bisherigen Geräte den veränderten Anforderungen nicht mehr zu genügen vermochten, liess X.___ am 30. November 2001 durch die Z.___ AG um vorzeitige Neuversorgung ersuchen (Urk. 7/19).
Nach durchgeführten Abklärungen erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle) dem Versicherten mit Verfügung vom 3. Juni 2003 eine Kostengutsprache für die Abgabe zweier Hörgeräte HdO's Oticon gemäss Indikationsstufe 3 und die dazu gehörenden Ohrpassstücke im Gesamtbetrag von Fr. 5'224.00 (Urk. 7/2). Eine gegen diese Verfügung gerichtete Einsprache vom 10. Juni 2003, mit welcher der Versicherte die Übernahme der tatsächlichen Kosten in Höhe von Fr. 7'184.65 (Urk. 7/11) beantragt hatte, wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 8. Juli 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).
2. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom 7. August 2003 Beschwerde und beantragte die Übernahme der gesamten Kosten der bezogenen Hörgeräte (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 15. September 2003 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nach Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels, im Rahmen dessen die IV-Stelle auf Duplik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. Dezember 2003 geschlossen (Urk. 14).
Auf die Vorbringen der Parteien ist, soweit für den Entscheid wesentlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat jeder Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte gegenüber der Invalidenversicherung Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Zu diesen Massnahmen gehören laut Art. 8 Abs. 3 lit. d in Verbindung mit Art. 21 Abs. 1 IVG im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste die Hilfsmittel, deren ein Versicherter für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Die Hilfsmittel werden zu Eigentum oder leihweise in einfacher und zweckmässiger Ausführung abgegeben. Durch eine andere Ausführung verursachte Kosten hat der Versicherte selbst zu tragen (Art. 21 Abs. 3 IVG).
Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne von Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) mit anhangsweise aufgeführter Hilfsmittelliste erlassen hat. Laut Art. 2 Abs. 4 HVI besteht nur Anspruch auf ein Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung. Durch eine andere Ausführung bedingte Kosten hat der Versicherte selbst zu tragen. Gemäss Ziff. 5.07 HVI Anhang steht den Versicherten der Anspruch auf Abgabe von Hörgeräten bei Schwerhörigkeit zu, sofern das Hörvermögen durch ein solches Gerät namhaft verbessert wird und sie sich wesentlich besser mit der Umwelt verständigen können.
2.2 Nach Art. 27 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (Abs. 1). In den Verträgen können paritätische Kommissionen zur Schlichtung und Schiedsgerichte zur Entscheidung von Anständen zwischen den Vertragsschliessenden vorgesehen werden (Abs. 2). Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die Höchstbeträge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Eingliederungsmassnahmen vergütet werden (Abs. 3).
Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG hat der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das BSV delegiert. Auch ist das BSV auf Grund der Subdelegation in Art. 2 Abs. 4 HVI ermächtigt, beim Fehlen von vertraglichen Tarifen angemessene Höchstbeiträge im Sinne von Art. 27 IVG festzulegen.
2.3 Das BSV hat die Abgabe von Hörgeräten gemäss den eben aufgeführten Bestimmungen zunächst in der Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (WHMI), gültig ab 1. Januar 1993, konkretisiert. In den RZ 5.07.1 ff. WHMI wurden die Art der abzugebenden Geräte, insbesondere die Voraussetzungen einer binauralen Versorgung (Rz 5.07.3), die Voraussetzungen für die Abgabe einer Fernbedienung und das Abgabeverfahren mit erster und zweiter Expertise (Rz 5.07.11 ff.) umschrieben. Rz 5.07.8 hielt überdies fest, dass Hörgeräte, deren Anschaffungskosten die Kostenlimiten überstiegen, nur dann zu Lasten der Invalidenversicherung abgegeben würden, wenn keine preisgünstigeren Geräte den Anforderungen zu genügen vermöchten, wobei sich die Schlussexpertise (Rz 5.07.20) darüber auszusprechen habe. Im Anhang 1 wurde allgemein für alle Hilfsmittel ausgeführt, es sei denkbar, dass die Anschaffung von Hilfsmitteln verlangt werde, deren Preis die festgesetzten Limiten überschreite. Die Kostenübernahme könne in solchen Fällen geprüft werden, wenn nachgewiesen sei, dass die Preisüberschreitung durch die Garantie einer überdurchschnittlichen Lebensdauer und durch tadellose Service-Leistungen wettgemacht werde. Anhang 1.1 der WHMI enthielt schliesslich Kostenlimiten und Tarifpositionen bei den verschiedenen Dienstleistungen und Arten von Hörgeräten.
Am 31. Juli 1995 schloss das BSV einen Tarifvertrag zur Abgabe von Hörgeräten mit den verschiedenen Akustikervereinigungen ab, der per 1. September 1995 in Kraft trat. Im März 1997 wurde dieser Vertrag wieder gekündigt. Auf den 1. April 1999 trat der neue, nunmehr geltende Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe in Kraft.
2.4 Der geltende, auf den 1. April 1999 in Kraft getretene neue Hörgeräte-Tarif ist ein Tarifvertrag, welcher nicht mehr mit Branchenvertretern, sondern zwischen der IV/AHV, vertreten durch das BSV, einerseits und dem jeweiligen auf der Lieferantenliste (= Anhang 7 zum Tarifvertrag für Hörgeräte) figurierenden Akustik-Geschäft anderseits abgeschlossen wird. Er regelt Geltungsbereich und Zulassung, die Pflichten der Vertragspartner, Art und Umfang der Leistungen, die Leistungserbringung, Rechnungsstellung und Rückerstattung, Höhe der Vergütung der Leistungen, Datenschutz, Qualitätssicherung, Massnahmen bei Nichterfüllung vertraglicher Abmachungen sowie In-Kraft-Treten, Vertragsanpassungen und Kündigung.
Neu beruht die Tarifgestaltung auf dem Indikationenmodell. Wesentlich ist Art. 4 des Vertrages, wonach Art und Umfang der Leistungen durch die medizinische Indikation im Sinne des Anhanges 3 - und nicht mehr wie bisher nach einer technischen Indikation (vgl. Heiner Waehry, Der neue Hörgerätetarif, in: CHSS 1999, S. 92-94) - bestimmt werden (Art. 4.1 Tarifvertrag). Die Abgabe von Hörgeräten zu Lasten der IV/AHV muss medizinisch indiziert sein, von einem Expertenarzt/einer Expertenärztin verordnet (Expertise 1) und abschliessend von diesem/dieser überprüft werden (Schlussexpertise oder Expertise 2). Der Expertenarzt teilt aufgrund audiologischer und sozial-emotionaler Kriterien die versicherte Person in eine von drei möglichen Indikationsstufen ein. Die Indikationsstufe bestimmt Art und Umfang der Leistungen, welche die Invalidenversicherung zu erbringen hat. Wählt die versicherte Person ein teureres Gerät, als ihr gemäss der medizinischen Indikation zusteht, so hat sie die Übernahme der Mehrkosten im Voraus schriftlich zu bestätigen.
2.5 Mit der Neufassung der Wegleitung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung auf den 1. Februar 2000 ist der auf den 1. April 1999 in Kraft getretene Tarifvertrag mitsamt Anhängen und fachärztlichen Empfehlungen auf Weisungsstufe verankert worden (Rz 5.07.01 ff. KHMI, in der seit 1. Februar 2000 gültigen Fassung).
3.
3.1 Es steht ausser Frage, dass der Beschwerdeführer an erheblicher Schwerhörigkeit leidet und zufolge der hohen akustischen Anforderungen, die sein Arbeitsplatz an ihn stellt (Bedienung von Natel, Funktelefon, Telefon und Funk), Anspruch auf zwei Hörgeräte hat. Streitig ist hingegen, in welchem Umfang die Kosten der angeschafften Geräte von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
3.2 Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrem Einspracheentscheid die vollständige Kostenübernahme im Wesentlichen mit der Begründung ab, die im Tarifvertrag vorgesehenen Indikationsstufen limitierten den von der Versicherung zu bezahlenden Betrag. Höhere Beträge könnten aufgrund des verbindlichen Tarifvertrages nicht ausgerichtet werden. Der Beschwerdeführer sei im ohrenärztlichen Expertenbericht in die Indikationsstufe 3 eingeteilt worden. Bei der Anpassung seien zwei verschiedene Gerätemodelle dieser Indikationsstufe erprobt worden und eines einer zuzahlungspflichtigen Variante zum Vergleich. Um eine optimale Versorgung zu erreichen, sei schliesslich das teurere Modell gewählt worden. Der Beschwerdeführer sei über die entsprechenden Mehrkosten informiert worden und habe unterschriftlich bestätigt, dass er die Mehrkosten übernehme (Urk. 2 = Urk. 7/1).
Der Beschwerdeführer bringt demgegenüber im Wesentlichen vor, die teureren Geräte nicht aus persönlichen Gründen gewählt zu haben. Seine Arbeit in der Verkehrsleitzentrale der Y.___ erfordere ein sehr gutes Gehör; die angepassten Hörgeräte seien die einzigen, welche den hohen Anforderungen annähernd genügen würden (Urk. 1).
4.
4.1 Zur Frage, inwieweit der Tarifvertrag und insbesondere die darin festgelegten Höchstbeträge bei der Beurteilung eines einzelnen Leistungsanspruchs zu berücksichtigen sind, hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht in einem Grundsatzentscheid unlängst wie folgt geäussert (Urteil der I. Kammer des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen L. vom 9. Januar 2004, I 281/02):
"Entscheidender Gesichtspunkt für die Beantwortung dieser Frage bildet dabei, dass die Ausgestaltung des Tarifvertrages im Einklang mit den normativen Anspruchsvoraussetzungen der Hörgeräteversorgung steht, wie sie in Art. 21 Abs. 3 IVG, Art. 2 Abs. 4 HVI und Ziff. 5.07 HVI Anhang in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 IVG umschrieben sind.
In erster Linie geht es um den in Art. 21 Abs. 3 IVG verankerten und in Art. 2 Abs. 4 HVI wiederholten Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hilfsmittelversorgung. Von Bedeutung sind aber auch die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen der Geeignetheit, Erforderlichkeit und Eingliederungswirksamkeit gemäss Art. 8 IVG, denen die Hörgeräteversorgung unterliegt (vgl. BGE 129 V 67 Erw. 1.1.1). So hat eine versicherte Person nicht auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren Anspruch, sondern in der Regel nur auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, da das Gesetz die Eingliederung lediglich soweit sicherstellen will, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 110 Erw. 2a, 122 V 214 Erw. 2c, 121 V 260 Erw. 2c, je mit Hinweisen). Das heisst, die vereinbarten Tarifbestimmungen müssen so ausgestaltet sein, dass deren Anwendung bei Schwerhörigkeit eine Hörgeräteversorgung gewährleistet, die zwar nur, aber immerhin in einfacher und zweckmässiger Weise das mit der Hörgeräteabgabe angestrebte Eingliederungsziel, die adäquate Verständigung im beruflichen oder Tätigkeitsbereich, erreicht (vgl. SVR 2002 IV Nr. 13 S. 41). Insbesondere die Anwendung der Höchstbeträge im Rahmen des vertraglich vorgesehenen Indikationenmodells darf deshalb nicht dazu führen, dass der versicherten Person ein Hörgerät vorenthalten wird, das sich auf Grund ihres besonderen invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnisses als notwendig erweist. Massgebend bleibt stets der gesetzliche Anspruch auf Hörgeräteabgabe und damit das spezifische Eingliederungsbedürfnis der einzelnen versicherten Person, das mit der Hörgeräteversorgung befriedigt werden soll.
(...)
Sowohl das im Tarifvertrag vorgesehene Indikationsstufensystem selber als auch die Tarifierung der Indikationsstufen sind das Resultat einer jahrelangen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den audiologischen Fachexperten, den Hörgeräteherstellern und -verkäufern sowie dem BSV als Aufsichtsbehörde. Bei der Hörgeräteversorgung sind naturgemäss die Grenzen zwischen behinderungsbedingtem Eingliederungsbedarf und persönlichem Wunsch nach Hörkomfort fliessend. Entsprechend dem technologischen Wandel der Versorgungsmöglichkeiten können die tarifarischen Ansätze angepasst werden. Aus rechtlicher Sicht sind keine Gründe auszumachen, die gegen eine überzeugende Konkretisierung der normativen Leistungsvoraussetzungen der Hörgeräteversorgung durch das vom BSV erarbeitete Vertragswerk sprechen. Es besteht deshalb kein Anlass, aus grundsätzlichen Überlegungen in den Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien einzugreifen. Vielmehr ist, im Sinne einer Vermutung, davon auszugehen, dass in der Regel eine diesen tarifvertraglichen Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und in einfacher wie zweckmässiger Weise zum Eingliederungserfolg im Sinne einer adäquaten Verständigung führt.
Der Einwand, dass es sich ausnahmsweise gegenteilig verhält, dass also im Einzelfall aus besonderen invaliditätsbedingten Gründen eine die tarifvertraglichen Ansätze übersteigende Hörgeräteversorgung notwendig sei, bleibt indessen nach geltendem Recht zulässig. Denn auf Grund der dargelegten gesetzlichen Konzeption (...) ist letztlich stets das konkrete Eingliederungsbedürfnis der Versicherten massgebend. Deshalb bleibt die gerichtliche Prüfung, ob die tarifarisch vergüteten Höchstpreise dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis im konkreten Einzelfall Rechnung tragen, stets vorbehalten."
4.2 Ob im vorliegenden Fall der Beschwerdeführer aufgrund seiner Hörbehinderung und speziellen Arbeitssituation aus besonderen invaliditätsbedingten Gründen einer über die von der Verwaltung berücksichtigten Preislimite hinausgehenden Hörgeräteversorgung bedarf, ergibt sich aus den (medizinischen) Akten nicht mit der erforderlichen Deutlichkeit. Zwar bestätigte der Experte Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten in der Schlussexpertise, dass nach fast zweijähriger Anpassungszeit mit den Hörgeräten eine gute Versorgung beidseits erreicht werden konnte, welche eine 100%ige Arbeitsfähigkeit des Versicherten erlaube. Entsprechend bezeichnete Dr. A.___ die Schlussexpertise als bestanden (Urk. 7/4). Indessen wurde die Schlussexpertise lediglich mit den letztlich angeschafften, über der Preislimite liegenden Hörgeräten HdO's Oticon Adapto durchgeführt. Aus der Schlussexpertise geht insbesondere nicht hervor, ob auch die weiteren erprobten Hörgeräte, deren Kosten innerhalb der für die Indikationsstufe 3 geltenden Preislimite liegen, wenn auch nicht als bestmögliche, so doch als einfache und zweckmässige Versorgung betrachtet werden können. Diese Frage lässt sich im Übrigen auch aufgrund des Anpassberichts des Hörgeräteakustikers vom 8. April 2003 (vgl. Urk. 7/13) nicht schlüssig beantworten. Denn wenn darin ausgeführt wird, eine Versorgung mit Stufe 4 Geräten sei notwendig für eine "optimale Versorgung" geht auch daraus nicht hinreichend deutlich hervor, ob damit lediglich die (kostengünstigste) einfache und zweckmässige Versorgung im IV-rechtlichen Sinne gemeint ist oder ob unter der erreichten "optimalen" Versorgung eine (darüber hinaus gehende) bestmögliche Versorgung zu verstehen ist, auf die der Versicherte nicht Anspruch hätte.
4.3 Die Sache ist demnach zur Ergänzung der Schlussexpertise und anschliessend neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle vom 10. Juni 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen vornehme und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtssekretärin
AnnaheimBachmann